靜脈血栓栓塞癥及預防詳解

1、靜脈血栓栓塞癥及預防詳解基 本 概 念深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢血栓脫落可引起肺動脈栓塞癥（pulmonary embolism， PE）兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT可導致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome）深靜脈血栓形成DVT 的 病 因魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關鍵作用常見于手術過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成血管壁

2、損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導致內膜損傷靜脈內膜的內皮細胞具有抗凝作用內膜損傷啟動內源性凝血系統(tǒng)，導致血小板聚集、粘附，形成血栓血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產后或術后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥血小板數增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導致血管內異常凝結。DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險因素。VTE的危險因素包括：手術、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合并存在 。風險評估高危組 DVT或肺動脈栓塞病史有嚴重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔

3、的廣泛手術，下肢(特別是髖關節(jié))大手術中危組年齡大于40歲，在全麻下手術超過30min惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭低危組年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術時間在30min之內臨床表現及分型下肢DVT的三大表現疼痛腫脹淺靜脈怒張 血管解剖（為什么左側高于右側）左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時

4、，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 臨床分期急性期：發(fā)病后14天以內亞急性期：發(fā)病15-30天慢性期：發(fā)病30天輔助檢查B超 最常用下肢靜脈造影 有創(chuàng)性檢查，診斷的金標準治 療 非手術療法靜臥,抬高患肢溶栓治療:尿激酶和鏈激酶抗凝治療其它措施手術療法血栓取除術DVT治療溶栓 靜脈溶栓：指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療。原因有三：靜脈血栓的臨床表現滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。

5、置管溶栓：是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。 DVT治療抗凝抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題。防治新鮮血栓的形成在合適的抗凝強度下可以啟動自身纖溶系統(tǒng)華法林或新型口服抗凝藥物 DVT抗凝治療的注意事項低分子肝素皮下注射先于華法林口服。調整華法林的劑量要以參考INR指標，以INR維持在2.03.0為最佳。 抗凝治療的時間在36個月。每次調整華法林劑量后3-7天再復查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。 有出血傾向可選擇的治療方式 病人近期有手術史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有

6、肺栓塞風險，應該植入腔靜脈濾器。 深靜脈血栓的護理 急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。深靜脈血栓的護理給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，

7、更換體位，防止褥瘡發(fā)生。深靜脈血栓的護理密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。肺 栓 塞肺 栓 塞血栓栓塞 82%瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折肺栓塞的臨床表現呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、

8、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數口到2030 ml。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。臨床癥狀出現的比率 呼吸困難及氣促(80%90%),是最常見的癥狀。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心絞痛樣疼痛(4%12%)?？┭?1%30%），常為小量咯血，大咯血

9、少見。暈厥（11%20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）?？人裕?0%37%)。心悸（10%18%）。需注意臨床上出現所謂“肺梗死三聯征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。 肺栓塞的輔助檢查動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P（Aa）O2增大。部分患者的結果可以正常。心電圖：大多數病例表現有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現包括V1V4的T波改變和ST段異常，典型的可見SQT，但少見。螺旋CT和電子束CT造影（CTA)：能夠發(fā)現段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一。血漿D二聚體（Ddimer）:敏感性92%100%，但其

10、特異性較低，僅為40%43%左右。低于500gL，可基本除外。磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。胸部X線平片：可有異常表現，但缺乏特異性。超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值 核素肺通氣灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。 急性PTE的治療 一般處理對高度可疑或確診PTE的患者，應進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有

11、焦慮和驚恐癥狀的患者應予安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應的對癥治療。 呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者，采用經鼻導管或面罩吸氧。合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣、或經氣管插管行機械通氣。應避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。溶栓治療：可迅速溶解部分或全部血栓。主要適用于大面積PTE病例，即出現因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例，若無禁忌證，可以進行溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶

12、栓。 急性PTE的治療以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負荷量4400 IUkg，靜注10分鐘，隨后以2200 IUkg/h持續(xù)靜滴12小時;另可考慮2小時溶栓方案：2萬 IU/kg持續(xù)靜滴2小時。（2）鏈激酶負荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IUh持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。 （3）rT-PA 50l00mg持續(xù)靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rT-PA溶栓時是否需停用肝素無特殊要求 急性PTE的治療抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝

13、素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進行有效的抗凝治療。 深靜脈血栓的預防現代醫(yī)學的發(fā)展方向防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先 加強評估 及時處理骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT國內 邱貴興等報道 THA及TKA術后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預防組 11.8% (8/68) 未預防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05) 余楠生等報道 髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 20.6%(

14、83/402) 膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 預防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人評估內容詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施 骨科大手術患者VTE的危險分度觀察要點觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現是一側肢體突然腫脹。患肢

15、腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。觀察要點觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀加強宣教 提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知預防DVT的措施 基本預防 物理預防 藥物預防 基本預防物理預防 藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿