抗菌藥物知識訓練

1、抗菌藥物知識訓練主要內(nèi)容 抗菌藥物相關(guān)政策與制度 應(yīng)用抗菌藥物注意事項 我院常用抗菌藥物特點抗菌藥物管理的范疇 抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 國家近幾年對抗菌藥物的管理政策 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則-2004年 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 (衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號) 2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

2、專項整治活動方案 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-2012年5月8日制度與文件抗菌藥物控制目標抗菌藥物分級分類管理制度抗菌藥物遴選制度抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度細菌耐藥性監(jiān)測制度處方點評制度抗菌藥物公示制度抗菌藥物圍手術(shù)期預防性應(yīng)用的管理抗菌藥物控制目標抗菌藥物使用率 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40 我院現(xiàn)階段指標：住院-58%，門診28，急診-50 要加強對門急診考核病原學送檢率 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50

3、 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80。 盡量在抗菌藥物使用前取樣 - 有樣必檢抗菌藥物使用強度 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)） 100 /（同期收治患者人天數(shù)) 注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)同期患者平均住院天數(shù) DDD (defined daily dose）：限定日劑量使用強度計算舉例 假如我院某科2011年使用抗菌藥物3種；分別為頭孢唑肟鈉1g的2000支，頭孢曲松2g的500支，阿洛西林鈉2g的1200支，該科2011年共出院600人，平均住院天數(shù)15天，計算該科2011年抗菌藥

4、物使用強度。 頭孢唑肟鈉DDD為4g，頭孢曲松DDD為2g，阿洛西林鈉DDD為12g 抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）=2000*1/4+5002/2+12002/12=1200 使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）100/同期收治患者人天數(shù)=1200*100/（60015）=13.3降低抗菌藥物使用強度的措施 1、縮短用藥天數(shù) 2、采用合適的用藥劑量 3、減少不必要的聯(lián)合用藥 我院現(xiàn)階段使用強度70DDD,要達到40DDD任務(wù)艱巨圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物管理目標 I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30。 住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。 I類切口手

5、術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。 藥物選擇合理抗菌藥物分級分類管理制度抗菌藥物的分類-管理級別 抗菌藥物分為三級非限制使用（第一類)限制使用(第二類）特殊使用(第三類)非限制使用級（第一類） 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物. 預防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首選非限制使用級抗菌藥物；限制使用級（第二類） 與非限制性抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制性抗菌藥物。 嚴重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級（第三類）

6、具有明顯或嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物;需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物。 -管理重點 抗菌藥物處方權(quán)調(diào)劑權(quán)的獲得 1.醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓 2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后取得相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)。中級及以上-限制使用級處方權(quán)；副高及以上 -特殊使用級處方權(quán)。 3。 藥師經(jīng)培訓、考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑權(quán)。 抗菌藥物分級分類管理措施 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)對醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)進行控制。 不得將第三類抗菌藥物作為預

7、防性使用。 特殊使用級（第三類）抗菌藥物不得在門診使用. 不得超越權(quán)限使用抗菌藥物,誰簽字誰負責 使用抗菌藥物必須有合理的使用分析記錄抗菌藥物分級分類管理措施 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，應(yīng)詳細記錄用藥指證,并應(yīng)當于24h內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù). 績效考核-處方權(quán)、病程記錄、合理性、第三類藥物的管理住院醫(yī)囑中使用記錄的書寫要求 感染診斷(必須寫） 預防使用指征 與感染相關(guān)體征、癥狀、實驗室檢查 可能致病菌 病原學有結(jié)果必須分析 選用抗菌藥物理由-切記不要盲目選擇，抗感染治療方案必須符合抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則特殊使用級抗菌藥物使用流程:

8、 （1）患者在使用抗菌藥物前進行病原學檢測（要求有樣必檢)。 （2）患者需使用第三類抗菌藥物時，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會認定的會診人員會診同意并填寫武漢市普仁醫(yī)院抗感染治療會診記錄。 （3）會診同意后由具有第三類抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具醫(yī)囑， （4）并同時填寫武漢市普仁醫(yī)院臨時用藥申請單，一次申購量不超過5天，由科主任審批。-會診人員與開醫(yī)囑醫(yī)師不能為同一人-使用第三類抗菌藥物也需寫病程記錄特殊使用級抗菌藥物使用流程： （5）具有抗菌藥物調(diào)劑權(quán)的藥師憑武漢市普仁醫(yī)院臨時用藥申請單對第三類抗菌藥物醫(yī)囑進行審核、一次性發(fā)藥. （6） 醫(yī)師監(jiān)測病人的用藥療效,根據(jù)患者病情和病原學檢測結(jié)果對病人用藥

9、方案進行調(diào)整?？咕幬锏腻噙x與定期評估制度品種及品規(guī)要求 三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種。 同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購.品種及品規(guī)要求 頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī);三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)院遴選和新引進抗菌藥物程序1、由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。2、需抗菌藥物管理工作組23以上成員

10、審議同意。3、并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會23以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。抗菌藥物的清退與更換程序1、對存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種或品規(guī)，臨床科室、藥學部、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換。2、清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見應(yīng)當經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。3、清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。-嚴進寬出特殊治療需要的臨時采購程序1、因特殊治療需要，醫(yī)院需使用抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，

11、可以啟動臨時采購程序。2、臨時采購應(yīng)當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后，臨時一次性購入使用。特殊治療需要的臨時采購程序3、 醫(yī)院應(yīng)當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量,同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應(yīng)當討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。藥物動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度監(jiān)測的重點 （一）使用量異常增長的抗菌藥物； （二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物； （三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物； （四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物

12、； （五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物 采用措施 調(diào)查超常用藥的科室、醫(yī)師是否有違規(guī) 公示藥品使用情況 限量、限科室 停藥抗菌藥物處方點評制度法律法規(guī)要求 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。-處方管理辦法第44條 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理機構(gòu)應(yīng)當定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第44條處方點評范圍 門診抗菌藥物處方 住院病歷醫(yī)囑 圍手術(shù)期預防性應(yīng)用抗菌藥物 第三類抗菌藥物應(yīng)用點評依據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 國

13、家處方集 藥品說明書 各相關(guān)指南點評數(shù)量 每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。處方點評結(jié)果考核 醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示； 對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。 點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。處方和醫(yī)囑一處不合理將扣發(fā)績效工資50100元 -加大了點評力度處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理 超常處方： 1。無適應(yīng)證用藥; 2.無正當理由開具高價藥的; 3。無正當理由超說明書用藥的； 4

14、.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。-醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)； 限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理 藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其藥物調(diào)劑資格. 醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復。細菌耐藥性監(jiān)測制度預警機制 建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預警機制，并采取相應(yīng)的干

15、預措施。 （一）主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物，應(yīng)及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物,應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥. (三）主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。 （四）對主要目標細菌耐藥率超過75的抗菌藥物，應(yīng)暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,再決定是否恢復其臨床應(yīng)用。細菌耐藥性信息發(fā)布 檢驗科提供細菌耐藥數(shù)據(jù) 藥學部分析，提出預警信息 由院感辦發(fā)布結(jié)果 ,并監(jiān)督執(zhí)行 至少每半年發(fā)布一次圍手術(shù)期預防性應(yīng)用抗菌藥物管理I類切口預防性應(yīng)用的指征 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)

16、鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物； I類切口預防使用抗菌藥物指征 (一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多； （二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等; （三）異物植入術(shù),如異物植入的血管外科手術(shù)，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)等; （四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等；-使用時需注明原因預防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇

17、手術(shù)名稱 藥物名稱 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢; 頭孢曲松 頸部外科(含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素, 可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素預防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻 肟；可加用甲硝唑 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢預防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松 或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復感 染史者可選頭孢曲松或頭孢 哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦 胸外科手術(shù)（食管、肺) 第一、二代頭孢菌素， 頭孢曲松預防性應(yīng)

18、用抗菌藥物品種選擇 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) 第一、二代頭孢 (骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)） 菌素, 頭孢曲松預防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲 松或頭孢噻肟；涉及陰道時可 加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥） 抗菌藥物品種選擇 類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定 不應(yīng)使用頭孢硫脒抗菌藥物品種選擇 對內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染, 可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用.

19、清潔手術(shù)不應(yīng)聯(lián)合用藥給藥方法-術(shù)前給藥 住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 注意醫(yī)囑的書寫-術(shù)前（ ）分鐘使用 剖宮產(chǎn)斷臍后立即使用給藥方法-術(shù)中給藥 如果手術(shù)時間3h 或失血量大（1500 ml）可手術(shù)中給予第2劑 預防使用療程 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時 I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時,個別情況可延長至48小時 。 手術(shù)時間較短（2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時 預防用藥劑量 類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量： 頭

20、孢唑啉 1-2g; 頭孢拉定 1-2g； 頭孢曲松 1-2g； 頭孢呋辛 1.5g； 甲硝唑 0。5g。溶媒體積 預防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100ml，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度. 對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定,按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。注：耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。（需要監(jiān)測結(jié)果確定）溶媒體積 克林霉素靜脈給藥速度不宜過快，600mg的本品應(yīng)加入不少于100ml的輸液中,鹽酸克林霉素至少滴注20分鐘，克林霉素磷酸酯滴注30

21、分鐘。（1h內(nèi)輸入的藥量不能超過1200mg）。 去甲萬古霉素靜脈滴注速度不宜過快，每次劑量(0。40。8g）應(yīng)至少用200ml 5葡萄糖注射液或氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注,滴注時間宜在1小時以上.應(yīng)用抗菌藥物注意事項明確診斷 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 使用抗菌藥物須注明“感染診斷如水痘、感冒、帶狀皰疹等病毒感染、中毒 、月經(jīng)失調(diào)、耳鳴、過敏、痛風、心力衰竭等都不是使用抗菌藥物指針明確病原菌 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物 可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所（社區(qū)、醫(yī)院）、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌 住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本

22、，立即送細菌培養(yǎng) 正確采集感染標本正確采集感染標本 局部準備，標本采集病變部位 盡可能在合適的時間采集標本，如痰培養(yǎng)以清晨最佳,血培養(yǎng)在寒戰(zhàn)或者體溫剛剛開始升高時在不同部位采血培養(yǎng)2套 盡量采集總量標本，如成人血培養(yǎng)宜采集10ml以上 所有標本應(yīng)使用無菌容器根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物簡寫介紹 凝固酶陽性的： MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MSSA-甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性的： MRCNS-耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 MRSE-耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MSSE-甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 AmpC 酶-AmpC 內(nèi)酰胺酶 ESBLs-超廣譜-內(nèi)酰胺酶根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物 對某種

23、病原菌天然耐藥的抗菌藥物肯定無效即使藥敏提示敏感也不應(yīng)選用葡萄球菌 天然耐藥：氨曲南，多粘菌素，頭孢他啶 獲得性耐藥 ：青霉素耐藥約95% 對苯唑西林敏感，可選苯唑西林,一代頭孢，克林霉素 對苯唑西林耐藥,可選萬古霉素，可加利福平耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） 藥敏表現(xiàn)：苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥 耐藥特征：對所有內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮類,大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類交叉耐藥；僅對萬古敏感。 治療: 皮膚感染：清創(chuàng) （抗菌藥物全身應(yīng)用可選） 重癥感染:糖肽類、利奈唑胺 特別注意： 一次血培養(yǎng)檢出MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)80為污染菌 痰培養(yǎng)分離的MRSA可能為定植菌，意義不大非發(fā)

24、酵糖革蘭氏陰性桿菌 多為條件致病菌,包括：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌 天然耐藥（共同特征）如:一代、二代頭孢、頭孢西丁、氨芐西林、阿莫西林、青霉素糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平、利奈唑胺非發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌嗜麥芽窄食單胞菌：對-內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯天然耐藥 對氨基糖苷耐藥首選磺胺類（TMPSMZ），可選環(huán)丙沙星， 替卡西林克拉維酸，可聯(lián)合使用腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)ampC酶的腸桿菌科細菌 常見菌：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌 特點:屬于誘導酶，體外藥敏試驗對三代頭孢可能敏感，但臨床治療無效，對頭霉素類也耐藥 治療選藥：碳青霉烯類、 四代頭孢注意抗菌藥物的藥效學

25、和藥動學特點 時間依賴性抗菌藥物： 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。 濃度依賴性抗菌藥物： 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外）。注意抗菌藥物在體內(nèi)組織分布 骨組織：克林霉素 膽汁：頭孢哌酮、頭孢曲松 前列腺:阿奇霉素、喹諾酮類、磺胺 腦組織：氯霉素、磺胺嘧啶、異煙肼 炎癥期可透過血腦屏障：頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星注意病人生理病理特點 腎功能減退患者： 應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意調(diào)整劑量 應(yīng)避免使用，確有指征需使用者應(yīng)調(diào)整給藥方案： 氨基糖苷類、糖肽類、伊曲康唑 不宜選用：呋喃妥因 注意病人生理病理特點 肝功能

26、減退患者避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物注意病人生理病理特點新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 ： - 內(nèi)酰胺類相對比較安全 喹諾酮類18歲以下禁止使用 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳 注意給藥劑量抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥 病因未明的嚴重感染 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染 單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染 較長期用藥，細菌有可能產(chǎn)生耐藥菌 聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物的劑量相應(yīng)減少,如兩性霉素與氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎，可使兩性霉素劑量減少聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)注意的幾個問題 注意用藥順序如磷霉素+萬古霉素，先用磷霉素 注意作用機制青霉素類+氨基糖苷類-協(xié)同紅霉素+

27、克林霉素拮抗 注意抗菌譜厭氧菌感染：克林霉素+奧硝唑-重復抗菌藥物的給藥方法 給藥途徑輕癥-口服 重癥靜脈,病情改善后改為口服- 內(nèi)酰胺類不宜局部應(yīng)用抗菌藥物的給藥方法 給藥間隔 根據(jù)藥代動力學和藥效學特點 抗菌藥物后效應(yīng) 特別重要抗菌藥物的給藥方法給藥療程 抗菌藥物的療程因不同感染而異 一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時抗菌藥物的給藥方法給藥療程 血流感染(癥狀消退后12周） 急性骨髓炎（42天） 感染性心內(nèi)膜炎（4-6周以上） 肺炎鏈球菌腦膜炎(10-14天） 傷寒（退熱后710天以上） 溶血性鏈球菌咽峽炎(不少于10天） 單純性膀胱炎3-5天，反復發(fā)作性膀胱炎經(jīng)14日抗感染治療后，

28、維持4-6周 前列腺炎（1-3個月）根據(jù)不同疾病使用抗菌藥物的給藥方法 抗菌藥物更換 一般使用4872小時，根據(jù)臨床療效調(diào)整 不宜過于頻繁注意藥物不良反應(yīng) 腎毒性:氨基糖苷類、糖肽類、磺胺類 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：中樞:泰能、大劑量青霉素、 喹諾酮類 周圍：氨基糖苷、呋喃類周圍神經(jīng)炎 肝毒性：磺胺類、兩性霉素 耳毒性:氨基糖苷注意藥物不良反應(yīng) 血液系統(tǒng)毒性：氯霉素-再障、白細胞減少磺胺類、喹諾酮類(替馬沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星）-溶血性貧血頭孢哌酮-凝血障礙 心臟毒性：喹諾酮類（QT間期延長)注意藥物不良反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng): 二重感染：下列品種易引起：二代、三代頭孢,紅霉素，氯霉素，四環(huán)素我院常用抗菌藥物

29、特點抗菌藥物分類 一、-內(nèi)酰胺類:A、青霉素類 B、頭孢菌素類 C、不典型內(nèi)酰胺類碳青霉烯類 :亞胺培南 頭霉素類 ：頭孢美唑、西丁、米諾 單環(huán)類 ：氨曲南氧頭孢烯類 ：拉氧頭孢（我院暫無） -內(nèi)酰胺酶抑制劑 ：舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸抗菌藥物分類 氨基糖苷類: 阿米卡星、慶大、依替米星、大觀 大環(huán)內(nèi)酯類:克拉、阿奇、地紅霉素 林可霉素類:林克、克林 四環(huán)素類: 酰胺醇類：氯霉素類 糖肽類：去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌藥物的分類 抗真菌藥1、多烯類:兩性霉素B 2、三唑類：氟康唑、伊曲康唑 其它類：多粘菌素（我院無）磷霉素夫西地酸 抗菌藥物分類 合成抗菌藥的分類1、磺胺類和甲氧芐啶類2、氟喹諾

30、酮類：諾氟沙星、左氧、莫西3、硝基呋喃類：呋喃妥因4、硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑各類抗菌藥物的作用特點青霉素類 作用特點：本類藥物為繁殖期殺菌藥，半衰期短。 分類:天然青霉素類:青霉素G、芐星耐酶青霉素類：苯唑、氯唑廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素類：阿洛、美洛、哌拉主要作用于G-桿菌的青霉素類：天然青霉素類 青霉素G：目前仍然是溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌感染的首選用藥，但不推薦用于金葡菌的感染，耐藥率很高,不建議用于切口預防感染。 芐星青霉素：長效青霉素廣譜青霉素類 氨芐西林：對金葡菌(MSSA、MRSA)無效,對流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌有效，但易產(chǎn)

31、生耐藥性,對肺炎桿菌、銅綠假單胞菌不敏感。腸球菌感染首選。 阿莫西林：作用與氨芐西林相似，口服血藥濃度約高一倍以上 禁忌：傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、淋巴細胞白血病、淋巴瘤患者（因用本藥易發(fā)生皮疹)。抗假單胞菌青霉素類 此類抗菌譜與氨芐西林相似，對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌活性。 哌拉西林：對中樞感染療效不確切 美洛西林、阿洛西林:作用弱于哌拉西林 哌拉、美洛、阿洛均可用于銅綠和腸桿菌科和厭氧菌的混合感染。青霉素類 注意事項： 無論何種給藥途徑，用藥前均需詢問青霉素過敏史并需先做皮試.（指導原則規(guī)定）青霉素類 大劑量可以出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如青霉素腦病、反射亢進、幻覺或知覺障

32、礙等。 大劑量時分多次給予 在pH6-7溶液中較穩(wěn)定，溶于葡萄糖中有分解，不能與酸性、堿性藥物配伍。 可透過血腦屏障 (青霉素G、氨芐西林）。 不可鞘內(nèi)注射頭孢菌素類 第一代：頭孢羥氨芐、唑啉、拉定、硫脒 第二代：替安、呋辛、丙烯 第三代:噻肟、哌酮、曲松、唑肟、地尼、克肟 第四代：吡肟、匹羅第一代頭孢菌素特點 抗菌作用：主要用于革蘭氏陽性球菌，對產(chǎn)青霉素酶的金葡菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌活性比廣譜青霉素強，對MRSA、MRSE無效 具有不同程度的腎毒性：唑啉 血腦屏障穿透性差第二代頭孢菌素特點 抗G+活性與第一代相似或稍弱 抗G菌活性如流感桿菌、吲哚陽性變形桿菌、腸桿菌科、檸檬酸桿菌活性較第一

33、代有所改善，對銅綠假單胞菌、糞鏈球菌、沙雷桿菌無效 腎毒性較第一代為低 第三代頭孢菌素特點 抗金葡菌等G+活性不如一、二代 對G桿菌作用強大，抗菌譜擴大，哌酮、他定對銅綠假單胞菌有效，其他品種較差 對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，哌酮略差，但對ESBLs不穩(wěn)定 適用于嚴重感染，G桿菌所致的中樞感染，不能作為常見感染的一線藥物或預防用藥第三代頭孢菌素特點 腎毒性很低 曲松、噻肟、哌酮可滲入炎癥中 血濃度:曲松、哌酮高 半衰期:曲松h，其他h 排出:哌酮膽汁，曲松%膽汁，他定和噻肟（體內(nèi)代謝）主要經(jīng)腎排出 藥物使用:肝功能減退選他定、噻肟，腎功能減退選哌酮、曲松第四代頭孢菌素特點 對G桿菌有強大抗菌活性，包

34、括銅綠假單胞菌 對細胞膜的穿透性更強 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性更強，對bush I組AmpC酶穩(wěn)定. 對菌作用增強 與第三代無交叉耐藥性 血漿半衰期約h，主要經(jīng)腎排除 頭孢菌素類 注意事項 各代頭孢菌素口服品種 用于輕癥感染，不用于銅綠假單胞菌、腸球菌、MRSA MRSE 感染 頭孢菌素類 注意事項 是否應(yīng)作皮試，應(yīng)以法定藥品說明書為準。該做的還要做 ，以免引起不必要的糾紛（舉證責任倒置) 胃腸反應(yīng)和菌群失調(diào)，特別是二、三代頭孢 凝血功能障礙 、戒酒硫樣反應(yīng)（哌酮） MRSA、腸球菌對所有頭孢均耐藥各種頭孢菌素特點 頭孢唑啉:對G+菌作用較強。除腦組織外，全身分布良好，尿藥濃度高。在國外評價很高，廣泛

35、用于心血管、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科手術(shù)感染預防。 頭孢硫脒：唯一對腸球菌有作用的頭孢菌素 頭孢拉定：既可口服,又可靜注。SFDA提醒，口服制劑與血尿有關(guān) 各種頭孢菌素特點 頭孢呋辛： 對G+、G-均有活性。 腦膜炎時，腦脊液（CSF）能達到有效濃度，對金葡菌活性差，對銅綠假單胞菌、彎曲桿菌、脆弱類桿菌無作用。 用于中度感染、大的手術(shù)圍手術(shù)期用藥、降階梯治療，對正常菌群影響小。 能透過胎盤屏障，羊水濃度與血藥濃度相等，對腎臟損害輕各種頭孢菌素特點 頭孢噻肟：對G+與一代相似或弱，對腸桿菌科作用強,對銅綠假單胞菌作用差.可透過有炎癥的腦膜. 頭孢曲松:對G+有中度抗菌，抗G作用強，CSF達到有效

36、濃度.t1/2=68h 一般感染：1g/日，嚴重感染1g次,2次/日。腦膜炎病人用量4g，2次給予 各類頭孢菌素特點 頭孢哌酮：抗菌性能與頭孢噻肟相似而較弱,但對銅綠假單胞菌作用強。尿液、膽中高濃度，可透過發(fā)炎的腦膜。 頭孢唑肟:與噻肟相似，骨中高濃度 頭孢地尼:口服類，強大的抗葡萄球菌活性各種頭孢菌素特點 頭孢吡肟：對G+與一代相似或較弱G-比他定強4倍，對銅綠=他定，對厭氧菌無作用，對MRSA、MRSE、腸球菌無效 化膿性腦膜炎可選用 頭霉素特點 頭霉素類對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌素,對革蘭陰性菌作用優(yōu)異.頭孢美唑和頭孢西丁的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，頭孢米諾則與第三代頭孢菌素

37、相近 對ESBLS相對穩(wěn)定，頭孢美唑穩(wěn)定性高. 頭孢西丁易被bush I組AmpC酶水解，有較強的內(nèi)酰胺酶誘導作用，與美洛西林、哌拉西林合用可發(fā)生拮抗 對多數(shù)厭氧菌敏感 對銅綠、陰溝腸桿菌耐藥 適用于厭氧菌和需氧菌的混合感染單環(huán)類特點 氨曲南： 與頭孢三代無交叉耐藥性、無交叉過敏性 對需氧G-有良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性,對需氧G+、厭氧菌無作用。 對廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,可被ESBLs水解。 與氨基糖苷有協(xié)同作用， 不干擾紅霉素、萬古、氯唑西林的作用 碳青霉烯類 亞胺培南/西司他丁：對G+、G-、厭氧菌,包括產(chǎn)酶金葡菌、銅綠假單胞菌、難辨梭狀菌有良好作用.對ESBLs和AmpC酶高

38、度穩(wěn)定，對MRSA無效,對嗜麥芽單胞菌、洋蔥假單胞菌、腸球菌無效。該類藥具高誘導性，易產(chǎn)生誘導酶,不宜一線使用。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，不用于CNS感染 碳青霉烯類屬超廣譜抗生素,容易引起菌群失調(diào),真菌感染最早5天就可出現(xiàn)，如出現(xiàn)加用氟康唑-內(nèi)酰胺酶抑制劑 A、克拉維酸 誘酶能強 不透過血腦屏障 B、舒巴坦 誘酶能力輕 C、他唑巴坦 誘酶能力輕 常用的聯(lián)合制劑： 克拉維酸鉀/阿莫西林 1：2或1：4 舒普深=舒巴坦/頭孢哌酮 1：1 他唑西林=他唑巴坦/哌拉西林 1:1氨基糖苷類特點 屬靜止期殺菌劑。 抗菌譜廣，對G+、G均有作用，對肺鏈、溶鏈等作用差，對厭氧菌、MRSA、MRSE無效。 具有抗

39、生素后效應(yīng)（PAE）48小時. 濃度依賴型，一日劑量一次靜滴能提高療效、減少不良反應(yīng)。 主要不良反應(yīng)為耳腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。氨基糖苷類特點 不宜作為門急診首選用藥（特別是呼吸道感染） 由于其毒性反應(yīng),本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療. 本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。 一般以聯(lián)合用藥為主氨基糖苷類特點 注意事項 監(jiān)測耳腎毒性(尿常規(guī)、聽力電測定）避免與腎毒性藥物合用 新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應(yīng)用，必需使用者需進行血藥濃度監(jiān)測 妊娠期避免用大環(huán)內(nèi)酯類特點 藥理作用:作用于細菌核糖體的50S亞基,通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白

40、質(zhì)的合成，屬快速抑菌劑（生長期抑菌劑) 廣譜抗微生物作用：肺球、溶鏈、葡球、腸球、白喉、破傷風等，青霉素替代選用藥。 非典型病原體：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、厭氧球菌、幽門螺桿菌、空腸彎曲菌.是治療軍團菌、彎曲菌腸炎的首選藥物。大環(huán)內(nèi)酯類特點 肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高 本類為肝藥酶抑制劑，與甲潑尼龍、茶堿、卡馬西平、法華林等同用時可使上述藥物血藥濃度增高而產(chǎn)生不良反應(yīng)。各種大環(huán)內(nèi)酯類作用特點 克拉霉素：對流感嗜血桿菌有較好的作用.在扁桃體內(nèi)的濃度比血清濃度高一倍，肺臟濃度比血清濃度高5倍，能殺滅幽門螺桿菌。 不良反應(yīng):1、胃腸道反應(yīng),肝、腎功能障礙.2、孕婦禁用,哺乳婦女慎用，12歲

41、以下不宜使用.禁止與特非那定使用,與氨茶堿聯(lián)用，注意監(jiān)測各種大環(huán)內(nèi)酯類作用特點 阿奇霉素：抗菌譜與紅霉素相似，但強24倍。 t1/2=41h，每日一次給藥。 療程：連續(xù)用藥3天，停4天。林可霉素類 藥理作用：作用于細菌核糖體的50S亞基,抑制細菌蛋白質(zhì)合成。 克林霉素：不進入CSF（腦脊液);用于脆弱擬桿菌等厭氧菌引起的婦科感染(與氨基糖苷類聯(lián)合使用）;是金葡菌骨髓炎的首選藥. 克林霉素口服制劑吸收良好，可作為序貫治療的選擇。 與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用。林可霉素類 不宜用于胃腸道疾病,使用本類藥物時,應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生,如有可疑應(yīng)及時停藥. 本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他

42、神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。 有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。 本類藥物不推薦用于新生兒。 糖肽類 萬古、去甲萬古、替考拉寧（壁霉素) 0。5萬古=0。4去甲萬古:抑制細菌細胞壁糖肽聚合物的合成，因耐妨礙細胞壁的合成 抗菌譜：G+球菌，G+桿菌，G球菌.主要用于MRSA、MRSE和其它MRCNs，在腦膜炎病人，可能達到治療濃度,用于肺、心內(nèi)膜炎、敗血癥及其他嚴重感染。糖肽類-注意事項 局部刺激性大。 輸入速度較快,導致紅斑樣或麻疹樣反應(yīng)，皮膚發(fā)紅，軀干部為甚紅人綜合征（刺激組胺釋放）。 有嚴重的耳、腎毒性（嚴密觀察）與藥物純度有關(guān),但低于氨基糖苷類，應(yīng)控制療程(一般不宜超過1

43、4d）和劑量.糖肽類-注意事項 不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3)粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。 新生兒、孕婦、腎功能減退者避免應(yīng)用,有指征時TDM下應(yīng)用. 可發(fā)生血栓性靜脈炎。 與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。硝基呋喃類 呋喃妥因（呋喃坦啶)： 主要用于較感菌所致的泌尿系統(tǒng)感染。 注意：1、空腹吸收好。2、胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)（藥疹），周圍神經(jīng)炎,溶血性貧血。3、連續(xù)用藥不宜超過2周硝基咪唑類 甲硝唑：1、用于預防或治療厭氧菌引起的局部或系統(tǒng)感染.2、抗生素相關(guān)性腹瀉(難辨梭狀芽胞桿菌感染）不良反應(yīng)：1、有腸道反應(yīng)，口腔中金屬異味。2、周圍神經(jīng)炎和驚厥。3、可致白細胞減少。4、孕婦禁用。5、在服藥期間和停藥后一周內(nèi)，禁用乙醇飲料或藥品（氫化可的松)。 奧硝唑：作用比甲硝唑強，用量少氟喹諾酮類特點 抗菌譜廣：G 桿菌，部分G+菌，軍團菌，衣原體,支原體，分枝桿菌，但對G+菌作用弱 體內(nèi)分布廣：滲透性好，前列腺、前房、骨組織達到有效濃度.細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。