利尿劑在心衰中應用

1、關于利尿劑在心衰中的應用第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Contents利尿劑在心力衰竭中的地位1利尿劑的種類及作用機制2利尿劑的用藥原則3利尿劑用藥的特殊情況及注意事項4下載自管理資源吧Company Logo第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭是指心輸出量的下降導致組織灌注減低，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥。主要表現(xiàn)之一是體內(nèi)水鈉潴留、組織的水腫。利尿劑，可減輕或消除水腫，是心衰治療的重要環(huán)節(jié)。下載自管理資源吧Company Logo第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月眾所周知，心衰治療由“強心、利尿、擴血管”針對血液動力學的治療進展為針對神經(jīng)內(nèi)分泌改變的

2、治療是心衰治療具有時代意義的大飛躍，但利尿劑在心衰治療中的位置仍然需要強調(diào)：盡管不能單獨用于心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（受體阻滯劑，ACEI和醛固酮受體拮抗劑），但利尿劑改善癥狀最快，起到的作用可謂是“基石”樣作用。 利尿劑在心力衰竭中的地位下載自管理資源吧Company Logo第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，包括呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。2噻嗪類利尿劑：主要作用于遠曲小管近端，包括氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。3保鉀利尿劑：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。4滲透性利尿劑：包括甘露醇、低

3、分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高滲葡萄糖等5碳酸酐酶抑制劑：包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、雙氯磺酰胺等。 利尿劑的種類下載自管理資源吧Company Logo第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑在心衰中應用并不像血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑一樣可以降低心衰終點事件及死亡率的發(fā)生。但是，由于利尿劑的作用機制主要為增加尿鈉排泄、減輕液體潴留；降低頸靜脈壓、肺淤血、外周水腫和體重，從而改善心功能、癥狀和運動耐量，所以利尿劑可用于所有心衰患者。有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用。收縮性心衰患者應用利尿劑的目的是在

4、監(jiān)測電解質(zhì)變化的基礎上應用最適劑量持續(xù)保持心衰患者的“干體重”。下載自管理資源吧Company Logo第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月要達到上述目的，在臨床工作中需要注意應用利尿劑的方法，如應用何種利尿劑？何時應用何種劑量？采用靜脈還是口服？出現(xiàn)利尿劑抵抗時如何應用等等?；卮鹕鲜鰡栴}首先要了解各種利尿劑的作用機制。下載自管理資源吧Company Logo第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑的作用機制下載自管理資源吧Company Logo第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑的作用機制下載自管理資源吧Company Logo第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于

5、2022年6月所有心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 ,均應給予利尿劑。NYHA心功能級患者一般不需應用利尿劑。應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑在心衰中的適應證下載自管理資源吧Company Logo第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月襻利尿劑應作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類，B級） 藥物選擇下載自管理資源吧Company Logo第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月袢利尿劑：（1）呈劑量依賴性地增加排出15%-25%鈉濾過排泄（噻嗪類為510）（2）增加自由水的清

6、除（噻嗪類傾向于減少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI100mmol/l，利尿后鈉潴留將完全代償利尿劑使用期間所產(chǎn)生的排尿鈉作用。對水鈉攝入量控制依從性差是利尿劑抵抗的主要原因之一。 4.神經(jīng)體液因素的影響利尿劑抵抗原因下載自管理資源吧Company Logo第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月5.低鈉血癥：低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應用，尤其是噻嗪類，但更多的時候是由于嚴重心衰導致對渴感的刺激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自由水的排出受損。當患者對控制水攝入依從性差時，這個問題尤為突出。利尿劑抵抗原因下載自管理資源吧Company Log

7、o第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月6.藥物之間相互作用：近端小管將利尿劑分泌至管腔液是呋塞米產(chǎn)生利尿效果的重要步驟，與呋塞米有相同轉(zhuǎn)運途徑的有機離子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的內(nèi)源性有機酸等）對有機陰離子轉(zhuǎn)運體的損害使其分泌不足，在Henles襻中的濃度不能達到治療所需劑量，這時雖然襻利尿劑的生物學活性沒有發(fā)生改變，但需增加劑量以達利尿目的。 利尿劑抵抗原因下載自管理資源吧Company Logo第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月7.腎功能受損：嚴重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時，由于腎血流量下降和小管輸送利尿劑作用受損，襻利尿劑不得不相應增加劑

8、量以達到管腔內(nèi)充足的血藥濃度。 利尿劑抵抗原因下載自管理資源吧Company Logo第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1、避免應用非甾體醇抗炎藥（NSAID），因此類藥可通過影響前列腺素的合成而引起腎濾過率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、靜脈用利尿劑：心衰病人胃腸道淤血水腫，影響藥物的吸收，導致療效的降低，可以用靜脈用藥以增加療效。利尿劑抵抗的解決對策下載自管理資源吧Company Logo第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月3、聯(lián)合利尿劑治療(聯(lián)合應用袢利尿劑噻嗪類利尿劑，如速尿Metolaone）； （速尿雙克，應注意電解質(zhì)紊亂的發(fā)生）4、聯(lián)合利尿劑和增加腎血

9、流治療： 利尿和小劑量多巴胺或多巴酚丁胺（2或25ug/kg/min）利尿劑抵抗的解決對策下載自管理資源吧Company Logo第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月5、降低腹內(nèi)壓：腹內(nèi)壓增高是利尿劑抵抗的重要原因之一。即使沒有腹水，也有約60%的心力衰竭患者存在輕度的腹內(nèi)壓升高。研究表明，抽除足夠量的腹水可以有效地緩解利尿劑抵抗。 6、對于利尿劑抵抗患者，如果時間允許，還可以給予糖皮質(zhì)激素。需要指出的是，對糖皮質(zhì)激素有反應的患者，利尿效果多出現(xiàn)于3d以后，以10d以后效果最為明顯。 利尿劑抵抗的解決對策下載自管理資源吧Company Logo第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月7、如果采用上述方法仍不能有效增加尿量，則可以靜脈輸注重組人腦利鈉肽（rhBNP）。該藥具有多種有益于心力衰竭治療的作用，可以降低肺動脈楔壓、降低外周循環(huán)阻力、增加腎小球濾過率、抑制腎小管重吸收，從而可以迅速緩解心力衰竭的癥狀、增加尿量；但該藥不增加交感神經(jīng)張力，并有抑制RAS系統(tǒng)的作用。rhBNP可增加呋塞米的利尿作用，短期應用對腎功能及電解質(zhì)無影響。 利尿劑抵抗的解決對策下載自管理資源吧Company Logo第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月8、超濾是利尿劑抵抗的最后殺手锏。2012年歐洲心力衰竭治療指南及2013年美國心力衰竭治療指南均將超濾列為心力衰竭治療的b類

11、適應證，而2014年中國心力衰竭診治指南則將超濾列為a類適應證，認為對于有容量負荷過重且對利尿劑無反應或抵抗的患者可以采用超濾的方法移除過多的潴留液體。超濾不但可以有效地移除潴留的液體、迅速改善患者心力衰竭相關的癥狀，還可以改善患者對利尿劑的反應。 利尿劑抵抗的解決對策下載自管理資源吧Company Logo第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 盡管以上列舉了多種改善利尿劑抵抗的策略，但具體采用哪種措施應根據(jù)患者的具體情況及主要原因靈活進行選擇，并可聯(lián)合應用多種措施。此外，還應該注意患者服藥的依從性、食物對口服藥物吸收的影響以及患者鈉鹽的攝入情況。多數(shù)干預措施應該在早期就應采用，這

12、樣才能夠保證較好的臨床效果。 利尿劑抵抗的解決對策下載自管理資源吧Company Logo第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月限鈉：100mg/d更易發(fā)生，需要補充。血肌酐高的病人要注意，利尿劑的合理使用利尿劑使用注意事項下載自管理資源吧Company Logo第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫) , 需加大利尿劑劑量監(jiān)測體重下載自管理資源吧Company Logo第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要要避免成品食物

13、，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入: 輕度心衰23 g/d 中-重度心衰患者應2 g/d慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥限鈉下載自管理資源吧Company Logo第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)者，液體攝入量應2 Ld限水下載自管理資源吧Company Logo第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生對于CHF患者應加強自我管理，監(jiān)測體重變化如3天內(nèi)體重增加2 kg以上，應及時加大利尿劑用量。多數(shù)患者會迅速改善對于CHF急性加重時伴有液體潴留的患者及時調(diào)整利尿劑，必要時靜脈給予襻利尿劑，同時注意監(jiān)測血鉀慢性心衰急性加重時下載自管理資源吧Company Logo第四十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月I類推薦的適應癥：“中、重度心衰， 、級患者；及AMI后并發(fā)心衰患者”必須權衡其利弊，指出“在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風險大于益處”心衰中應用此類藥物的目的是“生物學治療”，而不是作為利尿劑其劑量不宜過大，如螺內(nèi)酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時也可隔日給與醛固酮受體拮抗劑下載自管理資源吧C