心內(nèi)科常見(jiàn)病例分析(精品)

1、心內(nèi)科常見(jiàn)病例分析病例分析一病例摘要男，58歲.因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6 年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不 正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿 常規(guī)示尿蛋白+，按“慢性腎炎治療無(wú)效。2年前患“腦 梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù) 正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片、小劑量激素（強(qiáng) 的松30mg/d）及雷公藤等治療.半年前水腫加重，尿蛋白 +。體格檢查：t：36。8C,P: 82 次/分，R：22 次/分，B P:160/ 1 00mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診 區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)

2、： 尿蛋白2+，24小時(shí)尿蛋白定量1 65g，紅細(xì)胞13/HP,血常規(guī)：Hb110g/L，RBC36X1O1 2/L，WBC8.1X109/L,N0.69,L 029，E002,血 BUN 8. 8mmol/L。.文檔交流僅供參考.診斷 高血壓病2級(jí)（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)1.有原發(fā)性高血壓病史，病程5年，程度150/100mmHg;2。有持續(xù)性蛋白尿；3。有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4。腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5。除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1。眼底檢查。2。有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷 慢

3、性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多(+ + + + +)，腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。.文檔交流僅供參考.治療措施有效控制系統(tǒng)性高血壓去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉 鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥.合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高 血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素ll(AII)受體拮抗劑和 受體阻滯劑, 或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值(125 130 /.文檔交流僅供參考.8 0 8 5mmHg)o2。抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展ACEI:可

4、減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn) 象，保護(hù)殘存腎單位.常用藥物：福辛普利和苯那普利 等。.文檔交流僅供參考.ARB：作用類似ACEI,常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴 下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸 悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微 活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛.曾在當(dāng) 地診斷為”心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后 咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩 下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院.既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓 (170/ 1 00mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有

5、陣發(fā)心悸、氣短 發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。.文檔交流僅供參考.1 60查體：T371C， P7 2次/分，R2 0 次/分，Bp/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左 肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞III /6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2. 5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。.文檔交流僅供參考.化驗(yàn):血常規(guī) Hb 1 29g/L, WBC6.7X1 09/L, 尿蛋白（+ ）,比重 1.

6、016，鏡檢（一）,B UN : 7 o 0mmol/L,Cr：113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL： 196u mol/Lo.文檔交流僅供參考.診斷高血壓性心臟病 心房纖顫，心功能IV級(jí)高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）肺部感染診斷依據(jù)1。高血壓性性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充 盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向 兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率。.文檔交流僅供參考.2。高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（17 0/100mmHg）； 現(xiàn)在 Bp16O/1OOmmHg；心功能 I

7、V級(jí)。.文檔交流僅供參考.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音.進(jìn)一步檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖.2o X線胸片，必要時(shí)胸部CT.3 .腹部B超。血 A/G,血 K+, Na+, C |-o 鑒別診斷1.冠心病2。擴(kuò)張性心肌病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1。病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥.2。心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3。對(duì)癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，6。歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開(kāi)始在 騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解， 二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)35分鐘， 含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便 正常，睡眠可

8、，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年, 血壓150-180 / 901 00mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò) 敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。文檔交流僅供參考.查體：T36. 5C,P84 次/分，R18 次/分，Bp180 / 100m mHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分,律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。文檔交流僅供參考 m m ixx. i/、二診斷冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能I級(jí)高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活

9、動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。.文檔交流僅供參考.高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛.文檔交流僅供參考進(jìn)一步檢查1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter。病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3?；?yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷1 .急性心肌梗死反流性食管炎心肌炎、心包炎 4。夾層動(dòng)脈瘤治療原則休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、8受體阻滯劑

10、等藥。疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PC I治療。病例分析四病例摘要男性,65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后 突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好 轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常.既往高血壓病史6年, 最高血壓1 60 / 1 00mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。.文檔交流僅供參考.查體：T37C, P1 00 次/分，R24 次/分，Bp15O/90 mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏 膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律 100次/分，律齊，心尖部II

11、 /6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩 清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下 肢不腫。.文檔交流僅供參考.化驗(yàn)：Hb134g/L， WBC96X109/L，分類：中性分葉 粒 72%，淋巴 2 6%，單核 2%，plt 250X109/L， 尿 蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（），鏡檢（一）.文檔交流僅供參考.診斷1。冠心病急性心肌梗死 急性左心衰竭。2。高血壓病III期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3。2型糖尿病診斷依據(jù)老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú) 效。有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底 細(xì)小濕羅音。高血壓病III期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等 冠心

12、病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查心電圖、心肌酶譜。床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?。鑒別診斷心絞痛高血壓心臟病夾層動(dòng)脈瘤治療原則心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等。治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、 血管擴(kuò)張劑。溶栓和抗凝治療。糖尿病治療可加用胰島素。高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí). 患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有 瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心, 嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常.既往無(wú)高血壓和心絞痛 病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙2 0余年，每天1包.文檔交流僅供

13、參考.查體：T36.8C，P100 次/分，R 20 次/分，BP100/60mmH g，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率 100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無(wú)羅 文檔交流僅供參考.5呈Qr型，T波倒音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1 置和室性早搏。診斷冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮心功能Ki I lip I 級(jí)診斷依據(jù)典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。查體心叩不大，有期前收縮，

14、心尖部有S4。進(jìn)一步檢查繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。化驗(yàn)心肌酶譜.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療?；?yàn)血脂、血糖、腎功.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治 療。.文檔交流僅供參考.鑒別診斷夾層動(dòng)脈瘤心絞痛急性心包炎治療原則1。絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保 持大便通暢.2。溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證, 可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。.文檔交流僅供參考.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。有條件和必要

15、時(shí)行介入治療.病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下 肢浮腫1個(gè)月.患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣 短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解.以后自覺(jué)體力日漸下降, 稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。 曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個(gè) 月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿 少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年 前發(fā)現(xiàn)高血壓（1 70/100mmHg）未經(jīng)任何治療，8年前有 陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。.文檔交流僅供參考.查體：丁 37.1C，P

16、92次/分，R 20 次/分，BP160/96mmHg .神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú) 黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音， 左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92 次/分，心前區(qū)可聞111/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝 肋下2o5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（），脾未及，移 動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔 助檢查：血常規(guī)Hb I29g/L，WBC 6.7X10 9/L，尿蛋白（士），比重 1。016,鏡檢（-）, BUN 7.0mmol/L,Cr 1 1 3umol /L,肝功能 ALT 56u/L,TBIL 19O6umol/L.文檔交流僅供參考.診斷1。高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2 .高血壓病2級(jí)(極高危險(xiǎn)組)3。肺部