潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)診治新觀點(diǎn)(2012年8月)

1、潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī) 診治(zhnzh)新觀點(diǎn)東營肛腸病醫(yī)院(yyun) 李金順2012年8月 于濟(jì)南共一百七十四頁黃河三角洲上崛起的璀璨(cu cn)明珠共一百七十四頁共一百七十四頁山東省中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會 副主任委員東營市中醫(yī)學(xué)會肛腸專業(yè)委員會 主任委員中國科技核心期刊世界中西醫(yī)結(jié)合雜志編委等東營市人大代表，政協(xié)廣饒縣常委中國民主建國會東營市市委副主委中國書畫家協(xié)會 常委理事 一級書法師中國毛體書法家藝術(shù)協(xié)會副主席，山東(shn dn)分會主席中國當(dāng)代書畫名家協(xié)會 常務(wù)理事 中國武術(shù)六段，傳統(tǒng)武術(shù)一級裁判，國家一級教練員 國際武術(shù)冠軍東營市武術(shù)運(yùn)動協(xié)會副主席，山東省東營市地弓拳研究會會

2、長等東海嶗山太清宮居士東營肛腸病醫(yī)院 院長 李金順 副主任醫(yī)師全國基層名中醫(yī)全國民間(mnjin)名中醫(yī)東營市首屆名中醫(yī)共一百七十四頁醫(yī)院(yyun)概況 東營肛腸病醫(yī)院位于美麗的黃河三角洲畔的廣饒經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，占地30畝，業(yè)務(wù)用房3000平方米，職工有36人，其中副高以上職稱(zhchng)6人、中級職稱(zhchng)5人，開放床位50張，在東營市還設(shè)有兩處分院，是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體；突出中醫(yī)特色，又具有中西醫(yī)結(jié)合的肛腸病專科醫(yī)院，東營市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院, 東營市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu), 有著三十多年的發(fā)展歷史，主要以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合從事肛腸病的診治、科研和教學(xué), 因有獨(dú)

3、道特色而聞名國內(nèi) 外， 是國內(nèi)創(chuàng)辦最早規(guī)模較大的民營專科醫(yī)院, 在國內(nèi)外享有較高聲譽(yù)。共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)診治(zhnzh)新觀點(diǎn)東營肛腸病醫(yī)院(yyun) 李金順共一百七十四頁潰瘍性結(jié)直腸炎（UC） 是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥性疾病。病變主要累及結(jié)直腸黏膜和黏膜下層，范圍自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸和末段回腸，一般呈連續(xù)性分布(fnb)。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和黏液膿血便、大便次數(shù)增多等癥狀。 共一百七十四頁概況(gikung)歐美多見，西方國家UC的發(fā)病率穩(wěn)定在10/100000，我國近年有發(fā)病有上升趨勢。年輕人多見，發(fā)病年齡多在2050歲，以40歲左右最

4、常見。性別無差異（本院統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)）。終生復(fù)發(fā)傾向。近年IBD的研究報告日漸增多，在病因(bngyn)與發(fā)病機(jī)制、診斷與治療等方面均取得了一定進(jìn)展。共一百七十四頁病因與發(fā)病(f bng)機(jī)制一直是醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)迄今未完全明確，多認(rèn)為是多因素相互作用所致，屬腸道免疫炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制假設(shè)：感染、飲食等因素作用于易感人 群，使腸免疫反應(yīng)過度亢進(jìn)導(dǎo)致(dozh)腸粘膜損傷共一百七十四頁一、微生物因素(yn s)IBD與沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴等感染性腸炎相似；用轉(zhuǎn)基因方法造成免疫缺陷的動物模型,在無菌狀態(tài)下不能誘發(fā)與IBD相似的腸道病變細(xì)菌、病毒、真菌等中迄今未找到某一特異(ty)微生物病原與IB

5、D有恒定關(guān)系 l病原微生物可能是本病的促發(fā)因素共一百七十四頁二、環(huán)境和遺傳(ychun)因素：IBD具有一定遺傳易感性，是涉及多基因的疾病 家庭聚集現(xiàn)象： IBD患者的親屬發(fā)病率高于普通人群，CD高于30倍，UC約高15倍；單卵雙生子同患率高于雙卵雙生子種族和移民的發(fā)病率：不同種族及不同地理位置IBD的發(fā)病率和患病率有很大的差別(chbi)；亞洲移民及其后代移居歐美后，其IBD的易感性增加共一百七十四頁IBD與免疫遺傳性疾?。耗承㊣BD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關(guān)的疾病IBD相關(guān)基因(jyn)：HLA-類抗原基因：HLA-DR2、-DR9、DRB1*0103與UC呈正相關(guān)，-DR4與UC呈負(fù)相關(guān)；

6、- DR7、DRB3*0301、- DQ4與CD呈正相關(guān)，-DR2、 -DR3、-DR4與CD呈負(fù)相關(guān)共一百七十四頁細(xì)胞因子基因：TNF-、IL-1、IL-1ra、IL-10、IL-4R、IL-6、細(xì)胞間粘附分子（ICAM）-1等基因與IBD有關(guān)IBD易感基因：CD的易感基因位于(wiy)第16條染色體，UC的易感基因位于第2、6號染色體；尚有研究發(fā)現(xiàn)IBD的易感基因位于1p、3q、4q 、7、10、12、22號染色體。易感基因的進(jìn)一步確定及定位有待研究 共一百七十四頁三、 免疫(miny)因素 損傷機(jī)理： 促發(fā)因素作用(zuyng)于易感者，激發(fā)腸粘膜 免疫炎癥反應(yīng)亢進(jìn)并釋放出抗體、細(xì)胞因子

7、及炎癥介質(zhì)組織破壞與炎性病變致炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子的平衡失調(diào)為IBD的一個重要發(fā)病機(jī)制。CD的T細(xì)胞常顯示效應(yīng)功能增強(qiáng)，是一種TH1細(xì)胞優(yōu)勢應(yīng)答的疾病TH1型炎癥，UC的T細(xì)胞反應(yīng)趨于低下，傾向于TH2 型炎癥共一百七十四頁 促發(fā)免疫炎癥反應(yīng)的原因：觀點(diǎn)不同 (1) 微生物病原:迄今未能完全證實(shí) (2) 結(jié)腸粘膜可能存在與遺傳有關(guān)的上皮細(xì)胞異常：正常結(jié)腸粘膜的通透性發(fā)生改變，使一般不易通過正常粘膜、對正常人無害的腸道共生菌及食物等抗原進(jìn)入腸粘膜，引發(fā)抗原特異性免疫反應(yīng) (3) 自身免疫性疾?。耗承?mu xi)侵犯腸壁的病原體與結(jié)腸上皮細(xì)胞抗原簇間存在共同抗原性，患者經(jīng)病原體重復(fù)感染后可誘

8、導(dǎo)機(jī)體對自身結(jié)腸上皮的交叉免疫反應(yīng)。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)自身免疫反應(yīng)致病的確切證據(jù) 共一百七十四頁在IBD患者血清中相繼發(fā)現(xiàn)了針對結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、胰液蛋白、熱休克蛋白等一系列自身抗體，并發(fā)現(xiàn)了一些抗細(xì)菌、病毒抗原(kngyun)及抗食物抗原(kngyun)的抗體核旁型抗中性粒細(xì)胞抗體（perinuclear antineutraphil cytoplasmic antibodies, pANCA）：UC患者血清中的檢出率多在70-80%, 且存在于原發(fā)性硬化性膽管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎患 者，CD及正常人多30；尚未發(fā)現(xiàn)pANCA致病的明確證據(jù)多認(rèn)為pANCA可能不參

9、與致病，可能為腸炎的結(jié)果或遺傳易感性的標(biāo)志物，其真正意義尚待闡明 共一百七十四頁TNF-IL-1IL-8巨噬細(xì)胞潰瘍(kuyng)誘發(fā)(yuf)物質(zhì)M細(xì)胞共一百七十四頁四、其他(qt)因素 包括飲食、精神心理因素、過量吸煙、口服避孕藥、菌群失調(diào)、長期服用(f yn)非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)及免疫功能紊亂等共一百七十四頁臨床表現(xiàn)起病多緩慢。病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激(cj)、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要包括腹痛、腹瀉、膿血便、腹部包塊、 瘺管形成、肛周病變等；（2）多種腸外表現(xiàn)；（3）全身表

10、現(xiàn)：發(fā)熱及營養(yǎng)障礙等體征：腹部壓痛、包塊、肛周病變、營養(yǎng)不良及并發(fā)癥的體征并發(fā)癥：主要包括中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、腸梗阻、急性大出血、瘺管形成及肛周病變及癌變共一百七十四頁輔助(fzh)檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血、糞便)、X線腹平片、結(jié)腸鏡檢查及X線鋇劑灌腸等糞便的病原學(xué)檢查目的是要排除感染性結(jié)腸炎，應(yīng)至少連續(xù)3次行大便常規(guī)與培養(yǎng)及有關(guān)(yugun)寄生蟲檢查以排除痢疾桿菌、沙門菌等細(xì)菌感染及阿米巴、血吸蟲等寄生蟲感染共一百七十四頁一、UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)（2000年成都會議）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)(fnf)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴 腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、 皮膚、

11、 眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn) 結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性 分布。表現(xiàn)為： 粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、質(zhì)脆、出血及膿性分泌物附著，常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；共一百七十四頁病變(bngbin)明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；慢性病變(bngbin)者可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形粘膜等 鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋?粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁多發(fā)小充盈缺損； 腸管短縮，結(jié)腸袋消失呈鉛管樣 共一百七十四頁正常(zhngchng)腸粘膜炎癥(ynzhng)改變 共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)(bioxin)淺表潰瘍(kuyng)

12、黏膜橋假息肉共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡下表現(xiàn)(bioxin)共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡下表現(xiàn)(bioxin)共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎局部(jb)放大紅斑潰瘍共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎染色(rns)共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎局部放大(fngd)染色共一百七十四頁UC內(nèi)鏡下活動(hu dng)程度炎癥程度 內(nèi)鏡表現(xiàn) 輕 度 粘膜下血管透見消失，粘膜細(xì)顆粒狀改變 中 度 粘膜表面發(fā)紅，小黃色點(diǎn)；粘膜增粗、 糜爛、小潰瘍；易出 血；粘膜表面附著膿 性分泌物；伴有其他活動性炎癥。 重 度 大范圍潰瘍，明顯(mngxin)自發(fā)性出血 共一百七十四頁超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查(jinch) EUS下U

13、C大多顯示清晰的管壁(un b)層次結(jié)構(gòu)，其中粘膜下層（SM）及固有肌層（MP）層始終存在，且清晰可辨。黏膜表層的炎性滲出物表現(xiàn)為厚薄不均的高回聲層，潰瘍病變區(qū)則黏膜層部分缺損，代之為炎性滲出物的高回聲層直接附于黏膜下層上，其回聲強(qiáng)度低于黏膜下層回聲。 共一百七十四頁超聲腸鏡下表現(xiàn)(bioxin)輕度(qn d)中度重度緩解期惡變共一百七十四頁膠囊(jio nn)內(nèi)鏡 “膠囊內(nèi)鏡”全稱為“智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)”，又稱“醫(yī)用無線內(nèi)鏡”。其工作原理是：受檢者通過口服內(nèi)置攝像與信號傳輸裝置的智能膠囊，借助消化道蠕動使之在消化道內(nèi)運(yùn)動并拍攝圖像，醫(yī)生利用體外的圖像記錄儀和影像工作站，了解受檢者的整個

14、消化道情況，從而對其病情做出診斷。膠囊內(nèi)鏡具有檢查方便、無創(chuàng)傷、無導(dǎo)線、無痛苦、無交叉感染、不影響患者的正常工作等優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)展了消化道檢查的視野，克服了傳統(tǒng)的插入式內(nèi)鏡所具有的耐受性差、不適用于年老體弱和病情危重等缺陷, 可作為消化道疾病尤其是小腸疾病診斷的首選(shu xun)方法，被醫(yī)學(xué)界稱為21世紀(jì)內(nèi)鏡發(fā)展的革命與方向。 共一百七十四頁CT仿真(fn zhn)腸鏡檢查CT仿真內(nèi)鏡是先進(jìn)的計算機(jī)科學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影象學(xué)結(jié)合的一種無創(chuàng)性虛擬現(xiàn)實(shí)的檢查(jinch)手段. CT仿真內(nèi)鏡利用特殊的計算機(jī)軟件將螺旋CT容積掃描獲得的圖象數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，重建出空腔器官的內(nèi)表面立體圖，從而達(dá)到纖維內(nèi)窺鏡檢查的

15、效果. 共一百七十四頁粘膜病理學(xué)檢查： 活動期：固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤； 隱窩急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤、隱窩炎，甚至(shnzh)形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜； 隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；粘膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生 共一百七十四頁 緩解期：中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少； 隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列(pili)紊亂； 腺上皮與粘膜肌層間隙增大； 潘氏細(xì)胞化生手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查： 可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上UC的上述特點(diǎn) 共一百七十四頁輕度(qn d)炎癥重度炎癥(ynzhng)隱窩膿腫漿細(xì)胞浸潤病理學(xué)檢查共一百七十四頁 在排

16、除細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎的基礎(chǔ)(jch)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷： 1. 根據(jù)臨床表現(xiàn)、和結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之1項(xiàng)及/或粘膜活檢支持，可診斷 2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇灌腸3項(xiàng)中之1項(xiàng)，可診斷 共一百七十四頁 3. 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸典型表現(xiàn)者，可臨床擬診為本病，并觀察發(fā)作情況 4. 臨床有典型癥狀或典型既往史，而目前結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“ 疑診” 隨訪(su fn) 5. 初發(fā)、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷，可隨訪36個月，觀察發(fā)作情況共一百七十四頁完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度

17、、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥 1. 臨床類型： 可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、 暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作(fzu)； 暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥共一百七十四頁 2. 臨床嚴(yán)重(ynzhng)程度：可分為輕、中、重度輕度中度重度 腹瀉6次/日 明顯粘液血便， T37.5 P90/分，Hb30mm/h共一百七十四頁 3. 病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸 4. 病情分期：分為活動期、緩解(hun ji)期 5. 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、 肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒

18、性巨結(jié)腸及癌變等 共一百七十四頁鑒別：CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年成都會議） 臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助于診斷影像學(xué)檢查：可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI可顯示(xinsh)腸壁增厚、盆腔或腹腔膿腫等共一百七十四頁腸鏡檢查：可見節(jié)段性、非對稱性的粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變(gibin)，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫共一百七十四頁克羅恩

19、病的內(nèi)鏡表現(xiàn)(bioxin)縱行潰瘍(kuyng)竇道鋪路石樣改變狹窄共一百七十四頁粘膜病理學(xué)檢查：可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)(jigu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎性細(xì)胞浸潤及粘膜下層增寬共一百七十四頁手術(shù)切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征。鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及(yj)系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成共一百七十四頁 世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦(tujin)的診斷要點(diǎn)： 項(xiàng)目(xingm) 臨床 X線 內(nèi)鏡 活檢 切除標(biāo)本 非連續(xù)性或節(jié)

20、 + + +段性病變 鋪路石樣表現(xiàn) + + +或縱行潰瘍 全壁性炎癥病 + + + +變 （腹塊） （狹窄） （狹窄） 非干酪樣肉芽 +腫 裂溝、瘺管 + + + + 肛門部病變 + + +共一百七十四頁在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞病等的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷： 1. 具備WHO診斷要點(diǎn)者為疑診，再加上、三項(xiàng)中任何(rnh)一項(xiàng)者可確診。有第項(xiàng)者，只要加 上 三項(xiàng)中的任何(rnh)兩項(xiàng)亦可確診共一百七十四頁 2.根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理符合可以診斷本病 3. 根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡符合，可以擬診為本病 4. 臨床

21、表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)進(jìn)一步檢查 5.初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢(hu jin)改變難以確診應(yīng)隨訪觀察 36個月共一百七十四頁完整的診斷應(yīng)包括(boku)疾病活動度、嚴(yán)重度、病變范圍和并發(fā)癥 1. 活動度：CD活動指數(shù)（CDAI）可正確估計病情及評價療效。臨床上采用較為簡便實(shí)用的Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)（簡化CDAI）共一百七十四頁簡化(jinhu)CDAI計算法 4分為緩解(hun ji)期；58分為中度活動期；9分以上為重度活動期 一般情況0 良好；1 稍差；2 差； 3 不良；4 極差 腹痛0 無；1 輕；2 中；3重 腹瀉 稀便每日一次記1分 腹塊（醫(yī)師認(rèn)定） 0 無；1

22、可疑；2 確定； 3 伴觸痛并發(fā)癥（關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、 結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等） 每種癥狀1分 共一百七十四頁 2. 嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出。輕度(qn d)：無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者；重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥；中度：介于二者之間 3. 病變范圍：參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定。腸 道病變可分為小腸型、結(jié)腸型及回結(jié)腸型 4. 全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等共一百七十四頁兩者內(nèi)鏡下對比(dub)克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎共一百七十四頁二、

23、診斷標(biāo)志物 目前尚無理想的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)(zhbio)能替代臨床常用的綜合因素評估方法（一） 確立IBD診斷的標(biāo)志（1）血清學(xué)標(biāo)志： pANCA和抗釀酒酵母菌抗體（anti-Saccharomyces cerevisiae antibody,ASCA）: pANCA對UC 、ASCA對CD有相對較高的疾病特異性研究顯示7080UC患者pANCA陽性，CD患者和正常對照僅2030，對UC的特異性為65%-97,高滴度（l00EUml）pANCA對UC特異性更高；CD患者ASCA陽性率為5580，UC和非IBD患者陽性率均小于10。對CD的特異性為100共一百七十四頁pANCA和ASCA聯(lián)合測定鑒別IB

24、D可獲得較高的敏感性（71）和特異性（84），有助于確立IBD診斷(zhndun)及鑒別UC和CDpANCA或ASCA的陽性率與病變部位、病期、活動性、并發(fā)癥和治療無顯著相關(guān)性共一百七十四頁 （2） 糞便標(biāo)志物 乳鐵蛋白為中性粒細(xì)胞顆粒蛋白成分，對IBD的診斷及活動性判定具有敏感性和特異性。Fine等對慢性腹瀉患者進(jìn)行乳鐵蛋白的檢測，結(jié)果顯示正常對照(duzho)全部陰性，IBD對照100陽性；103例原因不明的腹瀉患者經(jīng)評估后12例診斷為IBD，其中11例乳鐵蛋白陽性。在這個小樣本研究中，糞便乳鐵蛋白的敏感性和特異性分別為90和98 共一百七十四頁（3） 影像學(xué)診斷對IBD的診斷及復(fù)發(fā)有一定

25、的幫助更適用于探測回腸和結(jié)腸病變結(jié)果缺乏疾病特異性，因此有陽性發(fā)現(xiàn)后應(yīng)進(jìn)行更敏感(mngn)和特異的檢查 共一百七十四頁（二）確立IBD活動度的標(biāo)志物（1）生化標(biāo)志物 血清：ESR、CRP、1 酸性糖蛋白水平與IBD活動度相關(guān)；2巨球蛋白、2微球蛋白增高 糞便：(1)1-抗胰蛋白酶（ 1- AT）在肝臟合成后迅速釋放入血。IBD活動期血清1- AT升高。CD活動期糞便中1- AT的排泄量也增加，計算1- AT清除率（糞便排泄量/血清濃度(nngd)100）可更準(zhǔn)確地評估IBD的活動性;(2)乳鐵蛋白、溶菌酶等共一百七十四頁 （2）腸通透性的標(biāo)志物 糞便1- AT清除率、51Cr-依地酸（EDT

26、A）同位素檢查、用高效液相測定尿乳果糖L-鼠李糖或甘露醇排泄率、111In或99Tc標(biāo)記蛋白質(zhì)（白蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白）排泌試驗(yàn)、用氣相色譜測定呼氣中的烷烴等方法以確定腸通透性 與非活動期IBD相比，活動期CD和大范圍UC的腸通透性顯著增加；主要累及(lij)左半結(jié)腸的CD和UC則不增加 腸通透性改變?yōu)榉腔顒悠贗BD所特有共一百七十四頁 （3）同位素掃描 111In或99Tc標(biāo)記自體白細(xì)胞排泌試驗(yàn)：主要依據(jù)是白細(xì)胞能在炎癥區(qū)域積聚和游走。將111In或99Tc標(biāo)記自體白細(xì)胞注入(zh r)患者體內(nèi)，通過測定糞便中同位素標(biāo)記的白細(xì)胞或比較炎癥腸管與肝臟或脾臟攝取的同位素標(biāo)記的白細(xì)胞來估計病變的活動性共

27、一百七十四頁 （4）影像學(xué)檢查 超聲等影像學(xué)檢查顯示與靜止期CD相比，活動期CD的受累(shu li)腸袢變厚，血管密度增加；腸系膜上動脈平均血流比率顯著增高 液相MRI、PET處于研究中共一百七十四頁 （5）免疫學(xué)標(biāo)志物 、細(xì)胞因子及其受體 細(xì)胞因子是許多細(xì)胞產(chǎn)生的小分子量的可溶性多肽，參與機(jī)體廣泛性的生物活動，如免疫、炎癥、損傷、愈合、造血(zo xu)等反應(yīng)。主要有兩種分類方法；共一百七十四頁 根據(jù)大體作用分類：促炎細(xì)胞因子：IL1、IL2、IL6、IL8、 IL12、 TNF、 TNF、IFN等，多由單核及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)；抗炎細(xì)胞因子(ynz)或免疫調(diào)節(jié)因子(yn

28、z)： IL4、IL5、IL10、IL13等，主要由T細(xì)胞產(chǎn)生，參與體液免疫反應(yīng)；生長因子：增殖刺激因子、EGF等 根據(jù)T細(xì)胞因子的來源和免疫功能分類： TH1類因子： IL2、 IL-12、 TNF-及INF-,參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)；TH2類因子： IL-4、IL-5、IL-6、IL- 10、IL-13,產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)或過敏反應(yīng)共一百七十四頁 IL-1及受體拮抗劑（IL-1ra) 活動期IBD，病變部位腸粘膜IL1 、IL1 、IL1ra表達(dá)均增加，血清IL1ra/IL-1值下降，提示內(nèi)源性IL1ra 產(chǎn)生不足；IL-1 和IL-ra的濃度(nngd)在活動期IBD患者糞便中顯著升高，緩

29、解后顯著下降IL2 活動性CD，血清和組織中IL2R水平均明顯增高，治療緩解后下降共一百七十四頁 IL-6 IBD 患者組織中IL-6多增高；活動性CD患者血清IL-6水平增高，但UC不增高血清中IL6受體（sIL-6R)在活動期IBD中均較緩解(hun ji)期高IL8活動性UC患者糞便直腸透析液中IL8明顯增多共一百七十四頁 TNF及其受體： IBD 患者(hunzh)病變腸粘膜中TNF分泌細(xì)胞增多，從IBD患者炎性腸粘膜中分離出來的單核細(xì)胞分泌TNF明顯增加，且與粘膜炎癥程度密切相關(guān)；活動期血漿TNF增加，并與疾病活動性明顯相關(guān)，治療后明顯降低血尿中TNF可溶性受體TNFRI和TNFRI

30、I水平增高與IBD活動性也明顯相關(guān)共一百七十四頁 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是炎癥細(xì)胞釋放的一種細(xì)胞因子，能增加血管通透性和促進(jìn)血管新生(xnshng)VEGF水平在CD患者中最高，在UC患者中也顯著高于對照組。平均血清VEGF水平與疾病活動度呈正相關(guān)，在非活動性CD中也顯著高于對照組，但在UC中并非如此共一百七十四頁 細(xì)胞粘附分子（cell adhesion molecules, CAMs) 是一類介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間相互作用的糖蛋白，由免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，其受體包括免疫球蛋白超家族受體、整合素、選擇素。循環(huán)(xnhun)CAMs包括細(xì)胞間CAM、血管CAM、sE-選擇素、sP

31、-選擇素。活動性IBD循環(huán)中可溶性ICAM -1、可溶性血管間粘附分子-1、sE-選擇素、L-選擇素增高CAMs在IBD緩解期、活動期及與正常對照有很大重疊，應(yīng)用受限共一百七十四頁 其他 包括(boku)直腸灌洗液測定PGE2、PGF2、TXB2、LTB4及組織測定一氧化氮等（6）其他 白細(xì)胞粘附-聚集實(shí)驗(yàn)、糞便中血小板活化因子的排泄量測定等共一百七十四頁必要檢查(jinch)手段 大便常規(guī)檢查(jinch)(要送檢2-3次)。大便致病菌培養(yǎng)(送檢2次)。結(jié)腸鏡檢查(或鋇劑灌腸)。共一百七十四頁 感染性非感染性細(xì)菌性:沙門氏菌，志賀氏菌，空腸彎曲菌，耶爾森氏菌，致病性大腸桿菌，抗菌藥物相關(guān)性腸

32、炎，結(jié)核，急性闌尾炎病毒:單純皰疹性直腸炎，巨細(xì)胞病毒感染原蟲性: 阿米巴病， 血吸蟲病血管性: 缺血性結(jié)腸炎，放射性直腸炎，血管畸形，痔瘡 特發(fā)性: 白塞病， 膠原性結(jié)腸炎藥物性: 非甾體類抗炎藥腫瘤性: 結(jié)腸癌， 淋巴瘤，消化道類癌，白血病，結(jié)腸息肉病其他: 憩室炎，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎，自身免疫病，麥膠性腸病 【鑒別診斷(zhndun)】 需與IBD鑒別的疾病共一百七十四頁 項(xiàng)目UC CD病變分布臨床特點(diǎn) 癥狀 梗阻 瘺管形成 肛周病變內(nèi)鏡及放射檢查 病變特點(diǎn) 直腸受累 末段回腸受累 潰瘍 假息肉 腸腔狹窄病理改變結(jié)腸膿血便多見少見罕見不太多見病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見潰瘍淺，潰瘍間粘膜彌漫充

33、血水腫、顆粒狀，脆性增加常見少見，中心性病變主要在粘膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等 消化道任何部位，回腸及近端結(jié)腸最多腹瀉，膿血便少見常見常見常見節(jié)段性少見多見 縱行或匍行潰瘍，潰瘍深，周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變不常見多見，偏心性節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等 UC及CD臨床及病理特點(diǎn)(tdin)的鑒別共一百七十四頁鑒別(jinbi)診斷急性自限性結(jié)腸炎：各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌，沙門菌，直腸桿菌，耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛較明顯，外周血血小板不增加，糞便(fnbin)檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)消散。共一百七十四頁急性(jx

34、ng)自限性結(jié)腸炎共一百七十四頁鑒別(jinbi)診斷阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍(kuyng)較深，邊緣潛行，潰瘍(kuyng)間的粘膜多屬正常糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊血清抗阿米巴抗體陽性抗阿米巴治療有效共一百七十四頁阿米巴結(jié)腸炎共一百七十四頁腸結(jié)核共一百七十四頁缺血性結(jié)腸炎一過性愈合(yh)期共一百七十四頁缺血性腸炎(chngyn)黏膜象假偽膜共一百七十四頁 偽膜性腸炎(chngyn)共一百七十四頁腸白塞病共一百七十四頁顯微鏡結(jié)腸炎(MC) 定義：是一種以慢性水樣腹瀉、結(jié)腸(jichng)鏡下結(jié)腸(jichng)黏膜正常而病

35、理學(xué)檢查在顯微鏡下可見特異性改變的一組臨床病理綜合征。類型：包括膠原性結(jié)腸炎(CC)及淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎(LC)兩個亞型。流行病學(xué)：本病目前在我國少有報道,發(fā)達(dá)國家報到占慢性腹瀉的4%13%。 共一百七十四頁MC的特點(diǎn)(tdin)MC以中老年患者尤其是女性多見,以慢性或間斷性水樣腹瀉為特點(diǎn),可有夜間腹瀉。腹瀉程度與腸黏膜的炎癥程度有關(guān)。多數(shù)患者多伴有腹痛.腹脹和輕度體重減輕,極少出現(xiàn)(chxin)脫水。無發(fā)熱，嘔吐或便血,如果出現(xiàn)應(yīng)慮其它診斷。大便常規(guī)有白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率加快,抗核抗體陽性。內(nèi)鏡檢查結(jié)腸黏膜正常或輕度紅斑、水腫等非特異性改變。 共一百七十四頁內(nèi)鏡下血管(xugun)紋理紊亂膠原

36、性結(jié)腸炎靛胭脂(yn zhi)染色共一百七十四頁診斷的難度在于取活檢:凡是慢性水樣腹瀉,下消化道造影及結(jié)腸鏡檢查(jinch)陰性的患者均應(yīng)考慮到MC的可能,活檢和病理學(xué)檢查可以確診。CC診斷的難點(diǎn)在于需要靶向活檢,應(yīng)保證病理切片方向與膠原帶方向垂直,否則不準(zhǔn)確。免疫組化黏蛋白陽性可以大大提高CC的診斷率,有人發(fā)現(xiàn)依靠內(nèi)鏡和活檢在62例慢性腹瀉中發(fā)現(xiàn)了9例CC。共一百七十四頁激光共聚焦顯微內(nèi)鏡和內(nèi)鏡結(jié)合起來,為診斷MC提供了新的方法。因?yàn)?yn wi)能放大l000倍圖像,看到黏膜表面下250um的顯微結(jié)構(gòu)。這就是MC在顯微鏡下才能看見,其特征是黏膜固有層慢性淋巴細(xì)胞性及漿細(xì)胞性炎癥。共一百七

37、十四頁MC的治療(zhlio)治療原則:以對癥為主。如易蒙停.地芬諾脂為第一線的藥物。布地奈得有效但停藥后有復(fù)發(fā)(f f)?？股貙Σ糠只颊哂行?但停藥后亦容易復(fù)發(fā)。MC的病因目前尚不清楚,國內(nèi)研究才剛剛起步。 共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)(xy)治療共一百七十四頁潰瘍性結(jié)腸炎治療(zhlio)的原則性意見確定UC的診斷1、 應(yīng)認(rèn)真排除鑒別(jinbi)各種特異性結(jié)腸炎;2、對疑診病例, 可按本病治療, 進(jìn)一步隨診。共一百七十四頁UC的治療(zhlio)原則 兩者目前的治療目標(biāo)是誘導(dǎo)和維持緩解，提高生活質(zhì)量，降低癌變(i bin)風(fēng)險。 共一百七十四頁1、患者(hunzh)應(yīng)堅(jiān)持治療、要有

38、耐心和恒心、堅(jiān)決配合醫(yī)生、認(rèn)真聽取醫(yī)生正確指導(dǎo)。2、中西醫(yī)結(jié)合的方法為比較理想的治療方案。3、尤其是中藥灌腸更具有鮮明的中醫(yī)特色。 治療(zhlio)需持之以恒 共一百七十四頁世界(shji)前沿英國的一項(xiàng)最新研究報告說:艱難(jinnn)梭菌可加重炎癥性腸病 。人的腸道是一個相對無氧的環(huán)境,在人體大量服用抗生素后,艱難梭菌在腸道內(nèi)加 速生長,嚴(yán)重影響腸道中有益菌繁殖及菌群平衡,從而引發(fā)炎癥。所以醫(yī)院在收治病人時首先進(jìn)行腸道菌群化驗(yàn),以使有真對性的予以治療。共一百七十四頁世界(shji)前沿目前國際上生物治療前景廣闊,許多國家已研制出了一些藥物和途經(jīng)。愛爾蘭一項(xiàng)報告稱:一種羥化酶抑制劑為治療炎

39、性腸病帶來了希望。近來(jnli)研究表明,低氧是炎癥性腸病的特點(diǎn)。羥化酶抑制劑可保持低氧誘導(dǎo)因子-1水平穩(wěn)定,保護(hù)腸黏膜,從而發(fā)揮其抗炎效果。 共一百七十四頁對潰結(jié)應(yīng)掌握好分級、分期、分階段的治療原則。分級：指按疾病的嚴(yán)重程度，采用不同藥物(yow)和不同治療方法。分期：指疾病的活動期和緩解期。活動期以控制炎癥和緩解癥狀為主要目標(biāo)；緩解期則應(yīng)繼續(xù)維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)。分階段：指確定病變范圍以選擇不同的給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，如灌腸、注藥膏、上藥散粉、納栓等。廣泛性結(jié)腸炎伴有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。共一百七十四頁重癥患者(hunzh)的治療重度UC一般病變范圍較廣泛，病情發(fā)展較

40、快，需及時處理。如患者(hunzh)尚未服用過糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松或潑尼松龍40-60mg/d,觀察7-10天，也可直接靜脈治療；已使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍48mg/d。腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等。 共一百七十四頁重癥患者(hunzh)的治療適當(dāng)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)。便血量大HB90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。營養(yǎng)不良、病情較重者可給予腸外營養(yǎng)。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7-10天后無效者可考慮給予環(huán)孢素。由于藥物的免疫抑制作用，腎臟毒性(d xn)作用及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格檢測。UC亦可考慮

41、其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤（AZA）、6-硫基嘌呤（6-MP）。 共一百七十四頁重癥患者(hunzh)的治療 在西醫(yī)治療的同時，多采取中醫(yī)中藥內(nèi)服加外用的方法，這樣效果(xiogu)更理想，也可單獨(dú)采取中醫(yī)中藥治療，也可達(dá)到意想不到的效果(xiogu)。共一百七十四頁重癥患者(hunzh)的治療 如以上療效仍不佳，應(yīng)及時請外科會診，確定結(jié)腸(jichng)切除手術(shù)的時機(jī)和方式。 共一百七十四頁重癥患者(hunzh)的治療慎用解痙劑和止瀉劑，以避免發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。要密切監(jiān)測患者(hunzh)的生命體征和腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥的發(fā)生。共一百七十四頁完全緩解后除初發(fā)病例，輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎

42、外，所有患者均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時間目前尚沒有統(tǒng)一的規(guī)定，有的是半年，有的是3-5年，甚至終身用藥。筆者(bzh)單位是完全控制癥狀后，繼續(xù)維持1年的用藥。根據(jù)筆者長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療的效果，應(yīng)在癥狀緩解后逐漸減量，過渡到用氨基水楊酸維持。 共一百七十四頁手術(shù)(shush)治療的指征UC絕對指征：大出血、穿孔以及組織學(xué)檢查(jinch)發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害伴 ，中度異型增生。共一百七十四頁UC手術(shù)(shush)治療的指征相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效后；內(nèi)科及中西醫(yī)治療癥狀頑固、體能下降，對糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的頑固性病人，替換治療又無效者；UC

43、合并壞疽性膿皮病，溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。對病程有10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程20年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎、UC合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，應(yīng)每1-2年一次，并做多部位活檢。 對組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)(fxin)有異型增生者，應(yīng)加強(qiáng)密切隨訪，如為重度異型增生，應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療。共一百七十四頁【泄瀉(xi xi)中醫(yī)診治篇】共一百七十四頁泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞便稀薄或如水樣，甚至血便、粘液血便、膿血便，伴有腹痛，里急后重等整體證候，有極少數(shù)患者(hunzh)還可便秘與泄瀉交替出現(xiàn)。本證常纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，病因病機(jī)比較復(fù)雜，主要在脾胃及大小腸，但與肺肝腎亦有

44、密切關(guān)系。早在秦漢時期黃帝內(nèi)經(jīng)中有“泄”、“腸癖”的記載，漢唐時期多稱“下利”，宋以后統(tǒng)稱“泄瀉”。根據(jù)臨床癥候“泄瀉”應(yīng)歸屬于中醫(yī)的“泄瀉”、“下利”、“腸癖”等范疇，但中醫(yī)古文獻(xiàn)中并無“潰瘍性結(jié)腸炎”的病名。定義(dngy)及 源流共一百七十四頁病因(bngyn)中醫(yī)認(rèn)為本病主要(zhyo)與外感邪氣、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷及脾胃虛弱等因素密切相關(guān)。（1）感受外邪：外感暑濕熱毒之邪內(nèi)侵胃腸，導(dǎo)致脾胃腸腑功能失司，升降乖戾，氣滯血阻，濕熱與氣血相搏，以致纏綿難去，發(fā)為本病。（2）飲食不節(jié)：嗜食肥甘厚味，阻滯脾胃氣機(jī)，化生濕熱；或過食生冷，損傷脾胃陽氣，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，皆可使氣血不和，久而血敗

45、肉腐。（3）情志內(nèi)傷：憂煩惱怒等情志不和，使肝氣不疏，橫逆克脾；或思慮傷脾，土虛木乘，皆可致運(yùn)化失健，氣血失和，蘊(yùn)濕生熱，灼傷腸絡(luò)。（4）脾胃虛弱：脾胃素虛或飲食勞倦所傷、情志內(nèi)傷所損，致清陽不升、濁陰不降，濕濁積滯，氣虛血瘀，郁久生熱，邪正相搏，發(fā)為本病。共一百七十四頁與肺之關(guān)系(gun x)肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)功能，依賴于肺氣的宣發(fā)肅降，如肺氣不調(diào)，可影響大腸的傳導(dǎo)排泄功能，導(dǎo)致泄痢的發(fā)生。本病與肺的密切關(guān)系還體現(xiàn)在“痰”這一病理因素上，正因?yàn)樘禎裣铝?，阻滯大腸，致本病反復(fù)(fnf)發(fā)作，纏綿難愈。而痰濕的久羈不去，勢必釀熱成毒，壅滯氣機(jī)，損膜傷絡(luò)，形成潰瘍。共一百七十四頁與肝之關(guān)系

46、(gun x)脾虛肝木易乘之，情志不暢肝氣郁結(jié)可克犯脾土，潰瘍性結(jié)腸炎患者常伴有焦慮等精神障礙以及痛瀉等癥狀表現(xiàn)，究其病機(jī)當(dāng)屬肝脾不調(diào)范疇，臨證酌用瀉肝補(bǔ)脾、疏肝理氣之品方能提高(t go)療效。共一百七十四頁與腎之關(guān)系(gun x)久病及腎，出現(xiàn)脾腎陽虛表現(xiàn)(bioxin)，加用補(bǔ)腎止瀉之品能溫陽培土，助脾氣運(yùn)化。共一百七十四頁轉(zhuǎn)歸本病在活動期多有濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗之病理變化；緩解期多有脾腎兩虛，肺氣失調(diào)，大腸不固，濕熱留戀(lilin)之候；脾腎虛衰、氣血兩虧是本病的常見轉(zhuǎn)歸，久病失治者，可因腸腑氣滯血瘀加之痰濕、熱毒蘊(yùn)結(jié)而發(fā)為癌病。共一百七十四頁本病治療(zhlio)要點(diǎn)一

47、、序貫治療，預(yù)防復(fù)發(fā)本病多在先天稟賦不足，脾胃功能失健基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，或是恣食肥甘厚味，釀生濕熱，或寒濕化熱客于腸腑，氣機(jī)不暢，通降不利，血行瘀滯，肉腐血敗，脂絡(luò)受傷而成內(nèi)瘍。在活動期多有濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑，氣滯血瘀，肉腐血敗之病理變化，緩解期多有脾腎兩虛，肺氣失調(diào)(shtio)，大腸不固，濕熱留戀之候。急則治標(biāo)，緩則治本。活動期治以清腸化濕，調(diào)氣活血，斂瘍生肌，配合局部灌腸，內(nèi)外合治；緩解期治以健脾助運(yùn)止瀉，佐以清腸化濕，同時參以補(bǔ)腎調(diào)肺，斂瘍生肌等綜合治療，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。共一百七十四頁本病治療(zhlio)要點(diǎn)二、整體治療，與肺相關(guān)本病為各臟腑功能(gngnng)失調(diào)所致，病位在大腸，

48、除涉及脾、肝、腎外，與肺有密切關(guān)系。臨床除注重健脾補(bǔ)腎，疏肝理氣外，還應(yīng)注意調(diào)理肺氣。肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)功能(gngnng)，依賴于肺氣的宣發(fā)肅降，欲調(diào)整大腸的傳導(dǎo)功能(gngnng)，亦要調(diào)整肺臟的宣降功能(gngnng)。如肺氣不調(diào)，也可影響大腸的傳導(dǎo)排泄功能(gngnng)。共一百七十四頁本病治療(zhlio)要點(diǎn)三、內(nèi)外合治，提高療效除內(nèi)科治療外，臨床還應(yīng)結(jié)合“內(nèi)瘍”的治療方法，局部和整體治療相配合，配合灌滴治療直接(zhji)作用于病位，以提高療效。一般以清熱解毒、護(hù)膜生肌藥為主，如錫類散、黃柏、苦參、青黛、地榆、白及等。緩解期可取黃芪、白及、白芷等排膿生肌斂創(chuàng)瘍之品。通過局

49、部灌腸使藥物直接(zhji)作用于病灶部位，有利于病灶的消除與黏膜的修復(fù)，諸藥保留灌腸，使藥直達(dá)病所，對促進(jìn)消炎、止痛、止血及潰瘍面愈合有很大幫助。共一百七十四頁“標(biāo)本同治(Tngzh)”治療本病潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)從整體上認(rèn)識，關(guān)聯(lián)于臟腑，但其病變局限在大腸，以直腸、遠(yuǎn)端結(jié)腸發(fā)病最多見。應(yīng)整體與局部相結(jié)合，辯證與辨病相結(jié)合，雙管齊下方能奏效。結(jié)腸鏡下可見，結(jié)腸局部粘膜充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、潰瘍形成等病理改變。結(jié)合(jih)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，研制出直腸給藥制劑泄瀉灌腸散、肛疾消油壺等，具有良好的清熱解毒、活血化瘀、斂創(chuàng)生肌之效。能迅速促進(jìn)潰瘍愈合及炎性物質(zhì)吸收。共一百七十四頁“標(biāo)本同治(Tngzh)”

50、治療本病該病患者應(yīng)調(diào)悅情志，重視飲食配伍。久病患者常伴隨不同程度的精神神經(jīng)癥狀(zhngzhung)，如焦慮、精神憂郁、寐差等。為土虛木乘，復(fù)加肝木克土，脾氣更傷，以致惡性循環(huán)，加重病情。心理安慰可幫助其減輕壓力，再配合藥物治療，如柴胡、合歡皮、茯神、百合或甘麥大棗湯等方藥以解郁安神，或抗憂慮之西藥，如黛力新、氟西汀等，效果較佳。重視飲食宜忌，尤其強(qiáng)調(diào)除生冷及辛辣食物外，還應(yīng)忌食或慎食海鮮貝殼類、螃蟹、粗纖維食物、牛奶等，以防病情誘發(fā)，諸癥復(fù)起。共一百七十四頁行血則便膿自愈(z y)，調(diào)氣則后重自除出自劉完素素問病機(jī)氣宜保命集，為劉完素對于痢疾(l ji)治療的著名論述。里急后重及便下膿血病機(jī)

51、為：濕熱邪氣阻滯腸腑，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不利、氣滯血阻、血敗肉腐所致。邪滯腸間、腑氣不行故里急后重，邪入血分、血敗肉腐故便下膿血。治則：調(diào)和腸腑氣血。方藥：芍藥湯。重用芍藥，取其苦酸微寒，柔肝理脾，調(diào)和氣血，而止瀉痢腹痛，為君藥。黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕，而解腸中熱毒，以濕熱成痢為本，為臣藥。大黃瀉熱祛積破瘀，使積滯除，瘀血去，則下利可止，此乃“通因通用”之法。以木香、檳榔行氣導(dǎo)滯；當(dāng)歸柔肝和血，與大黃和用，又有行瘀之用，即“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”之理。使氣行血活，積滯得下，則里急后重自解。肉桂辛熱、配在苦寒藥中是為反佐，可防苦寒傷中與冰伏濕熱之邪，配活血藥又可助行血之力。共奏清熱燥濕，調(diào)

52、氣和血，柔肝理脾，化滯止痢之功。共一百七十四頁治瀉五論肝脾腎同源以健脾為主，輔以抑肝、溫陽之品。疏理消導(dǎo)暴瀉屬實(shí)，久瀉屬虛。但虛實(shí)夾雜，不宜過多滋補(bǔ)止?jié)?，以免“閉門留寇”，應(yīng)取疏理消導(dǎo)之法，“陳莝去而腸胃潔”。溫清并用出現(xiàn)寒熱錯雜，形寒肢冷，腹痛遇冷加劇，便下黏液或膿血 ，口苦(ku k)，苔黃，脈沉而有力等，應(yīng)取溫清并用治之。升清降濁久瀉脾胃功能失調(diào)，清濁相干，大便稀薄，或如鴨糞，或完谷不化，脘腹痞滿，納差，苔膩等癥，應(yīng)升降并調(diào)，且有所側(cè)重。潤燥相濟(jì)久瀉脾陰虧虛而口干舌紅，苔剝脫，應(yīng)潤燥相濟(jì)而治之。共一百七十四頁以內(nèi)(y ni)癰論治本病1985年6月4日筆者在閱讀人民衛(wèi)生出版社出版張慶榮著

53、的肛門直腸結(jié)腸外科(wik)一書時看到“潰瘍性結(jié)腸炎以后生成許多微小型膿腫，破潰后變成潰瘍”，忽然悟出了以內(nèi)癰論治泄瀉的新思路，泄瀉這種病人使筆者很頭疼和棘手，時好時壞，反復(fù)發(fā)作，在病人面前時常丟面子，給人家吃了苦水還花了錢，筆者心里很是難受，決心主攻該病證，突然的領(lǐng)悟使筆者獨(dú)辟蹊徑，開始了二十多年的潛心研究。 共一百七十四頁以內(nèi)(y ni)癰論治本病首先確立了中醫(yī)內(nèi)科的內(nèi)外兼治總則，將泄瀉(xi xi)分為初期、成膿期、潰后期三期，因此按照三期立出了“消”、“托”、“補(bǔ)”三個內(nèi)治法和灌腸、塞藥、注膏、丹砂穴位敷貼療法等外治法。共一百七十四頁辯證(binzhng)及治療1、脾胃虛弱型主證：腹痛

54、腸鳴，腹瀉便溏，大便夾有粘液或少量暗血，或大便完谷不化，日便3-5次，并伴有面黃形瘦，少食肢倦，舌淡苔白，脈虛緩。（1）內(nèi)治法：補(bǔ)益脾胃方藥：我院方：人參12g，茯苓10g，白術(shù)15g，山藥15g，白扁豆10g，蓮子肉10g，砂仁10g，薏苡仁10g，甘草(gnco)10g，制附子6g，炮姜10g，黃芪15g，升麻6g，補(bǔ)骨脂10g，白芨10g，石榴皮12g，黃連10g，白花蛇舌草6g，水煎三遍，混合后每日分三次口服，每次150-200ml，忌辛辣及生冷食物。初期（消法）共一百七十四頁（2）外治法：在口服上方(shn fn)的同時外用我院制劑室生產(chǎn)的“泄瀉灌腸散”保留灌腸。泄瀉灌腸散組方:地龍

55、20g、苦參10g、馬齒莧20g、血竭10g、地錦草15g、枯礬5g、珍珠粉20g（按此量比例經(jīng)一定的制劑工藝配置）。功能主治:清熱解毒、活血化瘀、生肌斂瘡。用于泄瀉、痢疾證。每袋10g裝，用100ml開水沖沏加入白糖5g，冷至30-35時用一次性灌腸器灌滴腸內(nèi)。本方是根據(jù)民間偏方地龍加白糖治療燒傷，小腿潰瘍化裁而成，具有確切的療效。共一百七十四頁（3）李氏丹砂穴位敷貼療法（泄瀉砂）（4）我院制劑“參補(bǔ)止瀉膠囊”，每日三次，每次兩粒，口服。（5）針刺(zhn c)制污穴放血療法共一百七十四頁療效(lioxio)評估：該類證候?yàn)樾篂a的常見證候，我院臨床研究資料統(tǒng)計占泄瀉的20%，補(bǔ)益脾胃方我院多

56、年(du nin)來進(jìn)行了大量的臨床療效的觀察，并開展了相關(guān)的課題研究，探討其療效機(jī)制。西醫(yī)以柳氮磺胺吡啶、雙歧桿菌、強(qiáng)的松治療220例，有效率63%，治愈率31%，隨訪復(fù)發(fā)率23.4%，中醫(yī)按本癥辨證論治治療260例，有效率91.2%，治愈率63.7%，隨訪復(fù)發(fā)率為21%。中醫(yī)、西醫(yī)治療統(tǒng)計對照證實(shí)以辨證論治為核心的治療方案的療效優(yōu)于西藥治療組。尤其是口服中藥加灌腸和穴位敷貼灸法的綜合治療充分顯現(xiàn)出了中醫(yī)中藥治療本病的特色，尤其是降低了本病的復(fù)發(fā)率。共一百七十四頁辯證(binzhng)及治療2、肝郁脾虛型主證：腹痛而瀉，大便稀薄或如水樣，夾有黏液、泡沫狀物，瀉后痛可暫緩，腸鳴食少，腹脹，脅痛

57、，每遇情緒緊張或受精神刺激時病情加重，舌淡苔白，脈弦。（1）、內(nèi)治法：疏肝健脾助運(yùn)方藥：我院方：柴胡6g，芍藥10g，枳實(shí)6g，陳皮15g，白術(shù)15g，甘草6g，黨參(dn cn)10g，茯苓10g，炒扁豆10g，白屈菜15g，水煎三遍，混合后每日分三次口服，每次150-200ml，忌辛辣及生冷食物。初期（消法）共一百七十四頁（2）外治法：“泄瀉灌腸散”保留灌腸。（3）李氏丹砂穴位敷貼(f ti)療法。（4）針刺制污穴放血療法.共一百七十四頁療效(lioxio)評估：該類證候?yàn)樾篂a的常見證候，據(jù)我院研究資料統(tǒng)計約占泄瀉患者的10%。疏肝健脾助運(yùn)方我院進(jìn)行了長期臨床療效的觀察，并開展了相關(guān)的課題

58、研究，證實(shí)了該辨證(binzhng)方案的中醫(yī)治療特點(diǎn)，并且療效非常確切，但未作中醫(yī)、西醫(yī)治療對照及中醫(yī)治療統(tǒng)計。共一百七十四頁辯證(binzhng)及治療3、氣滯血瘀型 主證：腸鳴、腹脹或腹痛拒按，血色晦暗兼有瀉下不爽，噯氣少食，胸脅脹滿，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦或澀。（1）、內(nèi)治法：活血化瘀，行氣止痛方藥：我院方：赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸(dnggu)12g，蒲黃10g，五靈脂10g，香附10g，三七3g，枳殼10g，烏藥10g，柴胡10g，水煎三遍，混合后每日分三次口服，每次150-200ml，宜進(jìn)食易消化食物。（2）外治法：“泄瀉灌腸散”保留灌腸。（3）李氏丹砂穴位敷貼

59、療法。（4）針刺制污穴放血療法初期（消法）共一百七十四頁療效(lioxio)評估：該類證候?yàn)樾篂a常見證候，據(jù)我院臨床研究資料統(tǒng)計約占泄瀉患者的10%，活血化瘀，行氣止痛方我科進(jìn)行了臨床療效觀察，證實(shí)以辨證論治為核心治療方案的療效優(yōu)為突出。西醫(yī)目前還沒有治療本病的理論依據(jù)和藥物療法(lio f)，未作中醫(yī)、西醫(yī)治療對照及中醫(yī)治療統(tǒng)計。 共一百七十四頁辯證(binzhng)及治療1、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 主證：便中夾膿帶血，里急后重，身熱，大便每日十余次，兼有肛門灼熱，胃痞納呆，大便穢臭，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。（1）、內(nèi)治法：清熱(qn r)利濕，行氣托膿。方藥：我院方：白頭翁15g，黃柏12g，黃連

60、5-9g，秦皮12g，芍藥15-20g，檳榔6g，木香6g，穿山甲6g，皂角刺6g，大黃2g。根據(jù)實(shí)際辨證選擇用方，大便膿血較多者加紫珠草、地榆，大便白凍黏液較多者加蒼術(shù)、薏苡仁，腹痛較甚者加延胡索、烏藥、枳實(shí)理氣止痛，熱甚者加葛根、白屈菜。水煎三遍，混合后每日分三次口服，每次約150-200ml，忌辛辣刺激性食物。可選擇具有清熱、涼血、止血的中成藥：止紅腸澼丸，每丸9g，每次1-2丸，每日兩次。成膿期（補(bǔ)托法） 共一百七十四頁（2）外治法：“泄瀉灌腸散”保留灌腸 我院院內(nèi)制劑“肛疾消油壺”對發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸的病變有明顯的優(yōu)勢療效(lioxio)。（3）李氏丹砂穴位敷貼療法。（4）針刺制污