骨科疑難病例的討論

1、骨科疑難病例的討論脊髓損傷截癱并大面積壓瘡皮膚缺失 病人的護理 骨科參加人員：指導： 金 艷 官國春 武俊成員： 付石蘭 張燕 尹春艷 李曉娥 張鳳 我們的思考為什選此本病例進行討論為什么要進行疑難病例討論 病例介紹 病理生理 護理要點小結(jié)、討論 轉(zhuǎn)1.氣管切開術(shù)后II型呼衰2.雙肺炎3.雙肺挫傷4.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折 5.雙側(cè)胸腔積液 7.腰骶部度褥瘡伴感染左足跟部壓瘡右大腿外側(cè)燙傷入診斷病例介紹6.頸椎4、5、6骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后并高位截癱患者：楊某某，男，33 歲于2014-01-27重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入脊柱外科治療既往史2013年12月3日在外院行“經(jīng)前路頸4-6骨折切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)既往史

2、有輸血史，否認“高血壓”、“糖尿病”病史，否認藥物過敏史。輔助檢查X片示：左肺及右肺下葉肺挫傷出血；雙側(cè)胸腔中等量積液；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。 入院評估入院評估13皮膚交接左足跟壓瘡處皮膚破潰結(jié)痂，干燥無滲出，約3*3.5cm，右大腿皮膚破潰結(jié)痂干燥無滲出，約7.5*6.5cm，骶尾部皮膚破潰約14*8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味2生命體征T:38.7 P：80次/分 R:20次/分BP:120/80mmHg神清，氣管切開處敷料有黃色分泌物。?？撇轶w 雙上肢感覺可，肌力3級，腰部以上對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，腰部以下對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，但不能自主活動，左下肢足下垂。雙下肢肌力

3、0級 張鳳脊柱損傷病理生理脊神經(jīng)的分布 共31對 頸神經(jīng)8對 胸神經(jīng)12對 腰神經(jīng)5對 骶神經(jīng)5對 尾神經(jīng)1對脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓形，前后稍偏，外包被膜，它與脊柱的彎曲一致。長約4045cm。脊柱外傷時，常全并脊髓損傷。嚴重者脊髓損傷可引起下肢癱瘓、大小便失禁等。 交通事故工傷運動誤傷病理性損傷 損傷原因脊髓損傷疾病特點5 肢體癱瘓3 褥瘡2 二便失禁1 感覺障礙4 廢用性肌肉萎縮6 呼吸困難肌力的分級0級：完全癱瘓，患者肢體不能進行一點肢體運動級：僅見肌肉輕微收縮，但不能牽動關(guān)節(jié)、肢體運動級：肢體能在床上運動，不能抬離床面級：肢體能抬離床面，但不能克服外界阻力級：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻

4、力而主動運動級：正常肌力。一般來說，肌力越高肢體癱瘓越輕， 肌力越低肢體癱瘓越重。護理要點從以下幾個方面展開功能鍛煉VSD的護理氣管切開的護理壓瘡的護理 李曉娥呼吸道護理什么是氣管切開術(shù)定義：是切開氣管頸段前臂（環(huán)狀軟骨上），插入特質(zhì)氣管套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。氣管切開常見并發(fā)癥脫管出血皮下氣腫感染固定不牢止血不徹底導管壓迫、刺激吸痰動作粗暴氣管壁潰瘍及穿孔氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶爾可延及胸部和頭部。最常見的是肺部感染。套管選擇不合適或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導致。其他晚期并發(fā)癥:聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄P護理問題： 清理呼吸道無效相關(guān)因素：脊髓損傷護理

5、目標：1患者無呼吸困難，痰液減少，痰鳴音消失2 能自行咳出痰液，肺部感染控制 體位護理病室環(huán)境氣道護理切口護理吸痰護理清理呼吸道無效護理措施接觸隔離隔離措施護理評價：1 患者痰液減少，能自主咳痰2 無呼吸困難，無胸悶，痰鳴音消失3 連續(xù)兩次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性 解除接觸隔 離，肺部感染得到有效的控制氣管套管拔管指針拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。愈合不良時可以縫

6、合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥。 患者出院時未達到拔管的要求，交代相關(guān)的注意事項 尹春艷VSD護理 VSD負壓引流術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對于骨髓炎等內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果，是外科治療技術(shù)的革新。VSD負壓引流術(shù)是1992年德國ULM大學Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進中國，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科。 VSD敷料負壓源三通接頭半透膜 材料半透膜三通接管負壓吸引器目前根據(jù)國內(nèi)情況，我們臨床中可選擇中心負壓吸引或者小型負壓吸引機。其 他嚴重的燒傷糖尿病足感染骶尾部褥

7、瘡創(chuàng)傷性骨髓炎重大毀損傷創(chuàng)傷后皮膚、軟組織缺損、潰瘍Miles直腸癌根治術(shù)后會陰切口適應(yīng)癥減少了傳統(tǒng)換藥的次數(shù)和抗生素的使用；減輕了病人的經(jīng)濟負擔無毒性、組織刺激性 免疫活性、 皮膚致敏性去 除細菌培養(yǎng)基和毒性分解產(chǎn)物阻 止外界細菌的進入刺 激肉芽組織的生長、促進血液循環(huán)優(yōu)點患者楊某某，因四期腰骶部褥瘡骶尾部皮膚破潰約14x8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味。P護理問題：皮膚完整性受損相關(guān)因素：脊髓損傷發(fā)生并發(fā)癥壓瘡主要表現(xiàn)：骶尾部皮膚缺失護理目標：治愈壓瘡，皮膚愈合良好 減輕患者疼痛 評估一般情況、完善各種檢查、做好分泌物的培養(yǎng)、備皮心理護理使VSD負壓引流裝置處于備用狀

8、態(tài)術(shù)前護理VSD護理措施 清創(chuàng)止血選擇VSD敷料貼膜連接負壓手術(shù)方法肢體遠端血運及創(chuàng)面的觀察1創(chuàng)面周圍局部變化2嚴密觀察引流的量、顏色、性狀、準確記錄3密切觀察創(chuàng)面的色、氣味和分泌物等情況4防止出現(xiàn)張力性水泡 術(shù)后護理VSD護理措施常規(guī)護理1保持管道的密閉2負壓引流瓶每天浸泡消毒更換 3將患肢置于功能位并體位的舒適患肢墊高4加大營養(yǎng)支持,注意維持水、電解質(zhì)的平衡 5心理護理有效負壓指針1負壓源的壓力(0.040.06Mpa ）2 vsd敷料是否塌陷3吸引裝置是否秘密，保證引流通暢2014年1月29號2月11號3月13號分別行了三次VSD引流術(shù)第一次VSD術(shù)后的創(chuàng)面情況。可見創(chuàng)面肉芽生長，明顯變

9、新鮮。再次擴創(chuàng)，VSD封閉引流 ，可見創(chuàng)面新鮮，肉芽生長 換藥數(shù)天后行游離皮片植皮 入院時與出院時骶尾部照片的效果對比護理評價：壓瘡治愈皮膚愈合良好減輕患者疼痛 張燕高位截癱病人功能鍛煉骨折恢復(fù)三步曲：復(fù)位，固定，功能鍛煉（與外科手術(shù)同等重要，直接決定治療效果，關(guān)系病友生活質(zhì)量）手術(shù)術(shù)后效果是否理想，不僅僅取決于手術(shù)本身的成功，與手術(shù)后的功能鍛煉也很重要骨折恢復(fù)三步曲及重要意義1.促進消腫，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬2.促進骨折愈合3.促進血液循環(huán)4.減少并發(fā)癥功能鍛煉的作用功能鍛煉步驟第一階段(傷后l一2周)炎癥消退期第二階段(傷后34周) 骨痂形成期第三階段(傷后57周)骨痂成熟期第四階段(傷后7

10、10周)臨床愈合期肌力穩(wěn)定電線桿理論如果把骨骼比作電線桿 那么肌肉就是鋼拉索 護理問題：潛在肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直相關(guān)因素：脊髓損傷護理目標：1 無肌肉萎縮。無其他完好部位壓瘡發(fā)生。 2 四肢肌力呈正向發(fā)展3 能自行洗臉，刷牙等簡單的生活護理 肌力鍛煉被動運動逐漸過渡主動運動功能鍛煉方法 踝泵功能鍛煉踝泵功能鍛煉 遠勝于任何藥物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹，對防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓有重要意義。每日2小時1次，每次12組，每組20個?；颊唠p下肢無感覺運動，為患者進行被動踝泵功能鍛煉 踝泵運動有效抬高、術(shù)后早期活動伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸

11、直，抬高至足跟離開床面1015厘米處，保持3060秒/次。 每天鍛煉3組，每組2030次。 股四頭肌等長收縮鍛煉直腿抬高訓練要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下幾種方法，鍛煉的原則是被動的閉鏈的屈膝鍛煉。 仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。每日鍛煉4次，每次約1小時。 膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉：翻身訓練翻身訓練指導患者翻身，充分利用沒有癱瘓的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教會患者搬動下肢。上肢訓練無障礙的上肢，此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法訓練肌肉力量；也可通過裝拉手訓練上肢及上身肌肉。上肢訓練下肢訓練髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每天最大幅度地活動髖部和膝關(guān)節(jié)，注意充分伸直或外展，每天23次，每次每個關(guān)節(jié)活動35次。下肢訓練起坐訓練靠坐、扶坐、床邊坐、床與輪椅的轉(zhuǎn)換等。起坐訓練護理