甲狀腺教學(xué)案

1、一定義：甲狀腺功能亢進(jìn)癥Hyperthyroidism,簡稱甲亢是指由于多種原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多所造成的一種臨床綜合征。臨床上以高代謝狀態(tài)及神經(jīng)興奮性增高為主要表現(xiàn)。二分類：病因近30種,常見有以下六類：彌漫性毒性甲狀腺腫又稱Graves病：最為多見,約占甲亢85%以上。毒性甲狀腺腺瘤Plummer氏病。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。甲狀腺炎伴甲亢：常見有橋本氏病,亞甲炎。碘甲亢：長期大量攝入高碘食物所致人為性。少見類型：1高功能甲狀腺癌濾泡性2垂體性甲亢：TSH分泌性垂體瘤3新生兒甲亢。4異源性TSH綜合征：惡性腫瘤分泌TSH樣物質(zhì)如絨癌、肺癌、胰腺癌、睪丸癌等。5卵巢甲狀腺腫。三、甲狀

2、腺解剖、生理簡述：彌漫性毒性甲狀腺腫Graves病,GD是最常見的內(nèi)分泌疾病之一,發(fā)病率占女性1.52%1.9%本病可發(fā)生于任何年齡，但以2040歲為多見，女性多于男性，男：女1:56。歷史：首先報(bào)道：1825年P(guān)arry歐洲詳細(xì)報(bào)道：1835年RobertGraves美洲地區(qū)1840年VonBestdow因此本病也常以發(fā)現(xiàn)者命名病因：不明,其主要因素有：一自身免疫：.促甲狀腺受體抗體TRAb是引起本病的主要原因。它可見于所有未經(jīng)治療的本病患者檢出率高達(dá)80100%；TRAb陽性的Graves病患病母親所娩出的患甲亢新生兒體內(nèi)也存在TRAb。經(jīng)治療的Graves病患者,如果體內(nèi)TRAb陽性,復(fù)

3、發(fā)的機(jī)率明顯高于陰性者。TRAb陽性的患者隨著病情的緩解,其血中的濃度也隨著降低。TRAb存在兩種分型：興奮性抗體TSAb:與TSH結(jié)合后產(chǎn)生TSH樣效應(yīng)。抑制型抗體TBAb：與TSH受體結(jié)合后抑制其生理效應(yīng)。2.細(xì)胞免疫：輔助及抑制性T淋巴細(xì)胞失衡，使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗甲狀腺自身抗體；50%Graves病親屬血循環(huán)中存在自身抗體。二遺傳易感：本病有顯著的家族聚集現(xiàn)象：同卵雙生相繼發(fā)病達(dá)3060%異卵雙生僅8.1%。種族因素與HLA-II類抗原系統(tǒng)相關(guān)中國人為HLA-BW46,日本人為HLA-B35、法國人為HLA-DRW3,高加索人HLA-B8本病患者及其親屬患其他自身免疫疾病的發(fā)生率增高。三

4、應(yīng)激狀態(tài)：促發(fā)因素：1.妊娠,尤其是產(chǎn)后免疫反跳.碘過多,尤其是缺碘區(qū)補(bǔ)碘后碘脫逸.鋰劑治療擾亂免疫應(yīng)答.病毒或細(xì)菌感染分子模擬；直接損傷；產(chǎn)生超抗原.皮質(zhì)激素使用中斷反跳.精神刺激神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)失衡二、發(fā)病機(jī)理：較為公認(rèn)的認(rèn)識：GD患者由于存在免疫控制系統(tǒng)的免疫控制系統(tǒng)的遺傳缺陷,即抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷,在應(yīng)激狀態(tài)下,體內(nèi)的免疫監(jiān)視功能障礙,使針對甲狀腺組織的T淋巴細(xì)胞禁株克隆解禁,與正常的甲狀腺組織發(fā)生免疫反應(yīng),并輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對自身甲狀腺抗原的器官特異性抗體TRAb,激活并增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)的cAMP活性,使甲狀腺激素的合成和分泌增加,從而導(dǎo)致甲亢。如下圖所示：三、臨床表現(xiàn)：起病一般緩慢

5、,癥狀輕重不一。幾乎全身各系統(tǒng)及器官均可受累,以心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)表現(xiàn)尤為突出。年輕人以興奮性表現(xiàn)為主；老年人以抑制性表現(xiàn)為主。典型表現(xiàn)三聯(lián)征：甲狀腺毒癥高代謝癥群,甲狀腺腫大多為彌漫性、眼病突眼征；部分病人伴皮膚損害多為脛前粘液性水腫。（一）丁3、T4過多所致的表現(xiàn)：高代謝癥群：最常見為多食、易饑、消瘦；疲乏無力,甚至起立困難；怕熱、多汗,皮膚溫暖濕潤尤見于手心、足掌部,可有低熱,甚至高熱危象時(shí)。交感神經(jīng)興奮性增高：常見有神經(jīng)質(zhì)、激動(dòng)、多語、緊張、失眠、舌肌及手指震顫細(xì)顫。有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀類精神分裂癥,甚至譫妄、昏迷危象時(shí)。心血管系統(tǒng)：常見癥狀：心悸、氣促。常見體征：1心動(dòng)過速：一般

6、90120次/分,持續(xù)性休息或睡眠時(shí)仍快；2心音改變：第一心音亢進(jìn),心尖區(qū)SMIIII雜音；3心律失常：年輕者多為早搏、老年人多為房顫；4心臟擴(kuò)大：年老及病久者,可出現(xiàn)高排出性充血性心衰；5脈壓改變：脈壓差增大,周圍血管征。消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)但體重明顯下降負(fù)氮平衡；消化不良及便次增多腸蠕動(dòng)亢進(jìn)；肝大及肝功能異常占30%；老年人可出現(xiàn)厭食,明顯消瘦甚至惡病質(zhì)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：多有肌肉無力,疲勞感,甚至肌萎縮近端肌群,部分病人出現(xiàn)甲亢性肌病常見的有五種：（1）甲亢性重癥肌無力：約占15%,男性多見；甲亢性周圍性麻痹：約占5%,年輕男性多見；急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：罕見,兇險(xiǎn)；慢性甲亢性肌?。杭o力

7、、肌萎縮表現(xiàn)突出；眼肌麻痹性突眼癥。其他表現(xiàn)：生殖系統(tǒng)：女性多月經(jīng)過少,周期提前,甚至閉經(jīng)；男性可陽痿。皮膚：白癜風(fēng)、色素沉著、脫發(fā)、脫甲、瘙癢、粘液性水腫。血液系統(tǒng)：貧血、外周血WBC粒細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞比例升高等。甲狀腺腫病理：血管增生；濾泡細(xì)胞增生、肥大；淋巴細(xì)胞浸潤；纖維細(xì)胞增生病程久者。形態(tài)：多呈彌漫性腫大1.510倍,部分伴有結(jié)節(jié)；質(zhì)軟或偏硬病程長或高碘飲食后；無觸痛；隨吞咽上下移動(dòng)。甲狀腺兩上極常可聞及血管雜音或捫及震顫為甲亢特殊體征。甲狀腺腫大程度與甲亢癥狀不呈正相關(guān)。部分患者甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)可經(jīng)X線或同位素發(fā)現(xiàn),腫大時(shí)可出現(xiàn)氣管壓迫癥狀如胸悶、氣急。部分甲亢患者可無甲狀

8、腺腫大多見于男性。眼病可見于半數(shù)以上的病人,多在起病412個(gè)月表現(xiàn)最為嚴(yán)重；是Graves重要、特征性表現(xiàn)；程度與甲亢不呈正相關(guān)。機(jī)理不明。病理的主要表現(xiàn)有：眼外肌水腫及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；球后脂肪組織增多粘多糖沉積。眼的主要表現(xiàn)有：1上眼瞼后縮：使眼球暴露增多,更顯眼球突出；突眼：眼球突出度超過正常范圍正常人一般不超過16mm；外肌麻痹：使眼球活動(dòng)受限。常見的眼部體征有：（1）眼裂增寬征Dalrymple征：主驚恐壯；瞬目減少征Stellway征：少瞬眼,顯凝視狀；上瞼攣縮VonGraefe征：下視時(shí),上眼瞼不能隨眼球下垂；眼瞼顫動(dòng)征Joffroy征：輕輕閉眼,眼瞼呈細(xì)微顫動(dòng)；輻軸無能征M

9、oebius征：兩眼球向下聚合能力減弱。突眼的分級：目前普遍采用美國甲狀腺學(xué)會1972年的分級標(biāo)準(zhǔn)NOSPECS分級定義無癥狀和體征只有眼征上瞼攣縮、凝視、無癥狀軟組織受累的眼征和癥狀如異物感、怕光、流淚、結(jié)膜充血、水腫、眼瞼肥厚眼球突出眼外肌受累變視等角膜受累角膜炎、角膜潰瘍等視神經(jīng)受累*突出度：正常1618mm；輕度突出增加34mm；57mm重度突出增加8mm4.突眼的分型：1 ） 非浸潤性突眼：又稱良性突眼,占多數(shù),易恢復(fù),突眼度I級或以下者；2）浸潤性突眼：又稱內(nèi)分泌性突眼、惡性突眼,占510%病人,突眼度26級者。甲亢的特殊臨床表現(xiàn)：甲亢危象：少見1.5%,極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高

10、。（1）誘因：多見于應(yīng)激,如外科手術(shù)、精神刺激、感染；臨床表現(xiàn)：分兩個(gè)階段危象前期：發(fā)熱體溫3839、多汗、煩躁、心率增快多達(dá)120150次/分、納差、惡心。危象期：高熱體溫39以上、極度煩躁不安、以上、大汗淋漓、心動(dòng)過速達(dá)160次/分以上、嘔吐、腹瀉、譫妄甚至昏迷。甲亢性心臟?。耗壳盁o統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。甲亢伴心律失常主要是房顫、心臟增大、心衰、二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變、排除其他原因引起的心臟病變,具備其中的一項(xiàng)可以診斷。甲亢控制后,心臟改變有明顯的好轉(zhuǎn)或消失。淡漠型甲亢隱匿型甲亢：多見于老年,起病隱襲；主要表現(xiàn)為淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、抑郁、皮膚干燥、心率增快不明顯但常有心律失常,多有

11、食欲不振、消瘦。T3型甲亢：多發(fā)于碘缺乏區(qū)或年齡較大者；毒性多結(jié)節(jié)性甲腫或毒性腺瘤出現(xiàn)機(jī)會較多；可以是一般甲亢的前驅(qū)表現(xiàn)最終T3、T4均T；甲亢癥狀較輕、藥物治療更易取得緩解；血T3、T4增高,而FT4可以正?；驕p少。脛前粘液性水腫：25%,24h45%,高峰前移；3h/24h吸3I率0.8,診斷符合率高。四CT：.具有重要的鑒別診斷價(jià)值：排除甲狀腺腫瘤,排除眼眶腫瘤或占位尤其是單側(cè)突眼時(shí)；.對GD眼病的診斷：符合率近80%對比臨床眼病診斷率僅57%。（五）其他檢查：TmAB、TGAb測定：可反映病人的病理免疫狀態(tài)；TRAb：判斷能否停藥及預(yù)測復(fù)發(fā)有價(jià)值；甲狀腺反射性核素顯影：反映甲狀腺大小、

12、形態(tài),了解甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài),估算反射性碘治療劑量。一般實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC計(jì)數(shù)：正常或偏低,淋巴細(xì)胞增高；肝功能：可以異常如轉(zhuǎn)氨酶增高24h尿肌酸；升高。五、診斷典型甲亢的診斷較為容易癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：FT4升高而TSH受抑制就基本可診斷,如果存在眼征,不必再做進(jìn)一步檢查即可做出診斷。不典型或特殊類型甲亢：盡量找出有診斷價(jià)值的線索。附：常用實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷價(jià)值S-TSHFT3、FT4TT3、TT4六、鑒別診斷一神經(jīng)官能癥：主訴多、體征少；無甲狀腺腫大及突眼表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不支持。二單純性甲狀腺腫甲狀腺腫大程度輕,無伴血管雜音或震顫；無甲亢的臨床癥狀；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常。七、治療目的

13、：1.降低血中甲狀腺激素的濃度；2.重建正常的機(jī)體代謝平衡狀態(tài)。手段：1.抗甲狀腺藥物ATD及輔助藥物治療；.反射性碘131I治療；.手術(shù)治療。ATD治療目前在國內(nèi)應(yīng)用最廣泛80%以上病例。.優(yōu)點(diǎn)：1劑量調(diào)整方便；2服用方便；3無需特殊設(shè)備,價(jià)格便宜；4甲減發(fā)生率低。.缺點(diǎn)：1療程長約2年或更長,甚至20年不等2復(fù)發(fā)率高約4060%以上,男高于女,年齡小高于年齡大3有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的副反應(yīng)如粒細(xì)胞缺乏,中毒性肝炎。.藥物種類：硫脲類及其衍生物：硫氧嘧啶類,如PTU等；咪唑類,如他巴唑等。均具有共同的化學(xué)基因：S=C21歲者優(yōu)先考慮,效果與手術(shù)相似,但易引起甲低,故必須謹(jǐn)慎選擇病例。.原理：甲狀腺

14、具有高度選擇性攝取碘的功能,腺體內(nèi)碘的含量較血清中大一倍,131I的半衰期為8.04天,衰變時(shí)可放射3及丫兩種射線，1311被甲狀腺攝取后，衰變時(shí)放射出的射線起放射損傷。.適應(yīng)癥：中度Graves病,年齡在35歲以上；經(jīng)長期ATD治療效果不佳,治療后反復(fù)者,或?qū)TD治療過敏者；手術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)；某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢；長期服藥、隨訪、治療有困難者。.絕對反指征：妊娠、哺乳期婦女；年齡在20歲以下；重度浸潤性突眼；甲亢危象。.相對反指征：結(jié)節(jié)性甲腫多用手術(shù)治療；白細(xì)胞或血小板過低；重度甲亢；甲狀腺高度腫大者怕131I用量大；甲狀腺自身抗體滴度較高者；有嚴(yán)重心

15、、肝、腎等臟器功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；甲狀腺吸131I有效半衰期過短者。.方法與劑量：治療前準(zhǔn)備：ATD治療23個(gè)月,待病情控制再給予131I治療,服131I前停ATD治療；劑量：一般每克甲狀腺組織給予50100uGi,一次給藥或先給2/3量,57天后再給另1/3量。23周出現(xiàn)療效,3個(gè)月后療效充分達(dá)到。并發(fā)癥早期反應(yīng)：a.全身反應(yīng)：以胃腸道為主；b.局部反應(yīng)：常見，有頸部增腫感、壓迫感，為暫時(shí)的放射性甲炎所致；晚期反應(yīng)：a.甲低：與給藥劑量成正比例關(guān)系。第一年約5%,以后每年增加12%;最終達(dá)80%以上。b.致癌依據(jù)不足;c.突眼惡化約1/3。三、手術(shù)治療：.手術(shù)指征：甲狀腺腫大嚴(yán)重,尤其

16、有壓迫癥狀如胸骨后甲狀腺腫；妊娠期使用小劑量ATD治療療效差者；甲狀腺有結(jié)節(jié)或可疑惡變；不宜131I治療或ATD治療者；ATD治療無效或停藥后復(fù)發(fā)兩次以上；.禁忌癥：病情輕，甲腫不明顯，藥物治療療效好者；妊娠早期3個(gè)月前或晚期6個(gè)月后；術(shù)后復(fù)發(fā)；嚴(yán)重突眼；高齡患者，或有心肝腎疾病不能乃手術(shù)者。.術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)應(yīng)用ATD治療控制甲亢癥狀；術(shù)前兩周加服復(fù)方碘溶液,每日三次，每次3滴，逐漸增加至5滴；可加用心得安1020mg/次，每日34次。.手術(shù)療效：多可治愈70%,復(fù)發(fā)率低。.并發(fā)癥：術(shù)中出血；甲亢危象；喉返神經(jīng)損傷；永久性甲低；永久性甲旁低。四其他輔助藥物治療：1.3受體阻滯劑：拮抗腎上腺能活

17、性；抑制外周血T4-T3,故能迅速有效地控制高代謝癥群。心得安最常用，每次1020mg,每日23次；近來Betaloc也常用。.甲狀腺素片：常用有甲狀腺干片每天4080mg,或左旋甲狀腺素每天50100ug。機(jī)理：基于甲狀腺活性阻斷的概念實(shí)施。.腎上腺皮質(zhì)激素：能在短期內(nèi)迅速降低血中甲狀腺素濃度；負(fù)反饋抑制TSH分泌的作用。常用有DXM每天28mg或Predinisone每天1560mg。.碘劑：能抑制甲狀腺素的釋放,作用迅速,用藥24小時(shí)可出現(xiàn)療效。常用Lugol氏液口服。僅在下列情況下用：術(shù)前準(zhǔn)備，以減少腺體充血；甲亢危象短期應(yīng)用；做為131I輔助治療。五甲亢危象治療本癥急需搶救.針對甲狀

18、腺毒癥的治療：大劑量抗甲狀腺素應(yīng)用：PTU優(yōu)于MM,常用PTU每次150300mg，或MM1530mg,每46小時(shí)口服一次。碘劑：在服用ATD藥物后12小時(shí)給藥，病情急時(shí)同時(shí)給藥。常用為口服Lugol液,每次3040滴,每46小時(shí)一次。降低周圍組織對甲狀腺素反應(yīng)：心得安2040mg,每46小時(shí)一次；利血平1mg,肌注,68小時(shí)一次。(4)血液透析或換血漿療法。.支持及對癥治療：退熱與鎮(zhèn)靜：可用人工冬眠或用苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜，促進(jìn)T4代謝、降低T4水平;禁用阿斯匹林類退熱可使FT3、FT4升高，可用對已酰氨基酚中樞退熱。腎上腺皮質(zhì)激素：主要是提高機(jī)體的應(yīng)激能力，常用輕化可的松100200mg稀釋后靜滴。支持療法：提供足夠熱量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿的平衡紊亂，積極防治并發(fā)癥保護(hù)心、腦、腎。.積極治療和控制誘因：如抗感染等。浸潤性突眼的防治：保護(hù)眼睛：眼罩、抗生素眼藥膏、眼藥水如0.5%甲基纖維素、0.5%可的松眼水、適量利尿劑如Diamox,減少水腫及局部刺激。早期選用免疫抑制劑：如強(qiáng)的松1020mgTid與CTX、AZA等,可聯(lián)合小劑量用藥,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量,療程較長36月。積極控制甲亢癥狀：注意下丘腦垂體甲狀腺軸的功能平衡,尤其要防止