病例一轉(zhuǎn)移性直腸癌多學(xué)科綜合治療課件

1、病例討論轉(zhuǎn)移性直腸癌多學(xué)科綜合治療中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院The Sixth Affiliated Hospitalof Sun Yat-sen University病例介紹初診47歲，女性，PS 1分2012年8月因便血至我院就診，腸鏡示:距肛緣7cm見環(huán)腔全周腫物，活檢病理示：高分化腺癌，KRAS、BRAF野生型。無明顯腸梗阻癥狀，一般情況良好。既往史：體健，無肝炎等病史，無家族史。血常規(guī)、肝腎功能正常，肝炎全套陰性CEA 29ng/ml盆腔MR（2012年8月）:中上段直腸癌，累及腸壁約2/3周，最厚約1.5cm，腫塊下緣距肛緣約8cm，累及長(zhǎng)度約5cm，直腸系膜內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)， MR分

2、期：T3N2。胸腹盆CT（2012年8月）: S4段近膽囊窩處見一4.22.9cm稍低密度區(qū)，邊緣強(qiáng)化稍明顯，邊界尚清晰，考慮轉(zhuǎn)移瘤，余肝實(shí)質(zhì)密度未見異常。治療決策：診斷：直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（cT3N2M1a-IV期）治療方案：mFOLFOX6+ Bevacizumab 4程, mFOLFOX6 2程，共6程（2012-09至2012-12） (OXA 150mg, 5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg, Bev 300mg)2012-08 基線 基線（2012-06）6程新輔助化療后（ 2012-12 ） 基線（2012-06）新輔助化療后（ 2012-12 ）新輔助化療后

3、（ 2012-12 ）療效評(píng)價(jià)：中上段直腸癌腫塊較前明顯縮小，直腸系膜轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較前縮小、減少，MR再分期為T3N2，MRF（-）；肝S4段轉(zhuǎn)移瘤，較前縮小，大小約1.71.4cm。2012-12-11行“直腸癌+肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)”。術(shù)后病理示：直腸高分化腺癌，脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)束見癌浸潤(rùn)，療效評(píng)估3級(jí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/31），KRAS及BRAF野生型。免疫組化：MLH1（+），MSH2（+），CDX2（+），PMS2（+），MSH6（+）。術(shù)后病理分期：ypT3N1M1a-IVa期治療決策診斷：直腸癌肝轉(zhuǎn)移（ypT3N1M1a-IVa期）術(shù)后治療方案:mFOLFOX6 6程 （2013-01

4、至2013-04） (OXA 150mg，5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg) 毒性反應(yīng)：III度的周圍神經(jīng)毒性，II度中性粒細(xì)胞減少療效評(píng)價(jià)(2013-04)：胸腹盆CT及肝臟MR：直腸癌術(shù)后復(fù)查，術(shù)區(qū)未見明確腫瘤復(fù)發(fā)征象；肝S4包膜下異常密度影，考慮為轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后改變。治療決策：維持治療方案:卡培他濱5程（2013-05至2013-09） (Cape 1.5g bid，q3w) 毒性反應(yīng)：III度的周圍神經(jīng)毒性，II度手足綜合征2013-09復(fù)查胸腹盆CT及肝臟MR：肝臟大小、形態(tài)及各葉比例正常，肝S4見一類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)后未見明確強(qiáng)化，大小約0.9cm

5、1.3cm，邊界清晰；原病灶旁另一新發(fā)病灶，大小約1.6cm 1.2cm，LAVA增強(qiáng)后較明顯強(qiáng)化。療效評(píng)價(jià)PD。肝S4段出現(xiàn)一新發(fā)病灶，大小約1.6cm 1.2cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤。療效評(píng)價(jià)PD。 2013-09 2013-09 2013-09治療決策：2013-09-12 超聲引導(dǎo)下肝S4轉(zhuǎn)移瘤微波消融治療決策：消融后治療方案:FOLFIRI 8程 （2013-09至2014-01） (CPT-11 300mg, 5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg) 毒性反應(yīng)：III度的周圍神經(jīng)毒性，II度中性粒細(xì)胞減少，II度疲乏療效評(píng)價(jià)(2014-01)：胸腹盆CT及肝臟MR：肝臟大小

6、、形態(tài)及各葉比例正常，外緣光整，肝S4見兩個(gè)類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)后未見明確強(qiáng)化，邊界清晰，余肝實(shí)質(zhì)未見明確異常信號(hào)。治療決策第2次維持治療:卡培他濱5程（2014-01至2014-04） (Cape 1.5g bid，q3w) 毒性反應(yīng)：II度的周圍神經(jīng)毒性，II度手足綜合征療效評(píng)價(jià)(2014-04)：胸腹盆CT及肝臟MR：肝臟S7見一新發(fā)結(jié)節(jié)，大小約1.10.7cm，不均勻輕度強(qiáng)化，DWI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見邊緣強(qiáng)化。肝S4/5轉(zhuǎn)移瘤消融術(shù)后大部分壞死，近肝中靜脈處殘留結(jié)節(jié)考慮局部復(fù)發(fā)。療效評(píng)價(jià)PD。肝S7段新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，大小約1.10.7cm 。肝S4/5轉(zhuǎn)移瘤消融術(shù)后大部分壞死，

7、近肝中靜脈處殘留結(jié)節(jié)考慮局部復(fù)發(fā)。療效評(píng)價(jià)PD。 2014-04 2014-04 2014-04治療決策：治療方案:2014-05-15超聲引導(dǎo)下肝S4/5、S7段病灶共兩針消融。2014-05至2014-11 觀察隨訪胸腹盆CT(2014-11)：肝臟S4、7、8見多個(gè)新發(fā)結(jié)節(jié)，不均勻強(qiáng)化，最大直徑約2.5cm。肝S4、S7/8消融灶未見明確強(qiáng)化。左肺下葉結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤待排。療效評(píng)價(jià)PD。 2014-11 2014-11治療決策 加測(cè)NRAS為野生型，ctDNA RAS野生型治療方案:FOLFIRI+Cetuximab 6程 (2014-12至2015-04） (CPT-11 300mg, 5

8、-FU 500mg+4250mg, CF 600mg, Cet 800mg) 毒性反應(yīng)：II度的周圍神經(jīng)毒性，II度中性粒細(xì)胞減少，I度皮疹療效評(píng)價(jià)：胸腹盆CT(2015-04)：肝臟S1、4、7、8見多個(gè)結(jié)節(jié)，最大直徑約2.1cm，較前體積縮小。左肺下葉結(jié)節(jié)，大致同前。療效評(píng)價(jià)SD。療效評(píng)價(jià)(2015-04)：胸腹盆CT：肝臟S1、4、7、8見多個(gè)結(jié)節(jié)，最大直徑約2.1cm，較前體積縮小。左肺下葉結(jié)節(jié)，大致同前。療效評(píng)價(jià)SD。治療決策：治療方案:2015-05行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)2015-05至2015-07 觀察隨訪療效評(píng)價(jià) (2015-07) ：胸腹盆CT及肝臟MR：肝臟部分切除術(shù)后，原肝內(nèi)

9、多個(gè)結(jié)節(jié)均未見顯示，肝右葉呈術(shù)后改變，可見片狀異常信號(hào)影，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化；左側(cè)髂內(nèi)血管旁轉(zhuǎn)移；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，較前增多增大。療效評(píng)價(jià)PD。2015-07至2015-09 患者拒絕化療，自行服中藥治療療效評(píng)價(jià) (2015-09) ：胸腹盆CT：肝臟術(shù)后改變，肝S1、2、7、8新見多類圓形結(jié)節(jié)影，最大直徑約2.6cm；左側(cè)髂內(nèi)血管旁轉(zhuǎn)移較前增大；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，均較前增大，現(xiàn)最大大小約1.8cm1.7cm（原1.2cm1.2cm）療效評(píng)價(jià) (2015-09) ：胸腹盆CT：肝臟術(shù)后改變，肝S1、2、7、8新見多類圓形結(jié)節(jié)影，最大直徑約2.6cm；左側(cè)髂內(nèi)血管旁轉(zhuǎn)移較前增大；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，均較前增大，

10、現(xiàn)最大大小約1.8cm1.7cm（原1.2cm1.2cm）治療決策治療方案:5-FU/LV+ Bevacizumab 8程 (2015-09至2016-02） (5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg, Bev 300mg) 毒性反應(yīng)：I度中性粒細(xì)胞減少療效評(píng)價(jià)(2015-12-18)：左側(cè)髂內(nèi)血管旁轉(zhuǎn)移，較前縮??；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中一個(gè)縮小，其余大致同前；肝臟S4/8術(shù)后殘腔壞死，肝臟多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，大致同前，SD。療效評(píng)價(jià) (2016-02) ：胸腹盆CT：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移，較前稍增大；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前增大；肝門區(qū)、胰腺后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分較前略增大；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前增大。PD。 2015-09 2016-02療效評(píng)價(jià) (2016-02) ：胸腹盆CT：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移，較前稍增大；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前增大；肝門區(qū)、胰腺后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分較前略增大；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前增大。PD。 2015-09 2016-02治療小結(jié)：直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移 IV期FOLFOX+Be