慢性阻塞性肺疾病診治指南及進(jìn)展

1、慢性阻塞性肺疾病診治指南及進(jìn)展一前言： 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 目前COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位。 為了促使對(duì)COPD這一疾病的關(guān)注，降低COPD的患病率和病死率，繼歐、美等各國(guó)制定COPD指南以后，2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD).二定義： COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，

2、與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。 當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷COPD。只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD，可將具有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期。有關(guān)概念 支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，它不屬于COPD。 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。 三發(fā)病機(jī)制：

3、COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。 目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+)和中性粒細(xì)胞增加。炎癥細(xì)胞LTB4 、IL-8、 TNF-肺的結(jié)構(gòu)破壞和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。不良因素發(fā)病機(jī)制 1發(fā)病機(jī)制 2肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡四病理生理： 呼氣氣流受限，是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)健，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致。 五臨床表現(xiàn)：(1) 慢性咳嗽(2)咳痰(3) 氣短或呼吸困難 標(biāo)志性癥狀(4)喘息和胸悶(5)其它癥狀1 癥狀： COPD患病過(guò)程應(yīng)有以下特征

4、：(1) 吸煙史，多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2) 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)家族史，COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)，多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。 慢性肺源性心臟病史，COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。 2. 病史： COPD早期體征可不明顯。后期常有以下體征:視診及觸診：胸廓形態(tài)異常叩診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音。聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性羅音，兩肺

5、底或其它肺野可聞濕羅音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 3、體征：六實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV和FEV/FVC降低來(lái)確定的。 FEV/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)；吸入支氣管舒張劑的FEV80%預(yù)計(jì)值且FEV/FVC70%者，可確定為不能完全要逆的氣流受限。 不能完全可逆的氣流受限確定 吸入支氣管舒張劑后 FEV80%pre且FEV/FVC70%者， PEF及MEFV也可作

6、為氣流受限的參考指標(biāo)。 氣流受限可導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC減低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。 肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量(DLCO)降低，DLCO與VA之比(DLCO/VA)比單純DLCO敏感。 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD診斷中價(jià)值：(1) 有利于鑒別COPD與支氣管哮喘；(2) 可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)(3) 與預(yù)后的更好的相關(guān)性；(4)可預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑和吸入皮 質(zhì)激素的治療反應(yīng)。2.胸部X線檢查： X 線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。 COPD早期胸片

7、可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過(guò)度充氣征。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。 3.胸部CT檢查： CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但當(dāng)診斷有疑問(wèn)時(shí)，高分辨率CT(HRCT)有助于鑒別診斷。另外，HRCT對(duì)辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。 4. 血?dú)鈾z查：5. 其他化驗(yàn)檢查： 低氧血癥，PaO255%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。 七臨床嚴(yán)重度分為四級(jí)(表1)表1 臨床嚴(yán)重度分級(jí) 級(jí)別 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0

8、級(jí)(高危) 具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級(jí)(輕度) FEV1/FVC70% FEV180%pre 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 級(jí)(中度) FEV1/FVC70% 30%FEV180%pre A級(jí)：50%FEV180%預(yù)計(jì)值 B級(jí)：30%FEV150%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀 級(jí)(重度) FEV1/FVC70% FEV130%pre 或FEV150%預(yù)計(jì)值 伴呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象 八COPD穩(wěn)定期治療：(一)治療目的：1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2緩解或阻止肺功能下降。3改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4.降低病死率。 (一)COPD穩(wěn)定期

9、的治療原則：1 教育與管理：(1)教育與督促患者戒煙；(2) 使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；(3)掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮 唇呼吸鍛煉等；(5) 了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)； 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。 2. 控制職業(yè)性或環(huán)境污染3. 藥物治療：(1)支氣管舒張劑：2 激動(dòng)劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類短效2激動(dòng)劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得較大與較持久的改善；2激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可進(jìn)一步改善。(2)糖皮質(zhì)激素：臨床上可進(jìn)行6周3個(gè)月的激素吸入試驗(yàn)性治療，也可行支擴(kuò)試驗(yàn)，對(duì)COP

10、D不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。 (3) 其它藥物：祛痰藥(粘液溶解劑)：抗氧化劑：如N-乙酰半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)劑：但尚未得到確證，不推 薦作常規(guī)使用疫苗中醫(yī)治療 氧療： 長(zhǎng)期氧療(LTOT)對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在級(jí)重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：PaO215h/d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能。 5. 康復(fù)治療： 康復(fù)治療可使進(jìn)行性氣流受限、因呼吸困難而活動(dòng)受限的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是C

11、OPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。包括呼吸生理治療，呼吸肌訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育多方面措施。6. 外科治療： 肺大皰切除術(shù)；肺減容術(shù)肺移植術(shù)。 表2 COPD的分級(jí)治療(供參考) 分級(jí) 特征 治療 0級(jí)(高危) 慢性癥狀(咳嗽、咳痰) 避免危險(xiǎn)因素， 流感疫苗 接觸危險(xiǎn)因素 肺功能正常 級(jí)(輕度) FEV1/FVC70% 按需短效支氣管舒張劑 FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀 級(jí)(中度)A：FEV1/FVC70% 規(guī)則應(yīng)用一種 如應(yīng)用后癥 50%FEV180%預(yù)計(jì)值 或多種支氣管 狀與肺功能 有或無(wú)癥狀 擴(kuò)張劑 明顯改善可 考慮用吸入 康復(fù)治療 糖皮質(zhì)激素九COPD加重期的治療：級(jí)(中度)

12、B： 規(guī)則應(yīng)用一種 如就用后癥 FEV1/FVC70%或多種支氣管狀與肺功能 30%FEV150%pre 舒張劑明顯改善可 有或無(wú)癥狀 考慮用吸入 康復(fù)治療 糖皮質(zhì)激素級(jí)(重度) FEV1/FVC70% 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管 FEV130%pre 舒張劑 或FEV150%pre 如就用后癥狀與肺功能明顯 伴呼吸衰竭或右心衰竭改善或 反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素 并發(fā)癥治療 康復(fù)治療 如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療 可考慮外科治療1 確定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常見(jiàn)原因是氣管支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分病例加重的原因尚難以確定。 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞

13、癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。 2. 診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)： COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部X線影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。與加重前的病史、癥狀、體格檢查、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其它實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。 (1)肺功能測(cè)定：加重期患者，常難以滿 意地進(jìn)行肺功能檢查。FEV11L可 提示嚴(yán)重發(fā)作。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l 下，PaO26

14、0mmHg和（或） SaO290%，提示呼吸衰竭。如PaO270mmHg，PH7.30，提示病情危重，需加嚴(yán)密 監(jiān)護(hù)或住ICU治療。 (3)血漿D-二聚體檢測(cè)是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，但核素通氣-血流灌注掃描在此診斷價(jià)值不大。低血壓和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑全并肺栓塞，臨床上需要同時(shí)處理COPD加重和肺栓塞。 3. 院外治療： 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如果患者的基礎(chǔ)FEV125次/分 排除標(biāo)準(zhǔn)(符合下例條件之一)l呼吸抑制或停止l心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)l嗜睡、神志障礙及不合作者l易誤吸者(吞噬反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)l痰粘稠或有大量氣道分泌物l近期曾行面部或胃食道手術(shù)l頭面部外傷，固有的鼻咽部異常l極度肥胖l嚴(yán)重的胃腸脹氣 有創(chuàng)性(常規(guī))機(jī)械通氣：在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化以，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和(或)神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療在COPD加重期的具體應(yīng)用指征見(jiàn)表4： 表4 有