護(hù)理文件書寫中潛在法律問題課件

1、護(hù)理文書書寫中的潛在法律問題 周紅芳主要內(nèi)容一、護(hù)理文件書寫的權(quán)利。二、法律規(guī)定護(hù)理文件哪些可以復(fù)印取證。三、常見臨床護(hù)理文件書寫潛在法律問題及對(duì)策。四、當(dāng)出現(xiàn)糾紛時(shí)該怎樣進(jìn)行文書保護(hù) 一、護(hù)理文件書寫的權(quán)利護(hù)士取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書就可以執(zhí)業(yè)嗎？ 不能。 必須到執(zhí)業(yè)所 地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)后方可執(zhí)業(yè)，否則，屬于違法行為。需在可執(zhí)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行執(zhí)業(yè)。二、法律規(guī)定護(hù)理文件哪些可以復(fù)印取證？門診病歷住院病歷中的：入院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、三測(cè)單、護(hù)理記錄、出院記錄三、常見臨床護(hù)理文件書寫潛在法律問題及對(duì)策

2、侵權(quán)法要點(diǎn) 1.告知義務(wù)： 凡是侵入性操作均需告知并取得書面同意簽字蓋手印。 2.保護(hù)患者隱私，泄露隱私需負(fù)法律責(zé)任。 3.病歷書寫：不規(guī)范簽字，字跡不清、涂改均視為無效。 4.病歷：一位患者只有1份原始病歷資料，病歷是唯一的醫(yī)療活動(dòng)證據(jù)，專家靠病歷推定過錯(cuò)。偽造病歷等同于犯罪。三、常見臨床護(hù)理文件書寫潛在法律問題醫(yī)療事故處理?xiàng)l例要點(diǎn) 1.醫(yī)療事故分四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故；二級(jí)醫(yī)療事故：三級(jí)醫(yī)療事故：四級(jí)醫(yī)療事故。 2.搶救記錄需在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明 。護(hù)理文書指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者護(hù)理

3、問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。三、常見臨床護(hù)理文件書寫潛在法律問題護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理

4、文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色或紅色。護(hù)理文書書寫基本要求為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中記錄并注明起始時(shí)間實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫護(hù)理文書書寫基本要求體溫單醫(yī)囑單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單護(hù)理文書為什么要寫？溝通信息，真實(shí)反映病人的病情質(zhì)量控制，直接反映護(hù)理質(zhì)量科研教育，提供寶貴的基礎(chǔ)資料效益評(píng)估法律依據(jù)，具有舉證責(zé)任。第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)

5、：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的證據(jù)書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛號(hào)憑 證、

6、收費(fèi)單、處方等物證：一切醫(yī)療物品，如輸液器、注射器、輸液 袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等；視聽資料：放射影像學(xué)資料、B超圖片、醫(yī)學(xué)圖片，錄音、錄像等；證人證言，當(dāng)事人陳述，有關(guān)人員的陳述等法律法規(guī)和規(guī)章：（1）國家藥典，（2）診療、 護(hù)理常規(guī)，（3）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，（4）醫(yī)學(xué)教材，（5）其他權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案丟失，沒有病歷可以提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法庭不采信;病歷記載不全，內(nèi)容有誤，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系;醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過錯(cuò)，理所當(dāng)然應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能“舉證不能”的后果法院不作為采信證據(jù)官司敗

7、訴患者懷疑病歷作假醫(yī)療事故爭(zhēng)議社會(huì)不相信醫(yī)生有損醫(yī)院形象案例一 患者，女，80歲。因乏力、反應(yīng)遲鈍待查、陳舊性腦梗死、高血壓三級(jí)、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、雙肺感染，電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥等，于7月3日在某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療。入院當(dāng)日醫(yī)生即向家屬詳盡告知病情并下發(fā)重病通知書，家屬簽收并表示理解。住院期間經(jīng)過相關(guān)檢查和抗炎、降壓等處置后，X線檢查顯示肺部炎癥明顯吸收，意識(shí)清楚，血壓15665mmHg、心率72次min，律齊，治療29d出院。患者于出院后第16天，因突發(fā)喘憋、呼吸困難住入另一家醫(yī)院。5d后死亡。案例一患者病故后，家屬復(fù)印了患者在這家三級(jí)甲等醫(yī)院治療期間的客觀病歷并將其告上法庭。在法庭

8、質(zhì)證過程中，原告稱復(fù)印的護(hù)理記錄與被告提供給法庭的原始護(hù)理記錄進(jìn)行比對(duì)后發(fā)現(xiàn)二者不一致，原始記錄中增加了“骶尾部3cmx4cm”壓瘡的記載，而家屬復(fù)印的護(hù)理記錄中并未有此記錄，由此原告對(duì)整個(gè)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑。在法院審理中，醫(yī)方申請(qǐng)進(jìn)行鑒定“以確認(rèn)該院在對(duì)患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，如有過錯(cuò)，是否與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系以及過錯(cuò)的程度”。 案例一然而雙方共同確認(rèn)的司法鑒定中心以“醫(yī)患雙方對(duì)病歷的真實(shí)性具有明顯爭(zhēng)議。影響鑒定對(duì)醫(yī)學(xué)事實(shí)的判斷、且患者死亡后未進(jìn)行尸檢，無法從病理學(xué)層次明確患者的死因”為由，未予受理法院委托進(jìn)行的司法鑒定。此案由于被告不能對(duì)護(hù)理記錄增加的部分做出合理解

9、釋,只能承擔(dān)舉證不能的法律后果，最終法院判決醫(yī)方承擔(dān)死者家屬精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣11萬余元。案例二 患者，男，于4月13日因不適到某三級(jí)甲等醫(yī)院就診，確診為重癥肺炎并收住院治療。次日晨護(hù)士第1次為患者輸入莫西沙星注射液后，患者出現(xiàn)顫抖、里急后重等癥狀。當(dāng)天下午第2次為患者輸注該藥后出現(xiàn)抽搐、喘憋加重并伴有意識(shí)模糊等不良癥狀，第3次輸注此藥后患者不治身亡。案例二患者的家人將醫(yī)院告上法庭，認(rèn)為患者病歷存在醫(yī)生、護(hù)士記錄不一致和重新撰寫護(hù)理記錄單等情形。一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：因護(hù)理記錄存有不實(shí)之處、造成鑒定障礙，推定醫(yī)院舉證不能，判決其承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣64萬余元。

10、案例分析在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，法庭確認(rèn)的是法律事實(shí)，而認(rèn)定法律事實(shí)的依據(jù)就是證據(jù)。由于護(hù)士缺乏證據(jù)意識(shí)，所以護(hù)理文書書寫記錄中存在漏記、涂改、重抄代簽名、漏簽名、電腦打印后的醫(yī)囑沒有醫(yī)生簽名等現(xiàn)象。案例l、2反映了類似的問題，雖然“重新謄寫護(hù)理記錄單”、增加壓瘡護(hù)理記錄”不是導(dǎo)致患者死亡的原因，但卻為患方否認(rèn)護(hù)理證據(jù)的真實(shí)性，以此來阻止進(jìn)行相關(guān)鑒定，從而獲得高額賠償提供了幫助。 潛在法律問題分析1、非注冊(cè)護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無帶教者簽名 由于注冊(cè)護(hù)士嚴(yán)重短缺，臨床上會(huì)出現(xiàn)非注冊(cè)護(hù)士在帶教老師指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護(hù)理記錄，由于當(dāng)時(shí)事務(wù)繁多而帶教者未能及時(shí)在簽名欄簽名，尤其非注冊(cè)護(hù)士在該科室工作一

11、定時(shí)間或即將取得注冊(cè)證書時(shí)較易發(fā)生。一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、輸液卡、輸液粘貼卡等。2、護(hù)理記錄不及時(shí) 護(hù)理記錄的及時(shí)性主要體現(xiàn)在：有問題時(shí)隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、治療、用藥后隨時(shí)記錄，沒有記錄就等于沒有護(hù)理。但在搶救危重患者時(shí)常因繁忙或疏忽而未能及時(shí)記錄，而有“延誤患者搶救和治療的嫌疑”。 如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人，夜間護(hù)士給予吸痰5次，均未及時(shí)記錄。當(dāng)病人凌晨死于窒息時(shí)，病人家屬指控護(hù)士夜間沒有及時(shí)吸痰。2、護(hù)理記錄不及時(shí) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例清楚規(guī)定“因搶救急、?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

12、，并加以注明”。 但有的護(hù)士超過6h補(bǔ)記。護(hù)理記錄不及時(shí)將使護(hù)理人員處于被動(dòng)，可能負(fù)法律責(zé)任。3、護(hù)理記錄不完整 護(hù)士執(zhí)行了“心電監(jiān)護(hù)”的醫(yī)囑，但找不出相應(yīng)的護(hù)理記錄。 對(duì)高熱患者實(shí)施物理降溫后未記錄降溫情況。 腹痛患者給予鎮(zhèn)痛藥后未描述用藥后腹痛情況。 護(hù)理計(jì)劃定的觀察生命體征、翻身q2h，而實(shí)施記錄是35h一次，也有忘記錄的，如計(jì)劃定的口腔及飲食護(hù)理，而實(shí)施記錄無反映。 4、缺乏動(dòng)態(tài)觀察的護(hù)理記錄 1例消化道出血的患者嘔血300ml即給予輸液止血治療，無結(jié)果轉(zhuǎn)歸記錄。 血管活性藥物如硝普納、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用時(shí)無起始滴數(shù)，無血壓變化過程的監(jiān)測(cè)，隨病情的加快和減慢均無用藥量和滴

13、數(shù)的準(zhǔn)確數(shù)值，不能客觀反映病人病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程。 由于?？浦R(shí)掌握不夠，對(duì)病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性，將“昏睡”判斷成“嗜睡”。 醫(yī)囑有持續(xù)胃腸減壓，但護(hù)理記錄單中卻有進(jìn)食的記錄。 l例從入院到出院體溫單體重一欄內(nèi)填寫“臥床”二字的病人。在病人活動(dòng)情況一欄內(nèi)卻填寫“自如”。 5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符 為了維護(hù)自身利益，提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查，將沒有實(shí)施的護(hù)理措施、沒有及時(shí)評(píng)價(jià)治療護(hù)理后的效果提前做了記錄。 如護(hù)理部要求危重病人護(hù)理記錄至少2h記錄1次，夜班護(hù)士未及時(shí)巡視病房但相應(yīng)時(shí)間的護(hù)理記錄內(nèi)容卻很充實(shí)。在當(dāng)今病人家屬陪住率達(dá)100的狀況下，護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí)與否，

14、護(hù)士是否巡視過病房，家屬都十分清楚，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由于護(hù)士對(duì)病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，病案將被法庭宣布無效。5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)實(shí)際不符 由于醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)差異，護(hù)理記錄中對(duì)病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致；搶救措施、用藥、死亡時(shí)間也會(huì)不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致 病情判斷差異，如在神經(jīng)內(nèi)科病歷中醫(yī)生記錄病人的意識(shí)是睜眼性昏迷，而護(hù)士記錄為意識(shí)清醒。 護(hù)理體檢不全面。醫(yī)生記錄甲狀腺有兩個(gè)2cm2cm腫塊，而護(hù)理記錄只有1個(gè)2cm3cm腫塊。 如一個(gè)病人出現(xiàn)多個(gè)死亡時(shí)

15、間，醫(yī)護(hù)記錄同一病人的死亡時(shí)間最多的相差5天。 如一年老危重病人，醫(yī)生記錄抽搐4次，血壓160130mmHg，護(hù)理記錄抽搐14次，無血壓。6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致 1例“多發(fā)性腦梗死”的住院病人。入院評(píng)估表記錄四肢活動(dòng)正常，而護(hù)理記錄中記載著病人口角歪斜、言語不清，左側(cè)肢體偏癱。既不客觀又矛盾。另如左右眼球哪一邊失明哪邊摘除或左右瞳孔反射哪邊靈敏哪邊遲鈍，左右肢體哪一側(cè)癱瘓等。6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致 醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施治療的法律依據(jù)。 有時(shí)醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了核對(duì)醫(yī)囑開出的具體時(shí)間；或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相隔過長(zhǎng)。這就潛伏了一個(gè)延誤搶救和

16、治療不及時(shí)的法律責(zé)任。另如搶救時(shí)口頭醫(yī)囑與補(bǔ)開醫(yī)囑時(shí)間的不一致性，未以護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑的時(shí)間為準(zhǔn)。7、醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符 醫(yī)囑輸液9Am，在病人要求下，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間有l(wèi)1Am、3Pm、甚至8Pm。 一肺心病患者，醫(yī)囑氧氣吸入Bid，共15d，但病人拒絕吸氧，因而未能按醫(yī)囑執(zhí)行，護(hù)理記錄與醫(yī)囑不吻合，又未見說明。7、醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符 體溫單上大便次數(shù)為5次，醫(yī)囑單上有用止瀉藥，或體溫單上記錄灌腸后解大便1次，但護(hù)理記錄上只字未提。 體溫單上有外出符號(hào)，但護(hù)理記錄單上卻有病人在相應(yīng)時(shí)間的主訴。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，由于醫(yī)生忙于處理病人而未能及時(shí)將所用藥物記錄在醫(yī)囑單上，而

17、護(hù)士執(zhí)行后如實(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。8、書寫內(nèi)容前后不一致 體溫單上死亡時(shí)間與病程記錄中所寫死亡時(shí)間不一致。 護(hù)理記錄單與醫(yī)囑單內(nèi)容的不一致，給護(hù)理安全帶來了隱患，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由于提供的病歷內(nèi)容有誤，將大大降低病歷的法律效力及可信度，無法說明醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實(shí)體上無法證明事實(shí)的真相8、書寫內(nèi)容前后不一致 修改實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。如病人咳血量下級(jí)護(hù)士記錄為300ml，上級(jí)護(hù)士修改為100 ml，這種實(shí)質(zhì)性的修改除外上級(jí)護(hù)士有其他記錄可以作證，否則這種修改在舉證時(shí)很難讓法官相信。 重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)改時(shí)，由一個(gè)人的筆跡完成不同班次護(hù)理記錄或同一簽名二種筆跡。

18、對(duì)關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)進(jìn)行修改或涂改，若涉及法律訴訟均會(huì)降低真實(shí)性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學(xué)文書有時(shí)擦痕會(huì)被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實(shí)。9、護(hù)理記錄的修改和批改不規(guī)范 1例消化道出血病人有醫(yī)囑“禁食禁水3d”，而護(hù)理記錄單中飲水量的記載分別“為400、480、500ml”。 護(hù)士執(zhí)行1例重病人“胃腸減壓”及“記錄24h尿量”的醫(yī)囑。在護(hù)理記錄單上簡(jiǎn)單記錄胃管引流通暢、“尿少”，沒有具體的引流量、尿量、顏色、性狀及時(shí)間的記錄。 1例病人醫(yī)囑為“間斷給氧”，而護(hù)理記錄為“持續(xù)吸氧”。10、護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性 未測(cè)脈搏、呼吸即憑想象繪制。 未詢問患者大小便次數(shù)而直接填寫。 患者不在病房，體溫單上卻有生命體征記錄。11、體溫單缺乏真實(shí)性 在醫(yī)療事件有爭(zhēng)議時(shí)，存在著舉證不力的缺陷。與之