第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1、第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物本章重點(diǎn)第一節(jié) 概述傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)局麻藥傳出藥物 交感副交感 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)第一節(jié)概述傳出神經(jīng)：是指把中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳到各個(gè)器官或外圍部分的神經(jīng) ?！颈匾幕A(chǔ)知識(shí)TANG】傳出神經(jīng)：傳導(dǎo)來(lái)自中樞的沖動(dòng)，以支配效應(yīng)器活動(dòng)。傳出神經(jīng)自主神經(jīng)非自主神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)分類NAACh 傳出神經(jīng)運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng)自 主 神 經(jīng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)前纖維神經(jīng)節(jié)腎上腺髓質(zhì)AD腎上腺素NA去甲腎上腺素 骨骼肌心肌 平滑肌 腺體 節(jié)后纖維未更換神經(jīng)元突觸Ach汗腺、骨骼肌血管傳出神經(jīng)系統(tǒng)突觸:一個(gè)神經(jīng)元與另一個(gè)神經(jīng)元相接觸的部位。突觸信息傳遞的關(guān)鍵部位。

2、（一）遞質(zhì)當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)末梢時(shí),從末梢釋放的一種化學(xué)傳遞物。能傳遞神經(jīng)的沖動(dòng)和信號(hào),與受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)。去甲腎上腺素遞質(zhì)是由神經(jīng)末梢膨體內(nèi)合成、貯存、前膜釋放，釋放的遞質(zhì)與受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)，完成化學(xué)傳遞。 乙酰膽堿(Ach)去甲腎上腺素(NA)傳出神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)掌握！根據(jù)神經(jīng)末梢所釋放的遞質(zhì)不同，將傳出神經(jīng)分為： 膽堿能神經(jīng) 去甲腎上腺素能神經(jīng)Ach:乙酰膽堿 NA:去甲腎上腺素掌握！ （二）遞質(zhì)的合成及代謝1. 乙酰膽堿的合成及代謝膽堿 + 乙酰輔酶A乙酰膽堿 + 輔酶A膽堿乙?；敢阴Ｄ憠A膽堿 + 乙酸膽堿酯酶水解2. 去甲腎上腺素（norepinephrine,NE），縮寫為NA 的合成及

3、轉(zhuǎn)歸NA主要（75%90%）被突觸前膜重新攝取利用酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素NA酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺羥化酶二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體及效應(yīng)(一）受體命名根據(jù)遞質(zhì)選擇性與受體結(jié)合的不同而命名。膽堿受體：能選擇性與Ach乙酰膽堿相結(jié)合的受體。 分為M和N膽堿受體腎上腺素受體：能選擇性與NA、AD相結(jié)合的受體。 分為受體和 受體1）受體的分類及分型膽堿受體腎上腺素受體M1、M2 、M3M4、M5配體對(duì)不同組織M受體親和力不同根據(jù)其對(duì)藥物反應(yīng)不同毒蕈堿受體Muscarine receptorM受體 煙堿受體Nicotine receptor N 受體Nm、Nn受體根據(jù)其對(duì)不同激動(dòng)藥或阻斷藥的反應(yīng)

4、不同受體1、 2、 31 、2膽堿受體：能選擇性與Ach乙酰膽堿相結(jié)合的受體。膽堿受體遞質(zhì)+受體效應(yīng)鑰匙+鎖開(kāi)門崔永元：乙酰膽堿的M樣作用（TANG） 乙酰膽堿使我們變得如此淡定： 1.心平氣和心率慢；2.血壓不高血管擴(kuò)張；3.口水較多（不愛(ài)上火）腺體分泌旺盛；4.大便通暢胃腸平滑肌收縮；5.眼神溫和縮瞳。容易近視（看書太多了）睫狀肌收縮；小便通暢逼尿肌收縮，而外括約肌松弛。M受體興奮時(shí)心臟：抑制腺體：汗腺、唾液腺、胃腺、分泌增加眼睛：瞳孔收縮胃腸平滑肌:收縮，蠕動(dòng)增加，膀胱逼尿?。菏湛s，蠕動(dòng)增加，利于排尿 支氣管平滑肌：收縮 利于消化利于休息 （1）M膽堿受體激動(dòng)藥 （ M 樣作用）毒蕈堿（

5、muscarine)存在于某些種類的蕈類中試問(wèn)：若誤食了有毒的野蘑菇中毒后， 可能出現(xiàn)哪些癥狀，怎樣處理？ N膽堿受體激動(dòng)藥 煙堿（Nicotine） 尼古丁， 由煙草中提取 N 膽堿受體（NR)N1受體：神經(jīng)節(jié)興奮N2受體：骨骼肌收縮 N樣作用單獨(dú)記：骨骼肌收縮（肌肉男，N牛！）（2）腎上腺素受體 分為受體和 受體 能與腎上腺素或去甲腎上腺素結(jié)合的受體稱為腎上腺素型受體。 2受體1血管平滑肌，瞳孔開(kāi)大肌。興奮時(shí)血管收縮，瞳孔擴(kuò)大。主要分布于突觸前膜，興奮時(shí)抑制遞質(zhì)釋放(負(fù)反饋)。腎上腺素受體： 受體又分為1和2 分布： 1 心臟和脂肪等組織 激動(dòng)時(shí)心臟興奮，脂肪分解。 2 支氣管和冠脈骨骼血

6、管平滑肌等 興奮時(shí)支氣管平滑肌 松弛、骨骼肌血管及冠脈擴(kuò)張 受體的類型、分布及其生理效應(yīng)三、 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式與分類結(jié)小 傳出神經(jīng)可分為膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺素能神經(jīng)。膽堿能神經(jīng)興奮時(shí)釋放Ach，產(chǎn)生M、N效應(yīng)；去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮時(shí)釋放NE、AD，產(chǎn)生、效應(yīng)。傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥通過(guò)影響受體和遞質(zhì)而起作用，可分為擬膽堿藥、抗膽堿藥、擬腎上腺素藥、抗腎上腺素藥四大類。結(jié)小 第二節(jié) 擬膽堿藥 擬膽堿藥(cholinergic drugs)是一類作用與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)ACh相似的藥物，按其作用方式不同，可分為兩大類: 1. 膽堿受體激動(dòng)藥 2. 抗膽堿酯酶藥硝酸毛果蕓香堿硝酸毛果蕓香又名匹魯卡

7、品，是從蕓香科植物毛果蕓香的葉子中提取的一種咪唑類生物堿，本品也可用合成法制得。一、M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿（pilocarpine,匹魯卡品） 藥理作用 選擇性激動(dòng)M 膽堿受體，產(chǎn)生M 樣作用。 對(duì)眼和腺體的作用最明顯。1對(duì) 眼的影響 （1）縮瞳輻射肌（去甲腎上腺素能神經(jīng)支配）瞳孔括約肌收縮M瞳孔開(kāi)大肌激動(dòng)瞳孔括約肌M受體，使其向瞳孔中心方向收縮，瞳孔縮小。（2）降低眼內(nèi)壓：縮瞳虹膜向眼中心拉緊虹膜根部變薄前房角間隙擴(kuò)大房水易于入血循環(huán) 眼內(nèi)壓降低。房水回流通路 （3）調(diào)節(jié)痙攣 毛果蕓香堿激動(dòng)睫狀肌（以環(huán)狀纖維為主）上M受體，使睫狀肌向瞳孔中心方向收縮，晶狀體變凸，屈光度增加，從而使近物在視網(wǎng)

8、膜上聚焦，而遠(yuǎn)物不能清晰地成像于視網(wǎng)膜上；故視近物清楚，視遠(yuǎn)物不清楚，這一作用稱為調(diào)節(jié)痙攣。2. 促進(jìn)腺體分泌： 汗腺和唾液腺大量分泌。興奮平滑?。菏湛s腸道、支氣管、子宮、膀胱平滑肌。臨床應(yīng)用1.青光眼正常眼壓性青光眼 特征就是眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)性升高，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退，在急性發(fā)作期24-48小時(shí)即可完全失明。青光眼屬雙眼性病變，可雙眼同時(shí)發(fā)病，或一眼起病，繼發(fā)雙眼失明。發(fā)病急驟，表現(xiàn)為患眼側(cè)頭部劇痛，眼球充血，視力驟降的典型癥狀。 患者看到白熾燈周圍出現(xiàn)彩色暈輪或像雨后彩虹。2、治療虹膜睫狀體炎：與擴(kuò)瞳藥阿托品交替使用3、 口腔干燥4、對(duì)抗阿托品中毒的M樣癥狀治療口服增加唾液

9、腺的分泌頸部放療后的口腔干燥用藥監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)：吸收過(guò)多量可出現(xiàn)多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹瀉、眼痛、視力模糊、頭痛等M受體過(guò)度興奮癥狀。處理方法：可用阿托品對(duì)癥處理。1.毛果蕓香堿的作用原理是 A激動(dòng)M受體 B阻斷M受體 C激動(dòng)N受體 D阻斷N受體 E抑制膽堿酯酶2毛果蕓香堿對(duì)眼的作用是A縮瞳，降低眼壓，調(diào)節(jié)麻痹 B縮瞳，降低眼壓，調(diào)節(jié)痙攣 C縮瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)痙攣 D散瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)麻痹 E散瞳，降低眼壓，調(diào)節(jié)痙攣 3毛果蕓香堿滴眼后瞳孔縮小的原因是 A使睫狀體收縮 B使虹膜開(kāi)大肌松弛 C抑制膽堿酯酶 D使虹膜括約肌收縮 E使睫狀體松弛二、抗膽堿酯酶藥根據(jù)抗膽堿酯酶藥與AChE結(jié)合后水解

10、速度的快慢，可將其分為兩類： 可逆性抗膽堿酯酶藥，如新斯的明和毒扁豆堿； 難逆性抗膽堿酯酶藥，如有機(jī)磷酸酯類。一、膽堿酯酶抑制藥和膽堿酯酶復(fù)活藥Q：膽堿酯酶是干什么的？Q：為什么要抑制膽堿酯酶？膽堿酯酶是干什么的？答：膽堿酯酶水解乙酰膽堿。膽堿酯酶抑制藥與膽堿酯酶結(jié)合活性喪失，失去水解Ach能力相當(dāng)于興奮膽堿神經(jīng)！既有M樣作用，也有N樣作用！按與酶結(jié)合形成復(fù)合物后水解的難易分為易逆性與難逆性。（一）易逆性膽堿酯酶抑制藥主打藥新斯的明【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】 1.口服吸收少，所需劑量明顯大于注射劑量；2.不易通過(guò)血腦屏障不影響中樞；滲透作用較小對(duì)眼睛無(wú)作用?！舅幚碜饔谩?抑制AchE活性，使Ach，間接發(fā)

11、揮作用。（）Ach 膽堿 + 乙酸AchE 新斯的明 使AchAchE 新斯的明1、易逆性抗膽堿酯酶藥1.強(qiáng)大對(duì)骨骼肌作用N：（1）抑制膽堿酯酶；（2）直接激動(dòng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上N2受體。2.較強(qiáng)對(duì)胃腸道和膀胱平滑肌作用M；3.較弱對(duì)心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌作用M?！九R床應(yīng)用】（1）重癥肌無(wú)力：骨骼肌呈進(jìn)行性收縮無(wú)力N。（2）肌松藥解毒筒箭毒堿的中毒解救N。（新斯的明治療重癥肌無(wú)力 的首選藥物） 促進(jìn)Ach的釋放，興奮骨骼肌2、興奮增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)、膀胱的平滑肌張力， 促進(jìn)排氣、排尿（手術(shù)后腹氣脹及尿潴留）3、減慢心率（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）不良反應(yīng) 過(guò)量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過(guò)速、肌

12、肉顫動(dòng)和“膽堿能危象”等，其中M樣作用可用阿托品對(duì)抗。禁忌癥：禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘息者。補(bǔ)充：【 膽堿能危象】 新斯的明過(guò)量、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處蓄積過(guò)多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀+M樣和N樣中毒癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等。 毒扁豆堿【藥理作用特點(diǎn)】類似于新斯的明，但選擇性低，毒性大。易通過(guò)血腦屏障影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。點(diǎn)眼具有縮瞳、降低眼壓、調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔?。局部?yīng)用治療青光眼。也可用于阿托品中毒的解救。擬膽堿藥分膽堿受體激動(dòng)藥和膽堿酯酶抑制藥。毛果蕓香堿能激動(dòng)

13、M受體，對(duì)眼的作用明顯，臨床主要用于治療青光眼。新斯的明通過(guò)抑制膽堿酯酶，主要影響骨骼肌以及胃腸、膀胱平滑肌，用于治療重癥肌無(wú)力以及術(shù)后腹所脹、尿潴留。結(jié)小1.匹魯卡品對(duì)視力的影響是：A 視近物、遠(yuǎn)物均清楚 B 視近物、遠(yuǎn)物均模糊 C 視近物清楚，視遠(yuǎn)物模糊 D 視遠(yuǎn)物清楚，視近物模糊 E 以上均不是2.新斯的明最明顯的中毒癥狀是： A 中樞興奮 B 中樞抑制 C 膽堿能危象 D 青光眼加重 E 唾液腺分泌增多 第三節(jié) 抗膽堿藥分類：根據(jù)抗膽堿藥對(duì)受體作用的選擇性可M膽堿受體阻斷藥：主要用于內(nèi)臟絞痛，又稱平滑肌解痙藥，阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿、普魯本辛。N1膽堿受體阻斷藥：主要阻斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞

14、膜上的N1受體，又稱神經(jīng)節(jié)阻斷藥，美加明，六甲雙銨。3. N2膽堿受體阻斷藥：主要阻斷骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2受體能引起骨骼肌松弛，故又稱骨骼肌松弛藥，如：琥珀膽堿、筒箭毒堿。顛茄曼陀羅莨菪（一）阿托品類生物堿掌握：阿托品的作用、用途、不良反應(yīng)及藥療須知阿托品反崔永元！【藥理作用】十分重要！在平滑肌處于過(guò)度活動(dòng)或痙攣狀態(tài)時(shí)，松弛作用更明顯。從強(qiáng)到弱依次為：胃腸道平滑肌，膀胱逼尿肌，輸尿管，膽管、支氣管及子宮平滑肌。 對(duì)汗腺和唾液腺分泌抑制作用強(qiáng)，對(duì)呼吸道腺體作用也較強(qiáng)。3.對(duì)眼的作用擴(kuò)瞳、升高眼壓、調(diào)節(jié)麻痹（導(dǎo)致遠(yuǎn)視） （1）擴(kuò)瞳：阻斷瞳孔括約肌上M受體，括約肌松弛，而瞳孔擴(kuò)大肌仍保持其原有張

15、力瞳孔擴(kuò)大。（2）眼內(nèi)壓升高。（3）調(diào)節(jié)麻痹（導(dǎo)致遠(yuǎn)視）：阻斷睫狀肌M受體，睫狀肌松弛而使懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度減低，不能將近物清晰地成像于視網(wǎng)膜上調(diào)節(jié)麻痹。 （1）興奮心臟：阻斷竇房結(jié)M受體，使心率加速。（2）加快房室傳導(dǎo)。（3）擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)意外！治療量對(duì)血管及血壓無(wú)顯著影響。大劑量可擴(kuò)張皮膚血管，當(dāng)微血管處于痙攣時(shí)，有明顯的解痙作用改善微循環(huán)。臉部血管擴(kuò)張，引起顏面潮紅。此作用機(jī)制不明，但與M受體阻斷無(wú)關(guān)。治療量不明顯。大劑量興奮CNS，引起呼吸中樞和大腦興奮，出現(xiàn)煩躁不安、多言、譫妄。中毒劑量幻覺(jué)、定向障礙、運(yùn)動(dòng)興奮以至驚厥，嚴(yán)重中毒由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷和延髓麻痹。

16、阿托品口訣TANG（原創(chuàng)） 擴(kuò)瞳升壓看得遠(yuǎn)，松弛內(nèi)臟抑制腺。加快心率擴(kuò)血管，興奮中樞過(guò)量轉(zhuǎn)。 M受體阻斷藥-阿托品大劑量：擴(kuò)張血管治療感染性休克阻斷M受體解救有機(jī)磷酸酯類中毒 對(duì)抗M樣癥狀 興奮心臟治療緩慢型心律失常 松弛內(nèi)臟平滑肌治療胃腸、膽、腎絞痛及膀胱刺激征擴(kuò)瞳升眼壓調(diào)節(jié)麻痹 眼治療虹膜睫狀體炎、檢查眼底青光眼禁用用于驗(yàn)光配鏡（兒童） 抑制腺體分泌用于麻醉前給藥及嚴(yán)重盜汗、流涎癥大劑量：興奮中樞中樞中毒癥狀阿托品，改善微循環(huán)(1)虹膜睫狀體炎(2)驗(yàn)光配眼鏡(3)眼底檢查青光眼的視神乳頭損害球后視神經(jīng)炎視神經(jīng)乳頭水腫 (1)全身麻醉前給藥 目的：防止吸入性肺炎 (2)嚴(yán)重的盜汗及流涎癥導(dǎo)

17、阻滯【不良反應(yīng)】1 . 常見(jiàn)的副作用：口干、視力模糊、心悸、皮膚干燥、體溫升高、尿潴留等。2. 大劑量興奮中樞：出現(xiàn)煩躁不安、多言、譫妄、驚厥等反應(yīng)。3. 嚴(yán)重中毒可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，最終可因呼吸麻痹而致死。【中毒解救】外周癥狀用M膽堿受體興奮藥毛果蕓香堿對(duì)抗；中樞癥狀用毒扁豆堿對(duì)抗；地西泮：對(duì)抗中樞興奮?！窘砂Y】前列腺肥大、青光眼患者禁用。 阿托品抑腺解痙治絞痛，興心擴(kuò)管抗休克。散瞳調(diào)麻眼壓升，農(nóng)藥中毒早足量。掌握口訣！東莨菪堿外周作用與阿托品相似 對(duì)眼和腺體作用比阿托品強(qiáng)中樞作用與阿托品不同，有鎮(zhèn)靜催眠作用主要用于麻醉前給藥 也用于抗暈動(dòng)病、抗震顫麻痹、有機(jī)磷中毒不良反應(yīng)與阿托品

18、相似禁忌癥：不能用于青光眼作用與阿托品相似而稍弱副作用少，毒性小常用于胃腸絞痛及抗感染性休克 禁忌癥：不能用于青光眼山莨菪堿（二）N受體阻斷藥 琥珀膽堿骨骼肌松弛藥（肌松藥）便于在較淺麻醉下進(jìn)行外科手術(shù)能產(chǎn)生 與ACh相似的持久除極化，使突觸后膜的 N2膽堿受體不能對(duì)ACh引起反應(yīng)，而引起 骨骼肌松弛。 中毒不能用新斯的明解救。 琥珀膽堿的肌松作用會(huì)加劇呼吸肌的麻痹，直至窒息死亡。（三）有機(jī)磷酸酯類有機(jī)磷主要為農(nóng)業(yè)及環(huán)境殺蟲(chóng)劑（對(duì)硫磷，敵敵畏，樂(lè)果、敵百蟲(chóng)）可經(jīng)呼吸道、消化道的皮膚吸收，吸收后可分布全身中毒癥狀機(jī)制：使膽堿酯酶失去活性、乙酰膽堿堆積輕度中毒表現(xiàn)為M樣癥狀：惡心，嘔吐，腹瀉，出汗

19、，血壓下降，呼吸困難中度中毒表現(xiàn)為M與N樣癥狀：骨骼肌不自主抽搐或震顫重度中毒表現(xiàn)為M及N樣癥狀伴CNS癥狀： 先興奮后抑制，躁動(dòng)不安再昏迷常用解毒藥 1. M受體阻斷藥：阿托品 解毒特點(diǎn)： 迅速解除M樣癥狀和部分中樞癥狀 對(duì)N樣癥狀（如肌束震顫等）無(wú)效 不能使膽堿酯酶復(fù)活 注意： 中度和重度中毒者，須與膽堿酯酶復(fù)活藥合用 原則：早期、足量、反復(fù)給藥 “阿托品化”：瞳孔散大、皮膚潮紅干燥、心率加快、肺部羅音明顯減少或消失、意識(shí)好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)輕度躁動(dòng)不安。2. 膽堿酯酶復(fù)活藥： 氯解磷定、碘解磷定解毒機(jī)理：使膽堿酯酶恢復(fù)活性解毒特點(diǎn)： 能迅速解除N樣癥狀，消除肌束顫動(dòng) 對(duì)M樣癥狀和中樞癥狀療效較差

20、注意：早期、足量、反復(fù)用藥，且與阿托品合用 乙酰膽堿膽堿 + 乙酸膽堿酯酶水解 阿托品能阻斷M受體，作用與M效應(yīng)相反，但大劑量時(shí)能擴(kuò)張血管。臨床主要用于治療內(nèi)臟絞痛、感染性休克和有機(jī)磷中毒的解救。青光眼、幽門梗阻、前列腺肥大者禁用。解救有機(jī)磷中毒的解毒藥。輕度中毒可單用阿托品；中、重度中毒時(shí)必須同時(shí)使用阿托品與膽堿酯酶復(fù)活藥氯解磷定、碘解磷定合用。 結(jié)小第四節(jié) 擬腎上腺素藥（四）腎上腺素（AD）【購(gòu)物中心】【藥理作用】激動(dòng)和受體。腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的主要激素，藥用的腎上腺素由家畜（牛，羊等）的腎上腺中提取，現(xiàn)已人工合成?！倔w內(nèi)過(guò)程】性質(zhì)不穩(wěn)定，遇光及在中性和堿性溶液中易氧化變色而失效，口

21、服無(wú)效，可皮下注射吸收較慢，肌內(nèi)注射吸收快但持續(xù)較短。1.興奮心臟：激動(dòng)心臟1心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速（三正）強(qiáng)效心臟興奮藥。不利：增加心肌耗氧量，大劑量可引起心律失常，出現(xiàn)早搏甚至室顫。注意不是“收縮血管”！激動(dòng)1受體：皮膚粘膜、內(nèi)臟血管收縮。激動(dòng)2受體：骨骼肌、冠狀血管明顯擴(kuò)張。不是簡(jiǎn)單的升高血壓！治療量占優(yōu)勢(shì)興奮心臟收縮壓升高，舒張壓不變或下降，脈壓加大。較大劑量靜注占優(yōu)勢(shì)血管收縮收縮壓和舒張壓均升高。若先給-受體阻斷藥，再給腎上腺素，血壓不升反降腎上腺素升壓效應(yīng)的翻轉(zhuǎn)【難點(diǎn)】。為什么腎上腺素升壓效應(yīng)會(huì)被翻轉(zhuǎn)？之前已經(jīng)給過(guò)受體阻斷藥（酚妥拉明）。酚妥拉明受體阻斷藥。選擇性地阻斷

22、了與血管收縮有關(guān)受體。而腎上腺素可同時(shí)激動(dòng)受體和受體，因此受體未被阻斷。受體與血管舒張有關(guān)血壓下降?！疽饬x】由受體阻斷藥（酚妥拉明、妥拉唑林、酚芐明及氯丙嗪等）引起的直立性低血壓，不能用腎上腺素升壓會(huì)導(dǎo)致血壓進(jìn)一步降低。激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴(kuò)張。 【前后聯(lián)系】異丙腎此作用更強(qiáng)（術(shù)業(yè)有專攻TANG）。抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過(guò)敏性物質(zhì)。收縮支氣管粘膜血管（興奮1）降低毛細(xì)血管通透性，減輕粘膜水腫。【前后聯(lián)系】異丙腎無(wú)此作用。激動(dòng)促進(jìn)糖原和脂肪分解，組織耗氧量顯著增加。大劑量時(shí)，激動(dòng)、嘔吐、肌強(qiáng)直、甚至驚厥。應(yīng)用1.搶救心臟驟停（心外原因） 心臟復(fù)蘇三聯(lián)針：心內(nèi)注射 腎上腺素1mg+阿托

23、品1mg +利多卡因100mg2.搶救過(guò)敏性休克：首選 過(guò)敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難AD：血壓升高， 支氣管擴(kuò)張、抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放、呼吸困難改善 激動(dòng)1R興奮心臟心輸出量 血壓 腎 激動(dòng)1R收縮血管，通透性 上 過(guò)敏性休克 腎 腺 支氣管粘膜水腫 素 呼 抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì) 吸支氣管哮喘 激動(dòng)2R 通 松馳支氣管平滑肌支氣管擴(kuò)張 暢AD抗休克及平喘作用機(jī)制QA：過(guò)敏性休克為什么首選腎上腺素？目的：收縮血管，減少局麻藥吸收 延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，減少局麻藥吸收中毒。5 .局部止血（鼻或者牙齦出血）【臨床應(yīng)用】1.過(guò)敏性休克：腎上腺素首選已逐漸被選擇性2受體

24、激動(dòng)劑所取代?！厩昂舐?lián)系】呼吸系統(tǒng)沙丁胺醇?！緸槭裁?？】更加專一！心臟副作用沒(méi)有了!【不良反應(yīng)和禁忌證】心悸、頭痛、激動(dòng)不安等，劑量過(guò)大心律失常、腦溢血。禁用于：器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥、甲亢、糖尿病及心源性哮喘。腎上腺素歌訣興奮心臟促代謝，舒縮血管擴(kuò)氣管；血壓改變隨劑量，復(fù)蘇心臟治哮喘；過(guò)敏休克是首選，局部止血局麻延。【用藥護(hù)理】1.高血壓、腦動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心源性哮喘及受體阻斷藥引起的低血壓等病人禁用。老年人慎用。2.腎上腺素化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，在中性、堿性溶液中易氧化，見(jiàn)光易分解，變紅色或棕色即失效。避光陰涼處保存。3.應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量和給藥途

25、徑，不宜靜脈推注，口服無(wú)效，皮下注射極量：一次1mg。皮下注射或肌內(nèi)注射應(yīng)注意抽回血，以免誤入血管造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.搶救心臟驟停時(shí)，在進(jìn)行有效地心臟按壓、人工呼吸和糾正酸中毒措施時(shí)，可用0.5-1mg腎上腺素稀釋后靜脈注射或心室內(nèi)注射。也可用心臟復(fù)蘇三聯(lián)針（腎上腺素，阿托品各1mg及利多卡因50-100mg）心室內(nèi)注射。5.給藥后因有專人觀察血壓、脈搏、面色及情緒等。吸入給藥也應(yīng)該注意觀察藥物的吸收情況。多巴胺（DA）藥理作用1、心臟 主要激動(dòng)1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，2、血管與血壓3 、腎臟 激動(dòng)腎血管DR受體，使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，排鈉，增加尿量，這種作用有利于減少縮血管引起腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)

26、，【臨床作用】 用于抗休克（對(duì)少尿無(wú)尿的休克首選），注意補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒多巴胺（DA）激動(dòng)、1+DA【藥理作用特點(diǎn)】：激動(dòng)1與劑量有關(guān)。小劑量：激動(dòng)DA腸系膜、腎血管擴(kuò)張。大劑量：激動(dòng)1外周血管收縮。治療量：興奮心臟（1）及舒縮血管（DA+1）收縮壓升高，舒張壓不變，脈壓差加大。大劑量：激動(dòng)1，收縮血管收縮壓和舒張壓均升高。4.改善腎功非常好！激動(dòng)腎血管DA受體，使腎血管舒張，腎血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加。【臨床應(yīng)用】1.休克，尤其伴有心收縮力減弱及尿量減少者。2.急性腎衰竭。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)1.心動(dòng)過(guò)速者禁用。高血壓及心臟有器質(zhì)性病變者慎用。2.口服無(wú)效。一般采用靜脈滴注給藥。3.不

27、良反應(yīng)較輕，偶見(jiàn)惡心，嘔吐。大劑量可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常和腎血管收縮導(dǎo)致腎功能下降等，一旦發(fā)生，應(yīng)減慢滴注速度或停藥。 麻黃堿 麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成。作用機(jī)制：1.直接作用：激動(dòng)1、 2、 1、 2受體。2.間接作用：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA。作用特點(diǎn)(與Ad比較）：1.化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效。2.對(duì)心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、持久（維持36h)。3.易通過(guò)血腦屏障，中樞興奮作用明顯，表現(xiàn)為精神興奮，不安和失眠。4.快速耐受性，與受體飽和及遞質(zhì)耗竭有關(guān)。臨床應(yīng)用1.防治輕度支氣管哮喘，對(duì)重癥急性發(fā)作明顯無(wú)效。2.消除鼻粘膜充血引起的鼻塞，0.5%1%溶液

28、滴鼻。 可用于腰麻、硬膜外麻醉病人血壓降低的預(yù)防。4.緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜癥狀。注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)1.禁忌癥同腎上腺素。2.老年人和前列腺增生者易引起急性尿潴留，用藥前需要排尿。3.中樞作用明顯，晚上服藥加用鎮(zhèn)靜催眠藥防止失眠。4.短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用有快速耐受現(xiàn)象。偽麻黃堿【藥理作用特點(diǎn)】刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素影響上呼吸道血管?！九R床應(yīng)用】治療鼻塞、流涕、鼻瘙癢等。在很多治療感冒復(fù)方制劑中均含有偽麻黃堿：白加黑、日夜百服寧等。（一）去甲腎上腺素【主營(yíng)服裝，兼賣少量電器】【藥理作用】激動(dòng)1和2受體，對(duì)1受體作用較弱，對(duì)2受體幾無(wú)作用。1.收縮血管：激動(dòng)1受體。 全身小血管強(qiáng)

29、烈收縮，以皮膚粘膜血管收縮最明顯，其次是腎血管，對(duì)冠狀血管作用不明顯（2幾無(wú)作用）。2.興奮心臟：激動(dòng)1受體（較弱）。心肌收縮力增加，心排出量增多，但較弱。血壓升高而反射性使心率減慢（不是“三正”?。?.升高血壓收縮壓、舒張壓均升高。激動(dòng)1外周血管收縮舒張壓升高！激動(dòng)1心肌收縮力增加，心排血量增加收縮壓升高！【臨床應(yīng)用】1.休克。不足強(qiáng)烈縮血管，使臟器微循環(huán)血流灌注不足（尤其是腎臟）在抗休克的治療中已不占重要地位。2.上消化道出血：NA適當(dāng)稀釋后口服，使食道及胃黏膜血管收縮局部止血?！静涣挤磻?yīng)】 1. 局部組織缺血壞死。 如發(fā)現(xiàn)藥液外漏或滴注部位皮膚變白應(yīng)如何處 理？（1）停止注射或更換部位。

30、（2）熱敷。（3）0.25%普魯卡因局部封閉。（4）受體阻斷劑。2. 急性腎功能衰竭3. 禁忌證：高血壓，動(dòng)脈硬化癥，器質(zhì)性心臟病及少尿、無(wú) 尿，嚴(yán)重微循環(huán)障礙的病人。間羥胺(MET阿拉明)為人工合成品作用機(jī)制：1.直接作用于1受體和1受體。 1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進(jìn)入囊泡，置換囊泡中的NA，促進(jìn)NA釋放。作用特點(diǎn)：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不良反應(yīng)較輕，但也應(yīng)注意局部組織缺血壞死。去

31、氧腎上腺素(苯氧腎上腺素，新福林) (Phenylephrine,neosynephrine) 甲氧明(methoxamine)作用機(jī)制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點(diǎn)滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯。4.對(duì)腎血管無(wú)明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。臨床應(yīng)用1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，升壓時(shí)通過(guò)迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴(kuò)瞳，為快速短效擴(kuò)瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開(kāi)大肌的1受體，使瞳孔擴(kuò)大。比阿托品作用弱，不升高

32、眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹。（三）異丙腎上腺素【專賣電器】【藥理作用】激動(dòng)。對(duì)基本無(wú)作用。1. 興奮心臟“三正”。激動(dòng)1受體，表現(xiàn)正性肌力、正性頻率、正性傳導(dǎo)。2. 擴(kuò)張血管激動(dòng)2受體擴(kuò)張骨骼肌血管和冠狀血管。小劑量：大劑量：激動(dòng)2為主靜脈強(qiáng)烈擴(kuò)張血壓下降，收縮壓與舒張壓均降低。4. 松弛支氣管平滑肌解除支氣管痙攣（2），也能抑制組胺和炎癥介質(zhì)釋放。但不能收縮支氣管黏膜血管（無(wú)1作用）?！厩昂舐?lián)系】在腎上腺素中再理解。促進(jìn)糖原和脂肪分解，使血糖和血中游離脂肪酸升高，組織耗氧量增加?！九R床應(yīng)用】 4.中毒性休克，但已少用支氣管哮喘：用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作，舌下或氣霧給藥?！静涣挤磻?yīng)】心悸、頭暈、皮膚潮

33、紅。支氣管哮喘病人如用量過(guò)大，可能產(chǎn)生心肌缺血、心肌梗死及心律失常，嚴(yán)重者可引起室速及室顫。為什么？答：異丙腎興奮2的同時(shí)，也興奮了1。異丙腎上腺素（ISO）【藥理作用 】 強(qiáng)大的受體激動(dòng)藥1、興奮心臟，2、擴(kuò)張冠狀血管、骨骼肌血管3、 血壓：收縮壓升高；舒張壓下降；脈壓差加大4、松馳支氣管平滑肌4、促進(jìn)糖原分解，脂肪分解臨床應(yīng)用 支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停、感染性休克（目前少用）（與腎上腺素相比，加快心率，加速傳導(dǎo)作用更強(qiáng)！）受體激動(dòng)藥 (總結(jié)）不良反應(yīng)心悸、低血壓伴頭痛、心律失常、心絞痛用藥護(hù)理 1.心絞痛、心肌炎、甲亢不用。 2.易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速及室顫。第五節(jié) 抗腎上腺素藥（腎上腺

34、素受體阻斷藥）一、受體阻斷藥 能選擇性與受體結(jié)合，阻斷其樣作用，從而抗腎上腺素，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張，外周阻力降低，并能 翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓為降壓。 酚妥拉明(立其丁)一、受體阻斷藥-酚妥拉明【藥理作用】阻斷1受體和直接松弛血管平滑肌血管舒張血壓下降。能使心收縮力加強(qiáng)，心率加快，心輸出量增加?！緸槭裁?？】受體阻斷藥也興奮心臟？！其實(shí)，對(duì)心臟無(wú)直接作用。但由于血管舒張，血壓下降，反射性興奮心臟。阻斷突觸前膜2受體，促進(jìn)神經(jīng)末梢NA釋放?！抉R上總結(jié)】同樣都是興奮心臟，機(jī)制不完全一樣【臨床應(yīng)用】1.外周血管痙攣性疾病和血栓閉塞性脈管炎。2.局部浸潤(rùn)注射對(duì)抗去甲腎藥液外漏引起的血管強(qiáng)烈收縮。3.抗休克

35、。4.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的高血壓、高血壓危象以及術(shù)前治療，也用于診斷。5.充血性心力衰竭，擴(kuò)血管使心臟前后負(fù)荷降低。，如肢端動(dòng)脈痙攣性疾病、血栓閉塞性脈管炎。應(yīng)用掌握！2.靜脈滴注NA外漏，酚妥拉明510mg+10ml生理鹽水浸潤(rùn)注射。3.抗休克：感染性、心源性和神經(jīng)性休克 目的：擴(kuò)張血管，降低外周阻力，增加血液灌注，改善微循環(huán)；增加心輸出量，降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫。 機(jī)制：擴(kuò)張血管，降低外周阻力及心臟后負(fù)荷，心輸出量增加，心肌氧耗降低，使心力衰竭減輕。5.嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷不良反應(yīng)1.體位性低血壓(措施）2.胃腸平滑肌興奮引起腹痛，腹瀉，嘔吐；誘發(fā)和加重潰瘍3.心動(dòng)過(guò)速，心律失常，誘發(fā)和加重心絞痛。二、受體阻斷藥阻斷NA、AD與受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥 普萘洛爾、納多洛爾、噻嗎洛爾、吲哚洛爾