疼痛護理-供參考

1、癌痛管理教育手冊第一章 疼痛護理概述第一節(jié) 疼痛的概念什么是疼痛？1979年國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain, IASP）定義“疼痛（pain）為一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。疼痛包含兩重意思：痛覺和痛反應。痛覺是一種意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響；痛反應是指機體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化。2002年第十屆世界疼痛大會將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。二、什么是全方位疼痛？ 。 的發(fā)生。并不是孤立的承

2、擔痛苦、腰背痛放射治療有一定療效。放桑得斯(Cicely Saunders）在60年代早期第一次使用了“total pain”（全方位疼痛）的概念。它強調(diào)晚期癌癥患者疼痛是多方面因素的結(jié)果，包括：軀體的、心理的、社會的和精神的因素，是一種復雜性疼痛。此概念的提出有助醫(yī)護人員認識到：疼痛患者除了對鎮(zhèn)痛劑的需求以外，患者還需要人性化的關(guān)懷和社會的幫助。第二節(jié) 疼痛的分類與評估一、疼痛的分類（一）根據(jù)疼痛的病理生理學，疼痛分為哪幾類？從病理生理學角度疼痛可分為傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛兩大類。傷害性疼痛由軀體或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)受損繼而興奮傷害感受器而引發(fā)，神經(jīng)病理性疼痛是由于中樞或外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到損害，其特征性

3、表現(xiàn)為燒灼樣或刀割樣痛。傷害性疼痛又可分為軀體傷害性疼痛和內(nèi)臟傷害性疼痛。軀體傷害性疼痛常因外科手術(shù)操作或腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起，表現(xiàn)為銳痛、搏動性疼痛，其定位常較明確。內(nèi)臟傷害性疼痛常由腫瘤導致的周圍臟器的浸潤或空腔臟器的擴張引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。（二）根據(jù)疼痛的病程，疼痛分為哪幾類？疼痛根據(jù)其發(fā)生情況和延續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛（acute pain）：是指有一明確的開始時間，持續(xù)時間較短，常用的鎮(zhèn)痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛（chronic pain）：時間界限各專家說法不一，多認為無明顯組織損傷，持續(xù)3個月以上的疼痛。慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。爆發(fā)性疼痛(Breakt

4、hrough pain)：是癌痛患者經(jīng)常面臨的問題，是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時間短、不可預測、與原來的慢性疼痛無必然聯(lián)系。偶發(fā)性疼痛（Incident pain）：也稱為活動相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動相關(guān)，如進食、排泄、翻身、走路等。 （三）根據(jù)疼痛性質(zhì)，疼痛分為哪幾類？1鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。2銳痛：剌痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、鉆頂樣痛。3其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。（四）根據(jù)疼痛的部位，疼痛分為哪幾類？廣義講可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛三大類，其中按軀體解剖定位又

5、可分為：頭痛、頜面痛、頸項痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髖痛、下肢痛。二、疼痛評估的原則疼痛不像其他四項生命體征一樣，有客觀的評估依據(jù)，這要求醫(yī)務人員對從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集的全部臨床資料進行分析，對疼痛的來源、程度、性質(zhì)等要素做出一個綜合的判斷。疼痛評估的基本原則是：（一）、相信患者的主訴 疼痛是患者的主觀感受，因此對于意識清醒的患者而言，疼痛評估的金標準是患者的主訴。醫(yī)護人員應鼓勵患者充分表述疼痛的感受和疼痛相關(guān)的病史。而對于兒童和一些無法自我表達疼痛的患者，應該鼓勵家屬和照顧者及時匯報，通過患者的表情、行為表現(xiàn)來評估疼痛。（二）、全面評估疼痛 參與疼痛

6、治療的醫(yī)護人員還應注意綜合評估疼痛的情況，在詢問過程中可以按照PQRST的順序獲得相關(guān)信息。除此之外，還應詢問疼痛的病史，發(fā)作的原因，疼痛的伴隨癥狀、疼痛對日常生活的影響，患者的既往病史，以前疼痛的診斷、治療和效果等。另外還需要考慮患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會因素。P 促發(fā)和緩解因素（provoking or precipitating factors）Q 疼痛的性質(zhì)（quality of pain）R 疼痛的部位及范圍 （radiation of pain）S 疼痛的嚴重程度（severity of pain）T 疼痛的時間因素（timing），包括減輕或加重的時間，疼痛發(fā)作的時間，以及疼痛

7、持續(xù)的時間（三）、動態(tài)評估疼痛 在對患者進行初步疼痛評估以后，需要根據(jù)患者疼痛情況、治療計劃等實施動態(tài)常規(guī)的疼痛評估。評估的時機：（1）患者主訴出現(xiàn)新的疼痛；（2）進行新的操作時；（3）在疼痛治療措施達到峰值效果后；（4）對于一些長時間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進行評估。再評估的內(nèi)容：（1）現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；（2）過去24小時最嚴重的疼痛程度；（3）疼痛緩解的程度；（4）治療方案實施中存在的障礙；（5）疼痛對日常生活、睡眠和情緒的影響；（6）疼痛治療的不良反應。三、疼痛評估的方法（一）疼痛評估工具有哪些？1、0-10數(shù)字疼痛量表？010數(shù)字疼痛量表（Numeric

8、Rating Scale，NRS）：此方法從0-10共11個點，表示從無痛到最痛(見圖1-2)，由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此表便于醫(yī)務人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應用較為廣泛的量表。但此量表使用時個體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強的環(huán)境中應用，有時會出現(xiàn)困難。 圖1-2 010疼痛量表2、0-5描述性疼痛量表？0-5描述性疼痛量表（Verbal Rating Scale，VRS）：此量表對于每個疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精確度不夠，有時患者很難找出與自己的疼痛程度

9、相對應的評分。0級 無疼痛（No Pain）1級 輕度疼痛（Mild Pain）：可忍受，能正常生活睡眠2級 中度疼痛（Moderate pain）：輕微干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑3級 重度疼痛（Severe pain）：干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑4級 劇烈疼痛（Very Severe pain）：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級 無法忍受（Worst possible pain）：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位3、視覺模擬評分量表？視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）：在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛

10、”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度(見圖1-3)。從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量?？潭容^為抽象，較不適合于文化程度較低或認知損害者。無痛最劇烈的疼痛 圖1-3 視覺模擬評分量表4、長海痛尺？長海痛尺研制的背景：2002年作者在使用NRS時發(fā)現(xiàn)，患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應的分值，護士自身也時常遇到同樣的問題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評估在臨床上遇到障礙。對此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長海痛尺。經(jīng)過臨床上的大樣本應用，證實選用長海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標準；它保留了0-10和0

11、-5兩個常用痛尺的功能和優(yōu)點；解決了單用0-10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一突出問題；解決了單用0-5痛尺評估時的精度不夠的問題。目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認可，并在臨床上得到廣泛應用 (見圖1-4) 。圖1-4 長海痛尺5、Wong-Banker面部表情量表？該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的, 疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜(見圖1-5)。這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。圖1-5 不同程度疼痛的面部表

12、情四、如何進行疼痛評估的記錄？ 護士應對所有住院患者進行評估并記錄于入院評估單中。對于有疼痛的患者，護士應將疼痛評估和給予的相應措施記錄在護理記錄單或特護記錄單中。因疼痛已被正式定義為第五生命體征，所以近年來有專家將疼痛評估結(jié)果記錄于體溫單上，并將傳統(tǒng)的體溫單更名為生命體征記錄單，目前此研究在臨床得到了推廣應用。第三節(jié) 護士在疼痛管理中的作用近年來歐美國家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?；二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式(nurse-based, anaesthetist-supervised model)，護士在疼痛管理中的獨特的

13、關(guān)鍵作用正日益顯現(xiàn)出來。一、護士是疼痛狀態(tài)的評估者在治療和照護過程中，護士與患者接觸的時間最多，往往最先了解患者各種不適癥狀。目前，在一些發(fā)達國家的醫(yī)院內(nèi)，對患者鎮(zhèn)痛的評價首先依賴于護士的觀察評估和記錄。二、護士是鎮(zhèn)痛措施的落實者在臨床工作中，護士是鎮(zhèn)痛措施的實施者。護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛方法或者在自己的職權(quán)范圍內(nèi)運用一些非藥物的方法為患者鎮(zhèn)痛。三、護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護士對患者的疼痛評估記錄可為醫(yī)生診斷治療提供重要的參考材料。護士參與疼痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個體化。疼痛專業(yè)護士除了協(xié)助醫(yī)師完成各種常規(guī)治療外，還要配合醫(yī)生完成特殊鎮(zhèn)痛操作，如神經(jīng)阻滯。四、護士是患者及

14、家屬的教育者和指導者美國癌癥疼痛治療臨床實踐指南中指出：“在醫(yī)務人員的治療計劃中，應包括對患者和家屬進行疼痛及其治療方面的教育”。護士負責患者及家屬疼痛相關(guān)知識的宣教，教育他們?nèi)绾螒锰弁丛u估工具、如何表達疼痛，讓那些不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔心出現(xiàn)不良反應的患者解除疑慮和擔憂，保證疼痛治療的有效性，同時指導患者進行疼痛的自我管理。五、護士是患者權(quán)益的維護者護士作為患者最密切接觸者，要協(xié)助患者進行利弊分析，選擇適合的鎮(zhèn)痛措施。同時應承擔疼痛管理質(zhì)量的保證和促進的職責，在鎮(zhèn)痛效果保證和鎮(zhèn)痛措施使用的安全等方面，及時動態(tài)地進行監(jiān)測，使患者的疼痛管理達到滿意的狀態(tài)。第二章 疼痛治療的基本原則與方法

15、第一節(jié) 疼痛的規(guī)范化處理什么是規(guī)范化疼痛處理？規(guī)范化疼痛處理（good pain management）是近年來倡導的鎮(zhèn)痛治療理念。強調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。疼痛的規(guī)范化處理原則是什么？（一）明確治療目的 緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系等的維護和改善。（二）疼痛的診斷及評估 掌握正確的疼痛評估方法；定期再評估疼痛。（三）規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。選用藥物治療疼痛疾患時，多種藥物的聯(lián)合應用、多種給藥途徑的交替使用可取長補短，提高療效。但在藥物選擇上應予

16、以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭用最少的藥物、最小的劑量來達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。（四）要重視對不良反應的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應的藥物應合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮處理。幾個需要辨析的概念1精神依賴（即成癮Addiction）：是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，其特點是單純以追求欣快感為目的，渴望用藥并不顧一切地獲取藥物，用藥后可以獲得“欣快感”，從而在心理上形成了對阿片類鎮(zhèn)痛藥的依賴。2軀體依賴（Physical Dependence）：是一種正常的藥理學反應，表現(xiàn)為對某種類型藥物的特異性撤藥綜合癥。主要由于突然停藥、快速減少劑量、或應用拮抗劑時，患者出現(xiàn)以戒斷癥狀為特點的一

17、種生理現(xiàn)象。通常能通過應用極小劑量5-10天，當患者不再需要藥物的時候而消除。3耐受性(Tolerance)：是長期使用某種藥物后機體產(chǎn)生的適應狀態(tài)，導致藥物的藥理作用減弱。可通過增加阿片類藥物的用量或更換其它藥物解決，并不影響繼續(xù)使用阿片類藥物。精神依賴、軀體依賴和耐受性是不同的概念，對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性或軀體依賴并非意味著已經(jīng)成癮。用阿片類藥物治療疼痛時，成癮極少發(fā)生，發(fā)生率0.04%。第二節(jié) 疼痛治療的常用藥物一、阿片類鎮(zhèn)痛藥包括哪些？阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛，一般不產(chǎn)生意識障礙，除非大劑量可產(chǎn)生睡眠或麻醉。常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥有：（一）嗎啡（

18、morphine）世界衛(wèi)士組織（WHO）推薦嗎啡作為重度疼痛的金標準用藥，并把醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛治療狀況的重要指標。嗎啡的藥理學基礎(chǔ)研究比較深入（如在藥物代謝動力學、副作用及用鈉洛酮拮抗嗎啡中毒等方面）；嗎啡在正確指導下“成癮性”罕見。嗎啡主要用于治療中到重度各種急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前給藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及血壓正常的心肌梗死和內(nèi)臟絞痛等。其特點是對內(nèi)臟痛及深部軟組織痛效果較好，對持續(xù)性鈍痛的效力大于間歇性銳痛。成人常用劑量為810mg，皮下或肌肉注射。對休克患者及老年體弱者劑量宜酌減。（二）可待因(codeine)又稱甲基嗎啡，屬弱效阿片類藥物?？诜笕菀孜?，在肝中代

19、謝主要是脫甲基，一部分脫甲基后形成去甲可待因，約10%轉(zhuǎn)化為嗎啡，其余部分在肝內(nèi)結(jié)合排出體外。鎮(zhèn)痛作用強度為嗎啡的1/6，持續(xù)時間與嗎啡相似，在鎮(zhèn)痛效應達到一定程度后，再增加劑量，效應也不增加。主要用于中等程度的疼痛。（三）哌替啶(pethidine, meperidine)臨床上常稱杜冷丁(dolantin)，口服胃腸道吸收生物利用度僅為肌注的一半，12h血濃度即達峰值，若皮下或肌肉注射則吸收更快。主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物為哌替啶酸及去甲哌替啶，再以結(jié)合型或游離型從尿中排出，半衰期為3.74.4h。鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10，可產(chǎn)生輕度欣快感。反復使用也容易產(chǎn)生依賴性。對呼吸有明顯的抑制作用

20、，其程度與劑量相關(guān)。哌替啶與異丙嗪、氯丙嗪合用，稱為冬眠合劑，可用于深低溫麻醉或難治性晚期癌痛患者。（四）芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通過血腦屏障而進入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是脂肪和肌肉組織。芬太尼可以口服，經(jīng)皮膚，粘膜吸收，靜脈注射其血藥濃度立刻達峰值，肌注約15min起效。反復注射可產(chǎn)生蓄積作用。芬太尼是純阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果強，是嗎啡80100倍，但持續(xù)時間短，僅為30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后510min最明顯，持續(xù)約10min。臨床主要用于臨床麻醉，作為復合全麻的組成成分。還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。（五）

21、鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）緩釋制劑是比較新的藥物劑型，克服了普通制劑每天需要服用多次、血液內(nèi)藥物濃度起伏較大、副作用較多等缺點。具有用藥次數(shù)減少、提高藥效、治療作用持久、毒副作用低的特點?；颊叻盟幬锖螅嚎芍饘尤芙?、分離包被藥片的各層，暴露出藥物，藥物按等量穩(wěn)定釋放并被小腸所吸收，避免在胃內(nèi)失效，因此本品必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。羥考酮化學結(jié)構(gòu)中的3-甲氧基保護該藥免受首過效應的影響,是生物利用度最高的口服強阿片藥。口服用藥吸收較充分，吸收幾乎不受食物種類及胃腸道ph值的影響和干擾。羥考酮與嗎啡的實際轉(zhuǎn)換劑量比例為11.52.3，吸收達峰值時間明顯早于嗎啡緩釋片，吸收率穩(wěn)定性

22、也優(yōu)于嗎啡緩釋釋片。奧施康定 采用獨特的ACROCONTIN 技術(shù)，實現(xiàn)藥物雙相釋放和吸收，38%的羥考酮即刻釋放，吸收半衰期為37分鐘，62%的羥考酮緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時。1小時內(nèi)快速起效，12小時持續(xù)強效止痛。適用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是純阿片受體激動劑，無極量封頂效應。（六）硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）硫酸嗎啡是具有高度穩(wěn)定的雙分子硫酸5水化合物，是全球最廣泛使用的嗎啡鹽藥物。硫酸嗎啡緩釋片“美施康定”為強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12h，可減少用藥次數(shù)，方便長期服用。CONTIN 緩釋技術(shù)保證血藥濃度相對平穩(wěn)，大大降低不良反應和耐藥性的發(fā)生

23、，并進一步降低 “成癮”的發(fā)生，長期應用安全可靠。美施康定片的有效成份是硫酸嗎啡，相比于鹽酸嗎啡，它是多元強酸、雙分子結(jié)構(gòu)。穩(wěn)定性高，結(jié)合力強，鎮(zhèn)痛療效更好二、阿片類藥物常見副作用有哪些及如何處理？（一）便秘原因：阿片類藥物與胃腸神經(jīng)叢分泌腺體結(jié)合，抑制腸蠕動并使腸道腺體分泌減少；疼痛使患者活動量下降，加重便秘；腫瘤局部壓迫、浸潤、粘連腸管；身體衰弱，胃腸功能下降等。通常便秘的發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。使用阿片類藥物時，應同時預防性地給予通便藥物；囑患者多攝入富含纖維素的食物；適量飲水，每天約2000毫升；適量增加活動量（如每天步行30分鐘）；按順時針方向進行腹部按摩；養(yǎng)成良好的排便習慣（定時入廁）。一旦出現(xiàn)便秘應先評估患者的便秘情況，分析可能的便秘原因及程度遵醫(yī)囑給予相應的處理。（二）惡心、嘔吐原因：由于藥物刺激大腦的中樞化學感受器，導致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥