呼吸道感染和兒童哮喘

1、關于呼吸道感染與兒童哮喘第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概述目前認為支氣管哮喘是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響，感染可影響機體細胞和體液免疫，而呼吸道感染則與支氣管哮喘形成和反復發(fā)作有著一定相關性。第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道感染與哮喘關系較為復雜一方面，呼吸道感染與氣道高反應性發(fā)生有一定關系，而這種關系可能是支氣管哮喘發(fā)病或誘發(fā)哮喘急性發(fā)作重要誘因之一。另一方面，由于支氣管哮喘患者氣道纖毛粘液毯清除功能削弱，容易導致各種病原微生物（包括病毒、支原體和細菌等）在呼吸道內(nèi)定植和繁殖，加上在大劑量應用激素和激素依賴型哮喘患者，因為激素免疫抑制作

2、用更易并發(fā)呼吸道感染。研究表明在長期吸入激素患者，呼吸道感染發(fā)病率較非吸入激素患者有所增加。第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道感染與兒童哮喘第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要內(nèi)容 1. 呼吸道病毒感染與支氣管哮喘 5.真菌感染與支氣管哮喘3.肺炎衣原體感染與支氣管哮喘 2.肺炎支原體感染與支氣管哮喘4.細菌感染與支氣管哮喘第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道病毒感染與支氣管哮喘接近80兒童哮喘加重和哮喘發(fā)作與病毒感染有關。引起上呼吸道感染病毒中，有RSV、RV、冠狀病毒、IV(甲、乙、丙三型)、PIV、腺病毒及某些腸道病毒(?？刹《?、柯薩奇病

3、毒)等。誘發(fā)支氣管哮喘病毒在嬰幼兒主要是RSV和PIV，年長兒和成人則以RV最為常見。第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道病毒感染與支氣管哮喘RSV是生后第1年患兒感染主要病原，在2歲以下感染性哮喘中占44，在年長兒童哮喘中也占有10以上。腺病毒可能是學齡前兒童支氣管哮喘重要病原體。RV和肺炎支原體在學齡期占優(yōu)勢。青少年引起支氣管哮喘病原50以上是肺炎支原體，1型和3型PIV在所有引起感染性支氣管哮喘發(fā)作中占26，僅次于呼吸道合胞病毒。由呼吸道病毒引起支氣管哮喘復發(fā)者，在成人約為3，兒童約為3042。第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月Pullan等在一項研究中報道，130例RSV毛細支氣管炎住院后10年隨訪中，喘息發(fā)生率為42%，而對照組為19%。Sigurs發(fā)現(xiàn)，因RSV感染住院平均年齡3.5個月47個兒童中，23在隨后3年內(nèi)診斷為支氣管哮喘，而對照組僅1診斷為支氣管哮喘。第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺炎支原體感染與支氣管哮喘肺炎支原體也是引起支氣管哮喘重要病原體，在肺炎支原體感染流行年度，喘息患兒感染肺炎支原體比例可為20.6，高于非喘息患兒感染率.用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后支氣管哮喘癥狀均得以緩解，提示肺炎支原體感染是支氣管哮喘反復發(fā)作或長期難以緩解重要病因之一。第十張，PPT共四十三頁

5、，創(chuàng)作于2022年6月支原體肺炎的概念支原體肺炎肺炎支原體感染引起的肺部炎癥臨床表現(xiàn)多樣、咳嗽劇烈，肺部體征少僅少數(shù)可聞及濕性啰音部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月坂東等認為在流行期入院喘息患兒，肺炎支原體感染率為32.5。光井等報告給支氣管哮喘患者吸入肺炎支原體抗原時可引起支氣管哮喘發(fā)作。薛冰等對平均年齡3.5歲100例支氣管哮喘和喘息患兒檢測MP IgE，陽性率20.4%，而正常對照組無一例陽性。陸權對診斷咳嗽變異性哮喘122例患兒行ELISA法檢測MP IgM，滴度1160者占23.6%第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺炎

6、衣原體感染與支氣管哮喘 肺炎衣原體(CP)是80年代新發(fā)現(xiàn)一種衣原體種。目前發(fā)現(xiàn)人類是CP唯一宿主，肺炎衣原體感染是世界性，四季均可流行，重復感染較常見，無癥狀攜帶狀態(tài)和長期微生物排泌(某些患者可達1年以上)有助于其傳播。每當某地流行肺炎衣原體感染，該地區(qū)支氣管哮喘發(fā)作比例大幅度增加，部分病例在CP感染未控制前，應用各種平喘藥均難以緩解喘息癥狀及體征。研究表明，急性CP感染在急性發(fā)作期支氣管哮喘患者中較為常見。第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Emre等對118例支氣管哮喘患兒和41名健康兒童鼻咽分泌物進行CP檢測，從11%支氣管哮喘患兒急性期標本中分離出CP，而對照組僅4.9%

7、(P=0.375)。Hahn等研究發(fā)現(xiàn)19例存在CP感染患者中，9例(47%)出現(xiàn)了喘息癥狀，其中4例在本次研究中新確診為支氣管哮喘。有急性喘息和慢性支氣管哮喘163例患者中，經(jīng)血清檢測，20例感染有CP，且10例為喘息首次發(fā)作。CP感染嬰兒有33%在學齡期發(fā)展成支氣管哮喘，其中50%在其血、鼻咽及支氣管分泌物中可檢出CP IgE，而CP持續(xù)陽性患兒支氣管哮喘常呈反復發(fā)作。Johnston等對108例兒童前瞻性流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3歲以下支氣管哮喘患兒組有18%CP感染率，而515歲組高達58%，值得引起重視。Miyashita等研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作期支氣管哮喘患者肺炎衣原體特異性IgG和IgA抗

8、體滴度升高比例明顯高于對照組(IgG116，85.1%67.6%，P=0.001；IgA116，47.6%16.7%，P0.001)，平均滴度水平也明顯高于對照組(IgG 38.818.1，P=0.0001；IgA 17.26.1，P=0.0001)，而且支氣管哮喘患者喘息發(fā)生率和CP IgG抗體滴度呈明顯相關性。第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Cunningham等在對支氣管哮喘患兒鼻分泌物CP檢測中發(fā)現(xiàn)，首次支氣管哮喘發(fā)作聚合酶鏈反應(PCR)檢測CP陽性患兒再次支氣管哮喘發(fā)作時仍有35%為陽性，而首次檢測陰性患兒再次發(fā)作時僅18%陽性，提示在支氣管哮喘兒童中慢性肺炎衣原體

9、感染常見。施毅等報道32%急性肺炎衣原體感染患者同時合并其他病原體感染，而Cunningham等研究發(fā)現(xiàn)，肺炎衣原體感染支氣管哮喘患兒中至少有74%合并一種其他病原體感染。Allegra等對74例確診為支氣管哮喘急性發(fā)作期成年患者進行呼吸道感染病原學分析，結果顯示有15例(20%)至少存在一種病原體，其中7例(9%)為病毒感染，6例(8%)為肺炎衣原體感染，1例(2%)為肺炎支原體感染，1例(2%)為肺炎衣原體合并巨細胞病毒感染，提示混合感染較常見。第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌感染與支氣管哮喘早在20世紀初就有學者提出呼吸道細菌感染可以觸發(fā)支氣管痙攣，但在隨后很長時間被

10、忽視。到目前為止有關呼吸道細菌感染與支氣管哮喘關系仍然有較大分歧，但大多數(shù)學者認為關系不大，甚至有作者認為細菌感染不會誘發(fā)支氣管哮喘，因為在支氣管哮喘患兒血清中從未檢出某種細菌特異性IgE.呼吸道細菌感染與支氣管哮喘關系遠無病毒感染重要，細菌在支氣管哮喘情發(fā)展中作用仍亟待進一步認識和證實。第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月韓秀蘭等對100例患兒和65例正常兒童進行了嗜肺軍團桿菌1型抗體測定，患兒中有7例（7）血清中有抗嗜肺軍團桿菌I型抗體，而對照組均為陰性。Fridman等在8個支氣管哮喘患者中進行副鼻竇吸引13次，均有細菌生長，經(jīng)抗生素治療支氣管哮喘癥狀明顯改善，但是同時這些患

11、者均應用了抗過敏治療。Gern認為細菌抗原可以促使過敏原吸入從而激發(fā)支氣管哮喘，認為細菌可以直接介導Th1和Th2細胞免疫應答反應，因此在支氣管哮喘發(fā)病中有一定作用。慢性細菌性副鼻竇炎可能加重支氣管哮喘發(fā)作，Rachelefsky等報道48例兒童支氣管哮喘伴副鼻竇炎給予抗生素治療后，79病兒不需再用支氣管舒張劑。第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌感染與支氣管哮喘真菌（包括孢子和菌體其它成分）作為一種抗原物質，刺激人體內(nèi)產(chǎn)生抗體能力較低，由于真菌遺傳特性復雜，形態(tài)各異而且多變，決定了其變應原性復雜性?？乖镔|絕大部分來自真菌孢子和菌絲，不同真菌變應原性具有相對交叉反應性。當氣道

12、反復不斷地接觸真菌孢子和菌絲體抗原時，在氣道巨噬細胞吞噬真菌同時，氣道內(nèi)免疫系統(tǒng)將其作為外來抗原進行提呈處理，產(chǎn)生針對真菌特異性IgE，導致氣道致敏，誘導變態(tài)反應和支氣管哮喘發(fā)作。第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌可引起氣道變應性炎癥。研究發(fā)現(xiàn)，真菌過敏發(fā)病率與年齡有密切關系。10歲以下發(fā)病率最高。年齡越小，對真菌過敏發(fā)生率越高。真菌性變應原有時對嚴重支氣管哮喘患者構成較大威脅，為誘發(fā)支氣管哮喘持續(xù)加重重要因素之一。庚級升等報道呼吸道白色念珠菌感染致頑固性哮喘2例，經(jīng)抗真菌治療后支氣管哮喘發(fā)作緩解。曲霉菌生長于支氣管內(nèi)時，可使支氣管哮喘發(fā)作加重，尤其表現(xiàn)于過敏性支氣管肺曲菌病

13、（ABPA），主要與其引起變態(tài)反應有關。第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸道感染引發(fā)支氣管哮喘可能機制1.感染加劇了氣道炎癥及氣道高反應性2.趨化、活化炎性細胞，促進細胞因子產(chǎn)生和釋放3. 改變自主神經(jīng)系統(tǒng)功能沈華浩 哮喘手冊（第二版）人民衛(wèi)生出版社 2009，170-171第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 感染加劇氣道炎癥及氣道高反應性直接導致氣道上皮細胞損傷使血管通透性增加增加氣道高反應性第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.促進細胞因子產(chǎn)生和釋放1.趨化、活化炎性細胞 感染促進炎癥因子產(chǎn)生第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年

14、6月 改變自主神經(jīng)系統(tǒng)功能機制1.降低受體功能 2.增加氣道膽堿能神經(jīng)敏感性第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并呼吸道感染Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. 第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘易于合并肺部感染原因上呼吸道病毒感染破壞氣道粘膜屏障 上呼吸道病毒感染是引起或誘發(fā)急性哮喘發(fā)作常見原因。上呼吸道病毒 感染除了可直接引起氣道炎癥反應，還可作為一種變應原，誘發(fā)特異性IgE合成，同時可破壞氣道粘膜上皮屏障，易于繼發(fā)肺部細菌感染。Global

15、 Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. 第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘易于合并肺部感染原因支氣管哮喘氣道慢性變態(tài)反應性炎癥有利于細菌繁殖 支氣管哮喘患者氣道平滑肌痙攣、粘膜水腫、杯狀細胞增生、分泌物增多等病理學改變，使氣道狹窄或“氣道重塑(remodeling)”，導致引流不暢，再加上纖毛上皮脫落、纖毛-粘液痰轉輸機制受損，均有利于細菌繁殖，形成肺部感染。第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘易于合并肺部感染原因治療支氣管哮喘藥物可抑制肺臟和支氣管免疫功能激素是治療

16、支氣管哮喘最重要藥物，尤其在搶救重度哮喘發(fā)作患者時常需應用大劑量激素。但是，激素可明顯地減低全身和肺部免疫功能，抑制肺泡巨噬細胞吞噬能力。近年來研究表明長期吸入激素也可以增加呼吸道感染發(fā)生幾率，這在支氣管哮喘兒童表現(xiàn)尤為突出。臨床上常用平喘藥如氨茶堿也有抑制中性粒細胞趨化作用。這些平喘藥物使用，均可促進肺部感染發(fā)生和發(fā)展。第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘易于合并肺部感染原因4.鼻腔感染性分泌物下行 部分支氣管哮喘患者合并有鼻炎、鼻息肉或副鼻竇炎。鼻肺反射可引起支氣管痙攣，感染性鼻分泌物下行，可引起下呼吸道感染。5.炎性介質可促進肺部感染形成 除了IgE介導速發(fā)型變態(tài)

17、反應中肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒時可釋出組胺等外，文獻報告，呼吸道流感嗜血桿菌等革蘭陰性桿菌也能合成組胺。由于組胺可使氣道上皮細胞間隙增寬，而使革蘭陰性桿菌易于通過氣道粘膜屏障，有助于肺部感染形成。第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 因此，急性重度哮喘發(fā)作患者，大多伴有肺部感染。積極地控制肺部感染是治療這些患者重要措施之一。第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并肺部感染特點第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 支氣管哮喘合并肺部感染與其他肺部感染相比，有以下特點：肺部感染嚴重度與支氣管哮喘嚴重程度，即氣道阻塞程度呈正相關。一些嚴重支氣管哮

18、喘癥狀持續(xù)存在，難以緩解往往與肺部感染未能得到有效控制、缺氧及酸中毒有關。節(jié)段性肺炎多見，常伴有節(jié)段性肺不張。這與局部支氣管管腔狹窄、分泌物引流不暢、粘液痰栓阻塞氣道有關。支氣管哮喘繼發(fā)感染病原體與慢性支氣管炎相仿，以肺炎鏈球菌、流感和副流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌最常見，總計約占80%。其他革蘭氏陰性桿菌如肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬等偶有所見。第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞為主炎癥細胞所介導氣道炎癥，雖然此時痰液主要為白色稀痰，但有時也可能呈膿性，故患者咳吐膿性痰并非都提示革蘭陽性球菌引起感染，痰涂片伊紅染色鏡檢可以鑒別。由于免疫防御機制隨增齡而出現(xiàn)

19、老化和衰退，在老年支氣管哮喘患者中，容易并發(fā)呼吸道感染成為一個更加突出問題。第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染治療 （一）對于急性重度哮喘發(fā)作，應選用針對革蘭陰性桿菌為主兼顧革蘭陽性球菌廣譜抗感染藥物，例如第23代頭孢菌素或新型氟喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星、左氟沙星)等經(jīng)靜脈給藥。必要時可應用-內(nèi)酰胺抗生素類(泰能)、由-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復方制劑(如特治星或舒普深)或單環(huán)菌類(氨曲南)與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應用。當支氣管哮喘癥狀基本得到控制后，即可停藥或改用口服給藥維持。*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度90申昆玲，等. 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識

20、.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染治療（二）根據(jù)痰液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果來選擇敏感抗菌藥；在無法獲得細菌類型及敏感抗菌藥情況下，可根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥，據(jù)報道在支氣管哮喘合并細菌感染中，以流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌屬最為常見。第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染治療（三）選用抗感染藥物時應考慮其在支氣管-肺組織中濃度及抗菌活性。例如，氨基糖苷類藥物在痰液中濃度僅為血濃度20%30%，加上痰液中鈣、鎂離子和膿液中酸性和厭氧環(huán)境也會影響其抗菌活性，因此，該類藥

21、物不宜單獨用于支氣管哮喘合并肺部感染治療；青霉素和頭孢菌素類藥物系通過彌散進入支氣管和肺組織，其在痰液和支氣管分泌物中濃度僅為血濃度1%10%，需給予較大劑量才能在病灶內(nèi)達到有效濃度；克林霉素痰液中濃度較高，本品還具有穿透痰液中粘蛋白能力，有助于肺部感染控制；氟喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星和左氟沙星在支氣管分泌物中濃度約為血濃度53%111%，肺組織中藥物濃度約為血濃度34倍。這類藥物對引起肺部感染多數(shù)致病菌有效，是治療支氣管哮喘合并肺部感染一類常用藥物。第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染治療（四）抗生素一開始劑量要足，且臨床上常聯(lián)合應用幾種敏感

22、抗生素，爭取在短期內(nèi)消滅感染病原體，以減少小劑量長期應用抗生素而導致耐藥性菌株產(chǎn)生機會。第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染治療（五）對于經(jīng)上述積極治療而療效不佳患者，尚應考慮合并或繼發(fā)真菌感染可能性。因為，廣譜抗生素和大劑量激素應用均易引起真菌感染。應認真查找原因，必要時，可給予氟康唑等抗真菌藥物治療。第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染治療（六）其他 部分支氣管哮喘患者屬于過敏體質，對多種藥物均過敏。因此，用藥前應當詳細地詢問病史和藥物過敏史，作相應藥物皮膚試驗，避免因對抗感染藥物過敏反應而加重支氣管哮喘情。支氣管哮喘發(fā)作時，

23、支氣管平滑肌痙攣，不僅可引起呼吸困難，還可以誘發(fā)或加重支氣管和肺部感染。積極抗感染同時，應及時、有效地解除支氣管平滑肌痙攣和氣道阻塞，并應糾正脫水和電解質、酸堿失衡。治療方案中應包括靜脈補液、吸氧、糾正酸中毒、靜脈給予較大劑量激素、靜脈滴注氨茶堿、持續(xù)霧化吸入2-受體激動劑和抗膽堿藥物等。第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染治療在支氣管哮喘合并感染治療中，不能忽視一般治療，尤其是排除痰液。支氣管哮喘發(fā)作時，支氣管粘膜充血水腫、腺體分泌亢進，合并感染后此種病理改變加重，產(chǎn)生大量痰液，由于呼吸加快，呼吸道水分丟失致使痰液粘稠不易咳出，痰液堆積可加重喘息及感染，因此必須積極排痰，常用以下方法:適當補充水分，飲水或輸液；經(jīng)常翻身、拍背，引流痰液；予以祛痰藥治療；2激動藥和茶堿均有加強支氣管粘膜纖毛活力作用，可以促進排痰；霧化吸入，濕化氣道，稀釋痰；必要時可用導管或纖支鏡吸痰。另外，支氣管哮喘發(fā)作后應立即遠離誘發(fā)支氣管哮喘各種因素(如花粉、冷空氣)；適當臥床休息，以半臥位為益；飲食以軟食為主，適當增加營養(yǎng)；呼吸困難嚴重時，應予以吸氧。第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘合并感染預防1.預防病毒感染或疾病早期應用抗病毒藥物 由