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文檔簡介

1、急性左心衰教學查房12021/7/19 星期一病例匯報22021/7/19 星期一 李鳳蘭 女 83歲 1、冠心病 急性左心衰2、高血壓于2013-9-20 16:00 主因喘憋、呼吸困難12小時,加重1小時來診測體溫35 脈搏130 呼吸 26血壓162/103 血氧81% 入EICU 。患者意識模糊,雙側瞳孔正大等圓,對光反射存在,予臥位,無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸(模式CPAP,壓力支持8厘米水柱,氧流量8升/分)建立靜脈液路(雙)予速尿20毫克靜注 采血化驗32021/7/19 星期一16:10 予氣管插管術 有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,模式SIMV+PSV潮氣量450毫升,呼吸頻率15次/分 氧濃度

2、100% PEEP8厘米水柱 壓力支持9厘米水柱單硝酸異山梨酯 10滴/分 靜點速尿 20毫克 靜注 留置導尿16:30 脈搏104 呼吸15 血壓183/76 血氧100% 予硝普鈉 2毫升/小時持續(xù)泵入及泮托組液靜點 42021/7/19 星期一17:30 脈搏97 呼吸15 血壓145/63 神智轉清,煩躁予安定10毫克靜注。19:30 脈搏91 呼吸15 血壓139/63停硝普鈉及單硝酸異山梨酯,繼續(xù)予降壓,擴血管,利尿,護胃治療,夜間病情平穩(wěn)。2013-9-21 6:30 脈搏72 呼吸15 血壓134/50 血氧98% 血尿,尿常規(guī)異常 呼吸模式SIMV+PSV 潮氣量450毫升

3、52021/7/19 星期一24小時 (入) 1327毫升 (出) 1516毫升氧濃度45% 頻率15/分 壓力支持9厘米水柱 PEEP10厘米水柱 2013-9-21 日間,原有治療基礎上+抗炎治療 予 頭孢西汀2.0日二次靜點2013-9-219-22 患者病情平穩(wěn) 無特殊治療 9-22 6:30 脈搏84 呼吸15 血壓132/60 呼吸模式SIMV+PSV 潮氣量450毫升62021/7/19 星期一 呼吸頻率15次/分 氧濃度30% PEEP6厘米水柱 竇性心律。24小時 (入) 1150毫升 (出) 886毫升2013-9-2212-23 病情平穩(wěn) 期間出現(xiàn)入睡困難,予安定10毫克

4、 肌注。9-23 早晨6:30 脈搏102 呼吸10 血壓145/68 神清呼吸 輔助呼吸模式SIMV+PSV 潮氣量400毫升 頻率15次/分 72021/7/19 星期一氧濃度30% PEEP6厘米水柱 24小時 (入) 1157毫升 (出) 2267毫升于9-23 9:00 呼吸機模式調至PSV 壓力支持10厘米水柱 PEEP6厘米水柱 氧濃度30% 11:00 PEEP 調至0厘米水柱 于11:40 脈搏101 血壓130/70 血氧94%82021/7/19 星期一拔除氣管插管。于12:10 脈搏113 呼吸20 血壓163/82 護送心內科一病區(qū)住院治療。 92021/7/19 星

5、期一心衰的病理生理102021/7/19 星期一急性心力衰竭(心衰)臨床上以急性左心衰竭最為常見,急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加,引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。112021/7/19 星期一1. 急性心肌損傷和壞死急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心急壞死,使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴重心律失常等均可使心臟負荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動力學紊亂,還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感

6、神經(jīng)系統(tǒng),促進心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過程可因基礎病變重篤而不斷進展,或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。2. 血流動力學障礙:急性心衰主要的血流動力學紊亂有:(1)心排血量(CO)下降,血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足,導致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙,發(fā)生心原性休克。(2)左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高,可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。(3)右心室充盈壓升高,使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。122021/7/19 星期一3. 神經(jīng)內分泌激活:交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機體在急性心衰時的一種保護性代

7、償機制,當長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響,使多種內源性神經(jīng)內分泌 與細胞因子激活,加重心急損傷、心功能下降和血流動力學紊亂,這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮,形成惡性循環(huán)。4. 心腎綜合征:心衰和腎功能衰竭常并存,并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征5.慢性心衰的急性失代償:穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內急劇惡化,心功能失代償,表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、嚴重的影響血流動力學的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。132021/7/19 星期一 診斷和輔助檢查142021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查診斷 一般根據(jù)

8、病人的典型癥狀和體征即可作出診斷,如臨床表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰,強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等。 鑒別診斷本病需與支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征相鑒別。152021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查1支氣管哮喘 心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病、咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀,兩者處理原則有很大的區(qū)別。支氣管哮喘為氣道阻力反應性增高的可逆性阻塞性肺部疾病,患者常有長期反復哮喘史或過敏史。青年人多見。支氣管哮喘咳嗽常無痰或為黏稠白痰,合并感染時咳黃痰,常有肺氣腫體征,除非合并肺炎或肺不張,一般無濕性啰音,心臟檢查常正常。肺功能檢查有氣道阻力增大,血

9、嗜酸細胞增多。162021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查2 成人呼吸窘迫癥狀(ARDS) ARDS發(fā)病時有呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕性啰音、哮鳴音等易與急性左心衰混淆。ARDS 一般無肺病史,能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程均可引起該綜合征。常見的疾病為肺部外傷、溺水、休克、心肺體外循環(huán)、細菌 或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原發(fā)病基礎上發(fā)病,或損傷后2448h 發(fā)病,呼吸困難嚴重但較少迫使端坐呼吸,低氧血癥呈進行性加重,普通氧治療無效或效果差。雖有哮喘伴肺部濕啰音,心臟檢查無奔馬律及心臟擴大和心臟器質性雜音等。心源性哮喘治療措施常無明顯效果,呼氣末正壓通氣輔助治療有效。ARD

10、S 常合并多器官衰竭。172021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查1.心電圖: 能提供許多重要信息,包括心率、心臟節(jié)律、傳導,心肌缺血性改變、ST段抬高或ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度如各種房性或室性心律失常. 2.胸部X線檢查: 可顯示肺淤血的程度和肺水腫,如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門,甚至彌漫性肺內大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變,評估基礎的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。182021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查3.超聲心動圖: 可用以了解心臟的結

11、構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調;可測定左室射血分數(shù),監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性,應用方便,有助于快速診斷和評價急性心衰,還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化,對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。192021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查4.動脈血氣分析 急性左心衰竭常伴低氧血癥,肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應監(jiān)測動脈氧分壓、二氧化碳分壓和氧飽和度,以評價氧含量(氧合)和肺通氣功能。還應監(jiān)測酸堿平衡狀況,本癥患者常有酸中毒,與組織灌注不足、二氧化碳潴留有

12、關,且可能與預后相關,及時處理糾正很重要。202021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查5.常規(guī)實驗室檢查: 包括血常規(guī)和血生化檢查,如電解質(鈉、鉀、氯等)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。6.心衰標志物: B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。212021/7/19 星期一急性左心衰的診斷和輔助檢查 如BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L,心衰可能性很大,其陽性預測值為90%。目前,在國際上把心衰患者BNP的陽性閾值定為100 ng/L,NT-proBNP

13、的陽性閾值定為400 ng/L,當BNP或NT-proBNP測值在正常值以下時,可以認為能夠排除心衰。急診就醫(yī)的明顯氣急患者,如BNP/NT-proBNP水平正?;蚱?,幾乎可以除外急性心衰的可能性。222021/7/19 星期一急性左心衰的治療232021/7/19 星期一急性左心衰因某種原因在短時間內使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負荷明顯增加,導致心排血量急劇下降,肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。242021/7/19 星期一急癥處理急性心衰護理常規(guī)內科特技護理常規(guī)下重癥報告心電血壓血氧飽和度監(jiān)測留置尿管改善通氣:面罩吸氧、應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、氣管插管應用呼吸機輔助通氣2520

14、21/7/19 星期一藥物治療擴血管:單硝酸異山梨酯,通過擴張外周血管,增加靜脈血容量,減少回心血量,降低心臟前后負荷,從而減少心肌耗氧量降壓:硝普鈉利尿:呋塞米40毫克分兩次靜注護胃治療:生理鹽水100毫升,泮托拉唑40毫克,每12小時一次靜點抗凝:低分子肝素鈣5000單位,每12小時皮下注射262021/7/19 星期一預防感染:生理鹽水100毫升,頭孢西丁2.0,每12小時一次靜點活血化瘀:燈盞花素補充能量:轉化糖避免輸液過多、過快272021/7/19 星期一完善輔助檢查監(jiān)測心肌酶、血氣生化心電圖的變化心臟彩超282021/7/19 星期一 急性左心衰竭的護理措施292021/7/19

15、 星期一1、立即協(xié)助患者取端坐位,雙腿下垂,也可用止血帶四肢輪扎,減少回心血量而減少肺水腫。同時加床檔防止患者墜床。2、高流量吸氧,6-8L/min,并加入20%-30%的乙醇濕化,降低肺泡內泡沫表面張力,改善通氣功能。吸氧時間不宜過長,以免引起乙醇中毒。302021/7/19 星期一3、嚴密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征及患者意識變化,判斷呼吸困難程度,協(xié)助排痰,觀察咳嗽情況,痰的顏色和量,及患者的皮膚情況。4、迅速建立靜脈通路,備好強心、利尿、擴血管及中樞鎮(zhèn)靜劑,遵醫(yī)囑正確給藥,觀察藥物的不良反應,嚴格控制液體的輸入速度及輸入量。312021/7/19 星期一5心理護理:應加強床旁監(jiān)護,給與患

16、者精神安慰及心理支持,減輕焦慮,以增加安全感。322021/7/19 星期一健康教育及出院指導332021/7/19 星期一1.向病人及其家屬講解心衰的病因、誘因。指導家屬重視病人心理變化,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持病人情緒穩(wěn)定。焦慮可使心率增加,所以減輕病人精神負擔與限制體力活動同樣重要。要鼓勵病人說出內心的感受,指導病人進行自我心理調整。鼓勵家屬探視病人,幫助穩(wěn)定病人的情緒。342021/7/19 星期一2 指導病人自我護理的方法:避免感冒,積極治療呼吸道感染; 飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)飲食,少食多餐。限制鈉鹽,每日食鹽不超過5g。多食蔬菜、水果,可適量使用醋、胡椒、蔥姜等調味品以

17、改善食欲,勸其戒煙酒。352021/7/19 星期一3 幫助病人合理安排活動與休息,制定適當有利于提高心臟儲備力的活動,如平地散步、打太極拳、練氣功等,避免耗氧量大的運動如舉重、快跑等,即使心功能恢復,也應盡量從事輕工作,避免重體力勞動和過度疲勞;幫助病人尋求放松的生活方式,避免精神緊張、興奮,夜間須有足夠的睡眠時間,白天保證午睡。362021/7/19 星期一4 告知病人應嚴格遵醫(yī)囑服藥,不得隨意增減或撤換藥物,幫助病人熟悉所用藥物的名稱、劑量、用法、服藥時間、可能出現(xiàn)的不良反應及預防方式。教會病人自我用藥監(jiān)測,如服洋地黃藥物時要學會自測脈率,若脈率小于每分鐘60次,或有厭食、惡心、嘔吐,為洋地黃中毒,應暫時停服并就診;服用血管擴張劑者,改變體位時動作不宜過快,以防止發(fā)生直立性低血壓。372021/7/19 星期一5 指導病人加強病情監(jiān)測,定時測量體重,觀察氣

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