醫(yī)學(xué)專題急診科抗生素合理應(yīng)用(全)

1、急診科抗生素的合理應(yīng)用12021/7/19 星期一內(nèi)容感染的有關(guān)概念抗生素的分類時間依賴型抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)臨床常見抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果急診科抗生素的合理應(yīng)用22021/7/19 星期一合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素 嚴格掌握適應(yīng)癥 320

2、21/7/19 星期一Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染的概述按傳統(tǒng)習(xí)慣，全身性感染指“彌 散性感染”（disseminated infection)全身性感染是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(1992年)42021/7/19 星期一Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)的重要原因。 1982至1999年間，北京協(xié)和醫(yī)院ICU收治3760名危重病患者，其中MODS800余名，由嚴重感染誘發(fā)者占60%。52021/7/19 星期一Dep. of Emergency Medicine【粉乖

3、留爪】流行病學(xué)調(diào)查非心臟ICU患者的首要死亡原因年死亡率與心肌梗塞相同在美國人口的所有死因中居第11位每年約750,000例嚴重感染發(fā)病率：3/1000每年死亡者超過225,000例死亡率：約30常見的致死率高的臨床綜合征62021/7/19 星期一Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染-發(fā)展趨勢人口老齡化（不僅限于西方國家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細菌耐藥性與院內(nèi)感染增多72021/7/19 星期一全身性感染: 與其它主要疾病相比National Center for Health Stati

4、stics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000嚴重感染的發(fā)病率嚴重感染的死亡率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer82021/7/19 星期一Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】*Angus DC. Crit Care Med. 2001嚴重感染：臨床的重大

5、挑戰(zhàn)目前全美每年750,000例嚴重感染*將來200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年100,000200,000300,000400,000500,000600,000嚴重感染例數(shù)美國人口全身性感染例數(shù)人口數(shù)/1,00092021/7/19 星期一全身性感染的相關(guān)概念進展102021/7/19 星期一ACCP/SCCM 聯(lián)席會議定議感染對微生物的炎癥反應(yīng), 或微生物對正常無菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis

6、)感染加2 SIRS 診斷標(biāo)準嚴重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.112021/7/19 星期一全身性感染：一個復(fù)雜的疾病Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.122021/7/19 星期一SIRSSIRS: 2個以上下述條件體溫38C 或36CHR 90 呼吸20/minWBC 數(shù) 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒細胞B

7、one RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.132021/7/19 星期一全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng)全身性感染:確認或懷疑有感染2個或多個 SIRS 標(biāo)準Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.142021/7/19 星期一嚴重感染嚴重感染: 全身性感染伴有1個 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.152021/7/19 星期一Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】感染/創(chuàng)傷SIRS全身性感

8、染嚴重感染MODS感染引起的SIRS全身性感染的演變過程具有二項以上下列臨床表現(xiàn)：體溫 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸頻率20次/分白細胞計數(shù) 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒細胞10%162021/7/19 星期一器官功能不全的表現(xiàn)心動過速低血壓 CVP PAOP黃疸 肝酶 白蛋白 PT神志改變昏迷精神異常呼吸急促PaO2 70 mm HgSaO2 MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間222021/7/19 星期一抗菌藥物按殺

9、菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)232021/7/19 星期一時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學(xué)和 MIC.時間濃度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds.

10、Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.藥動學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄242021/7/19 星期一抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動物模型)TMIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值252021/7/19 星期一藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素TMIC：血藥濃度超過MIC的

11、維持時間TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即TMIC% =TMIC給藥間隔TMIC給藥間隔MIC90時間濃度262021/7/19 星期一-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保證有效細菌清除藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素272021/7/19 星期一1008060402000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的

12、細菌清除：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素： TMIC%50%282021/7/19 星期一1008060402000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Mortality after 4 days of therapy (%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素： TMIC%50%292021/7/19 星期一臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù)302021/7/19 星期一臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭

13、孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時TKnothe et al., 1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：610小時平均 8小時312021/7/19 星期一頭孢曲松PD/PK特點半衰期長(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度322021/7/19 星期一頭孢曲松半衰期最長的頭孢菌素頭孢曲松半衰期長的機理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達 60961 二、羅氏芬體內(nèi)不代謝 2、不通過腎小管主動分泌 31. Dudley, 1985; Kowalsky et al.,

14、 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984332021/7/19 星期一頭孢曲松1.0靜脈單次給藥頭孢曲松B頭孢噻肟BMIC90 TMIC90(h)MIC90 TMIC90(h)致病菌(mg/L)總游離(mg/L)總游離大腸桿菌0.0674.444.20.069.28.5肺炎克雷白氏菌0.12567.036.

15、80.1258.27.5奇異變形桿菌0.01687.857.50.0310.29.5金黃色葡萄球菌8C25.01024.23.5流感嗜血桿菌0.169.339.00.18.57.8肺炎鏈球菌0.169.339.00.46.55.870公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間(TMIC90)與MIC90AA: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么

16、大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0342021/7/19 星期一主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)352021/7/19 星期一目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀362021/7/19 星期一青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門

17、急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物方便，有效，經(jīng)濟372021/7/19 星期一不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害382021/7/19 星期一臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001392021/7/19 星期一402021/7/19 星期一從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐

18、藥菌的傳播抗生素的作用412021/7/19 星期一細菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式-足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%422021/7/19 星期一細菌學(xué)治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果Da

19、gan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%臨床顯效不等于細菌學(xué)治愈432021/7/19 星期一不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑442021/7/19 星期一急診科

20、抗生素的合理應(yīng)用452021/7/19 星期一我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）462021/7/19 星期一藥物分類藥物種次（）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79

21、(13.06)磺胺類甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院01年6月 27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次472021/7/19 星期一合理使用抗生素理論要求 合理：絕對適應(yīng)證；細菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程37天；預(yù)防用藥為術(shù)前2h，術(shù)后3天基本合理：相對適應(yīng)證；細菌對藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程210天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后7天。不合理：無適應(yīng)證；細菌對藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程10天；預(yù)防用藥為術(shù)前1天或術(shù)后8天。4

22、82021/7/19 星期一合理使用抗生素理論要求“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。492021/7/19 星期一急診抗生素治療特點往往需要先治療再診斷 （shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對懷疑腦膜炎患者

23、，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進行應(yīng)立即開始抗生素治療。 502021/7/19 星期一急診抗生素選用時應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟能力等）價格低, 毒性小良好大的藥代動力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案512021/7/19 星期一發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)522021/7/19 星期一抗生素濫用的現(xiàn)狀 各種藥店可以隨意購買抗生素

24、飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素532021/7/19 星期一臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況 預(yù)防用藥偏多 抗生素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點高 頻繁更換抗生素，不斷升級542021/7/19 星期一 細菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費用 破壞機體正常菌群 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果552021/7/19 星期一細菌耐藥-全球性難題19201960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌19601970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末今 G+ G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球

25、菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（G-）562021/7/19 星期一 臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 病人對細菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響 經(jīng)濟利益驅(qū)使濫用抗生素的原因572021/7/19 星期一腎功能損害時抗生素的選擇主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量

26、的2/31/2，1/21/5和1/51/10。582021/7/19 星期一肝功能障礙時抗生素的選擇某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。592021/7/19 星期一二、急診常用抗生素602021/7/19 星期一1. 氨基糖甙類殺菌

27、效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重需要機械通氣丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺612021/7/19 星期一2. 內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） 頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星622021/7/19 星期一3

28、.非典型內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥物TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差632021/7/19 星期一4. 克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用642021/7/19 星期一5. 甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性

29、用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌652021/7/19 星期一6. 喹諾酮類大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用662021/7/19 星期一7. 大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺

30、等672021/7/19 星期一8. 萬古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國產(chǎn)去甲萬古霉素效可，但純度低682021/7/19 星期一9. 抗真菌藥物二性霉素B抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準傳統(tǒng)用法：試驗性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（46h以上）現(xiàn)代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實沒有必要692021/7/19 星期一三、急診抗生素經(jīng)驗性應(yīng)用702021/7/19 星期一1. 潛

31、在威脅生命細菌感染 一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 可單獨應(yīng)用最常用廣譜抗生素：-內(nèi)酰胺酶類（、代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價格*（日耗費） 亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 頭孢曲松 (￥317187/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266145/3g) 優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）712021/7/19 星期一抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放

32、炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細胞因子（TNF-、IL-1）與抗炎癥細胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說 動物基因敲除實驗為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？722021/7/19 星期一2. 當(dāng)抗生素選擇無把握時第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般0.82.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次日價格*（耗費） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）732021/7/19 星期一3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微

33、生物）具有優(yōu)勢甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用742021/7/19 星期一4. G-菌敗血癥可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星 752021/7/19 星期一5. 假單孢菌感染抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的

34、抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。 762021/7/19 星期一6. 嚴重腸桿菌感染避免使用代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。代頭孢雖對這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物772021/7/19 星期一7. 耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應(yīng)一開始就予萬古霉素(

35、￥768272/2g)，直到細菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法782021/7/19 星期一8. 細菌性腦膜炎 應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應(yīng)用代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用23天關(guān)于激素問題目前尚有爭議792021/7/19 星期一尋找

36、嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成9. 中性粒細胞減少患者802021/7/19 星期一中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱大多學(xué)者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3或腋溫超過38持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。立即

37、采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數(shù)100者應(yīng)避免使用；血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素812021/7/19 星期一四、急診呼吸道感染822021/7/19 星期一1. 急性支氣管炎臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性對非慢性阻塞性肺?。–OPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細菌的危險性增加兩

38、倍如患者有嚴重原發(fā)病，不能承受輕微細菌感染的危險(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”832021/7/19 星期一2. COPD急性加重急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無發(fā)熱，X線檢查無肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益推薦藥物：（經(jīng)濟）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無費用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細菌學(xué)上無證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價值不大，臨床試驗也未證實 842021/7/19 星期一 3. CAP概

39、念 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 852021/7/19 星期一CAP流行病學(xué)：病死率總體：13門診治療：1%（ 美國：10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。872021/7/19 星

40、期一051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體*病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其它* Data from six studies Woodhead, MA (1998)CAP病原譜Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 882021/7/19 星期一社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人4050%病原體不明肺炎鏈球菌920，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體1337，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團菌0.713%住院但不入ICU肺炎鏈球菌2060流感嗜血桿菌

41、310%金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌892021/7/19 星期一CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變902021/7/19 星期一CAP治療（1）AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好盡

42、管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希望的藥物912021/7/19 星期一CAP治療（2）門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：/代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實軍團菌+利福平嚴重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類922021/7/19 星期一

43、4. HIV感染患者肺炎社區(qū)獲得性細菌性肺炎最常見其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其CD4減少者肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，20% HIV相關(guān)肺結(jié)核CXR檢查正常CD4 1年或病程不明者）：q3w；神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（400萬U IV q4h2w）982021/7/19 星期一5. 尿路感染（UTI）單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄單純病例，如未孕育齡婦女，TMP/SMX或喹諾酮類藥物治療3天糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過1周及65歲以上患者，可將療程延長到7天。孕婦：阿莫西林、代頭孢、呋南唑酮腎盂腎炎患者應(yīng)治療14天無癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長期發(fā)病率和死亡率992021/7/19 星期

44、一六、咬傷、外傷時抗生素預(yù)防性應(yīng)用 1002021/7/19 星期一1. 外傷后預(yù)防性應(yīng)用抗生素適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于6小時）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長度大于5cm及開放性骨折對槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素有適應(yīng)證時抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷3小時內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時間可縮短，但確切療程無章可循。建議如傷口無炎癥用藥3天，炎癥傷口清創(chuàng)后3天，如復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長1012021/7/19

45、星期一傷口感染治療表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛+膿液形成致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌拿破侖軍隊醫(yī)師 Zacharia JF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織； 美國內(nèi)戰(zhàn)期間開始蛆治療傷口感染； 一戰(zhàn)期間Johns Hopkins Baer WS醫(yī)師在法國戰(zhàn)場觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果現(xiàn)常用：代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污染傷口/代頭孢、BL/BLI，+/-克林霉素治療專性厭氧菌1022021/7/19 星期一2. 足部刺傷急診科常見的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭議，曾推薦用環(huán)丙沙星，但因昂貴且在患兒禁止使用，

46、而不宜推廣應(yīng)用可選用TMP/SMX，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性，也很便宜患者須隨訪并指導(dǎo)其進行傷口自我檢查1032021/7/19 星期一3. 破傷風(fēng)破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時傷口破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予主動及被動免疫；非破傷風(fēng)易患傷口僅給主動免疫青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h1014d，但其增強破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915 ，靜滴，q12h1014d1042021/7/19 星期一4. 狂犬病狂犬病高危動物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動物，應(yīng)治療所有被這些動物咬傷的患者寵物預(yù)

47、防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對寵物進行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預(yù)防治療包括主動及被動免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細胞疫苗（國內(nèi)田鼠腎細胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)日、第3, 7, 14, 28天三角肌內(nèi)各肌注1 ml1052021/7/19 星期一5. 貓咬傷少見但感染危險性高，大多數(shù)（80%） 是出血敗血性巴斯德菌引起推薦使用安滅菌375 mg tid (￥29/日)其他可選：青霉素V 500 mg tid，多西環(huán)素100 mg tid，復(fù)方新諾明