立體化血壓管理.

1、從最新指南(zhnn)看高血壓的立體化管理山東(shn dn)省立醫(yī)院 苑海濤2022/7/25共三十九頁2013-2014高血壓治療(zhlio)領(lǐng)域豐收年2013年6月14日ESH高血壓指南(zhnn)2013年12月18日J(rèn)NC8 指南2013年12月17日ASH/ISH高血壓指南2014年4月13日J(rèn)SH高血壓指南2014年6月13日 ESH/ISH聯(lián)合年會共三十九頁 截止2010年，指南推薦的血壓管理理念主要(zhyo)為不斷優(yōu)化的“平面化”二維管理100120140160180200分級(fn j) 708090100110120舒張壓，mm Hg收縮壓，mm Hg分期無血管或靶器

2、官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥共三十九頁 2010年及以前指南在仍以診室血壓為診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)ABPM和HBPM的監(jiān)測價值2007 ESC/ESH盡管診室血壓(xuy)應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)，但ABPM可提高對患者心血管風(fēng)險的預(yù)測家測血壓較診室血壓更能預(yù)測靶器官損傷進(jìn)展及心血管風(fēng)險2010 中國高血壓防治指南Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志.2011, 39(7):579-616共三十九頁5 2011年NICE和加拿大指南(zhnn)推薦 ABPM和

3、HBPM用作高血壓診斷的依據(jù)2011 NICE指南(zhnn)2011加拿大高血壓指南2013ESC高血壓指南共三十九頁2011 NICE指南:首次(shu c)正式推薦優(yōu)選ABPM診斷高血壓2010 NICE若診室血壓(xuy)140/90mmHg，須行ABPM以確診高血壓NICE指南是世界首個正式推薦優(yōu)選ABPM診斷高血壓的指南ABPM是最具成本效益的方法，不論年齡和性別；且在75歲以上老年男性患者中的性價比最高使用ABPM診斷高血壓，不僅比診室血壓和HBPM更有效，且更經(jīng)濟(jì)/article/1267237.do著名心血管網(wǎng)站 的一篇評論指出：ABPM更經(jīng)濟(jì)有效，其地位在最新NICE指南中

4、得到提升共三十九頁 2011加拿大高血壓指南(zhnn)推薦ABPM和HBPM均可作為高血壓診斷的依據(jù)共三十九頁2011英國、加拿大高血壓指南2011澳大利亞動態(tài)(dngti)血壓監(jiān)測專家共識 與傳統(tǒng)診室血壓相比(xin b)，動態(tài)血壓監(jiān)測與靶器官損害 及臨床預(yù)后的關(guān)系更密切 所有診室血壓在140/90mmHg以上懷疑高血壓的患者 都必須進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測 除了診室血壓180/110mmHg以上的高血壓患者，都應(yīng) 該等待動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果才能啟動降壓藥物治療2022/7/25共三十九頁2013ESH/ESC高血壓指南在07版基礎(chǔ)(jch)上，進(jìn)一步明確ABPM和HBPM 在高血壓診治中的地位20

5、07 ESH/ESC高血壓管理指南盡管診室血壓應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)，但ABPM可提高對患者心血管風(fēng)險的預(yù)測家測血壓較診室血壓更能預(yù)測靶器官損傷進(jìn)展及心血管風(fēng)險2013ESH/ESC高血壓管理指南診室外血壓應(yīng)被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測低血壓發(fā)生，以及最大程度上預(yù)測CV風(fēng)險(IIa B)Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151共三十九頁2013ESC高血壓指南(zhnn)共三十九頁Weber MA, et al. J C

6、lin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.2013ASH/ISH高血壓指南重視(zhngsh)ABPM和HBPM在高血壓診斷中的重要性診斷高血壓如果懷疑有白大衣高血壓，考慮(kol)使用家測血壓確診，如果可行的話，也可使用動態(tài)血壓監(jiān)測家測血壓有益，如果可行，該電子裝置比血壓計更易使用，且結(jié)果可能更可靠。監(jiān)測平均血壓5-7天，如果可能的話，在每個監(jiān)測點(diǎn)重復(fù)測量，可對診斷和治療決策提供有利的指導(dǎo)難治性高血壓使用家測血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測確定血壓是否得到控制共三十九頁 JNC7指南明確了ABPM和HBPM在高血壓診治中的

7、地位JNC8指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了對“持久降壓(jin y)”的重視Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003, 42(6):1206-52. JNC7動態(tài)血壓監(jiān)測值與靶器官(qgun)損害的相關(guān)性優(yōu)于診室血壓在家中和工作場所自測血壓是評估診室和診室外血壓差異的實(shí)用方法降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。JNC8共三十九頁2014日本高血壓指南(zhnn)重視家測血壓的診斷，體現(xiàn)了對“持久降壓”的重視時機(jī)(shj)偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高、復(fù)診時或自測血壓時發(fā)現(xiàn)

8、血壓升高診斷診室血壓140/90mmHg診室血壓140/90mmHg必要時進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測家測血壓135/85mmHg家測血壓135/85mmHg家測血壓135/85mmHg高血壓確定診斷白大衣性高血壓隱蔽性高血壓高血壓診斷*1：診室血壓與家測血壓診斷有差異時，以家測血壓診斷優(yōu)先*1*1*1當(dāng)無法進(jìn)行家測血壓時Ogihara T ,et al. Hypertens Res2009;32:3107. Shimamoto K, et al. Hypertens Res.2014Apr;37(4):253-387.共三十九頁 2014ESH/ISH年會新研究報告：診室(zhn sh)外血壓預(yù)測心血管

9、疾病優(yōu)于診室(zhn sh)血壓Niiranen等觀察了464例高血壓患者。所有參與者在1992年至1996年之間進(jìn)行了初次測量，平均隨訪16年。研究者收集了死亡率和心血管事件數(shù)據(jù)(shj)，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心力衰竭住院治療和冠脈介入。隨訪期間，70例(13.9%)參與者發(fā)生了1次心血管事件調(diào)整各危險因素后血壓每升高1/1mmHg(收縮壓/舒張壓)，心血管事件風(fēng)險HR動態(tài)血壓： 1.033/1.049(95%CI:1.019-1.047/1.023-1.077)家測血壓： 1.029/1.028(95%CI:1.013-1.045/1.005-1.052)診室血

10、壓： 1.024/1.018(95%CI:1.009-1.040/0.994-1.043)Journal of HypertensionVolume 32, e-Supplement 1, 2014, e13共三十九頁 2013年1月，Hypertension雜志發(fā)表 基于結(jié)局(jij)導(dǎo)向的家庭血壓閾值一項(xiàng)國際多中心隊列研究，平均(pngjn)隨訪8.3年，納入6470例高血壓患者，分別測量家庭和診室血壓，通過對患者進(jìn)行多因素調(diào)整分析，測定家庭血壓閾值，在此閾值下，分別與診室測量的1級(120/80mmHg)、2級(130/85mmHg)高血壓前期、 1級高血壓(140/90mmHg)或2級

11、高血壓(160/100mmHg)的10年心血管風(fēng)險相似結(jié)局導(dǎo)向的家庭血壓閾值分別為1級高血壓前期：120/75mmHg2級高血壓前期：125/80mmHg1級高血壓： 130/85mmHg2級高血壓： 145/90mmHgNiiranen TJ, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):27-34.共三十九頁動態(tài)(dngti)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥懷疑白大衣高血壓懷疑隱蔽性高血壓懷疑夜間非杓型血壓(xuy)心血管事件高?；颊唠m然經(jīng)適當(dāng)?shù)慕祲褐委熝獕喝晕催_(dá)標(biāo)已知或懷疑陣發(fā)性血壓升高2022/7/25共三十九頁動態(tài)(dngti)血壓監(jiān)測還可以用于 調(diào)整降壓藥物 提示體位性低

12、血壓的暈厥(ynju)或者其他癥狀，而 診室不能明確 懷疑或者確診的睡眠呼吸暫停 妊娠早期高血壓2022/7/25共三十九頁18基于上述新進(jìn)展，目前已經(jīng)(y jing)形成高血壓分級、分類、分期的“立體化”三維管理理念胡大一. 中國(zhn u)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2013年9月待發(fā)表.100120140160180200診室血壓家測血壓動態(tài)血壓分級 708090100110120舒張壓，mm Hg收縮壓，mm Hg分期分類無血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥準(zhǔn)確測量血壓，使用普遍有效的降壓藥物全面測量不同時間的血壓，選擇優(yōu)化降壓的藥物綜合測量血管與靶器官的結(jié)構(gòu)與功能，選擇強(qiáng)適應(yīng)癥藥

13、物共三十九頁2013 ESH/ESC進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)(qing dio)評估總體心血管風(fēng)險其他風(fēng)險因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓 180或舒張壓110無危險因素低危 中危高危1-2 危險因素低度危險中危中危至高危高危 3 危險因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有癥狀的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危血壓心血管危險因素

14、臨床并發(fā)癥靶器官(qgun)損害與07版指南相比，新增肥胖為心血管風(fēng)險分層的危險因素之一European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151共三十九頁心血管危險(wixin)因素（RF）男性男55歲，女65歲吸煙(x yn)血脂異常：TC4.9mmol/L；和/或LDLc3.0mmol/L；和/或HDLc男1.0，女1.7mmol/LFPG 5.66.9mmol/L糖耐量受損肥胖（BMI30）腹型肥胖（高加索人種腰圍男102cm；女88cm）早發(fā)CVD家族史（男55歲；女115g/m2；女95g/m2）IMT0.9mm，或存在斑塊PWV10m/s

15、ABI7.0mmol/L；或HbA1c7%；或餐后 PG11.0mm0l/L2、腦血管?。喝毖宰渲校荒X出血；TIA3、冠心?。盒募」Ｋ馈⑿慕g痛、PCI、CABG術(shù)后4、心力衰竭，包括EF保存的心衰5、有癥狀的下肢(xizh)外周動脈疾病6、eGFR300mg/24h）7、晚期視網(wǎng)膜病變：出血或滲出；視乳頭水腫2013ESC高血壓治療指南共三十九頁Sehestedt T, et al. Eur Heart J. 2010, 31(7):883-891.1968例無心血管病、糖尿病，且未接受心血管藥、調(diào)脂藥，降糖藥治療的患者(hunzh)，測量傳統(tǒng)危險因素、LVH、斑塊、PwV、UACR等，隨訪

16、12.8年，評估亞臨床靶器官損害對心血管事件的影響心血管死亡累計發(fā)生率(%)年趨勢：p0.0001評分5%，存在亞臨床靶器官損害評分5%，無亞臨床靶器官損害評分5%，存在亞臨床靶器官損害評分5%，無亞臨床靶器官損害模型評分5%，無亞臨床靶器官損害(n=1023)評分5%，存在亞臨床靶器官損害(n=421)評分5%，無亞臨床靶器官損害(n=104)評分5%，存在亞臨床靶器官損害(n=420)危險比(95%CI)14.0(1.7-9.2)5.9(2.0-17.7)17.1(8.4-34.6)合并亞臨床靶器官(qgun)損害顯著增加心血管死亡的風(fēng)險共三十九頁靶器官損害可獨(dú)立于SCORE評分獨(dú)立預(yù)測心

17、血管死亡，因此(ync)高血壓患者，特別是中危患者應(yīng)考慮檢查靶器官損害(IIa B)單獨(dú)根據(jù)靶器官損害、CKD3期及糖尿病評估患者風(fēng)險2007 ESH/ESC高血壓管理(gunl)指南2013 ESH/ESC高血壓管理指南Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension2013 ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)可單獨(dú)根據(jù)靶器官損害評估心血管風(fēng)險共三十九頁252013ESC降壓時機(jī)(shj)與目標(biāo)共三十九頁

18、Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237. 2013 ASH/ISH高血壓指南同樣重視根據(jù)靶器官損害和合并疾病進(jìn)行(jnxng)治療決策患者評估指南明確指出：血壓只是需要關(guān)注的心血管危險因素(yn s)之一在治療前，需要整體評估患者，包括既往病史，體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查對于合并卒中、冠心病等不同病史的患者，指南推薦起始降壓藥物及方案不同輔助檢查指南建議：理想狀況，患者都應(yīng)測尿蛋白肌酐比指南指出：ESG發(fā)現(xiàn)心梗和左室肥厚征象，都需要更嚴(yán)格地控制血壓治療目標(biāo)管理血壓并處理其他

19、確定的心血管危險因素，包括脂質(zhì)異常、糖耐量受損或糖尿病、肥胖和吸煙等共三十九頁實(shí)施生活方式干預(yù) (貫穿(gunchun)血壓管理全程)一般(ybn)人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡60歲年齡60歲所有年齡伴糖尿病，不伴CKD所有年齡伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標(biāo)SBP150mmHgDBP90mmHg血壓目標(biāo)SBP140mmHgDBP90mmHg血壓目標(biāo)SBP140mmHgDBP90mmHg血壓目標(biāo)SBP140mmHgDBP90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB單藥治療或聯(lián)合治療起

20、始采用噻嗪類利尿劑或CCB單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥治療或聯(lián)合其它類型降壓藥物治療選擇藥物滴定策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療/article.aspx?articleid=1791497 JNC8指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)年齡、種族、血壓水平和合并疾病進(jìn)行治療決策共三十九頁 2014日本高血壓指南與09版一致(yzh)強(qiáng)調(diào)依據(jù)心血管風(fēng)險進(jìn)行治療決策測量血壓(xuy)、病史、體格檢查、輔助檢查排除繼發(fā)性高血壓危險因素、器官損害、心血管疾病、其他合并癥改善生活方式低危人群中危人群高危人群

21、改善生活方式治療3個月后，血壓在140/90mmHg以上的患者開始藥物治療改善生活方式治療1個月后，血壓在140/90mmHg以上的患者開始藥物治療立即開始藥物治療Ogihara T ,et al. Hypertens Res2009;32:3107. Shimamoto K, et al. Hypertens Res.2014Apr;37(4):253-387.共三十九頁 歐美日最新高血壓指南雖各有側(cè)重但“立體化管理(gunl)”理念均得到體現(xiàn)2013ESH/ESC高血壓指南2013ASH/ISH高血壓指南JNC8指南2014日本高血壓指南分級沿用了07版指南的分級標(biāo)準(zhǔn)，將高血壓分為1、2、3級大多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg創(chuàng)建了新的高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，將高血壓分為第一階段，第二階段除外80歲患者，高血壓患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg 60歲及伴CKD、糖尿病患者，目標(biāo)血壓為140/90mmHg沿用了09版指南的分級標(biāo)準(zhǔn)，將高血壓分為1、2、3級除75歲和伴糖尿病患者外，其余高血壓患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg分類診室外血壓(ABMP、HBPM)應(yīng)被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測低血壓發(fā)生，以及最大程度上預(yù)測CV風(fēng)險使用HBPM或ABPM確診白大衣高血壓患者及難治性高血壓患者達(dá)到并維持目標(biāo)血壓是降