第三講腫瘤診斷

1、第三講腫瘤診斷1993年1月20日直腸癌吞噬了永遠(yuǎn)的“公主”奧黛麗赫本 謝霆鋒透露發(fā)現(xiàn)自己頭部長有一塊黑色的色塊，“有一個(gè)瘤”，曾被醫(yī)生診斷為皮膚癌?；翥胂Ｔ谖⒉┲型嘎?，目前已經(jīng)“證實(shí)是良性”，有驚無險(xiǎn)。阿根廷總統(tǒng)罹患癌癥屬誤診現(xiàn)年59歲的克里斯蒂娜在去年10月的阿根廷大選中順利連任。醫(yī)生年底在為克里斯蒂娜進(jìn)行常規(guī)體檢時(shí)診斷她患甲狀腺癌，需要盡快手術(shù)治療。今年1月4日，克里斯蒂娜接受了手術(shù)。克里斯蒂娜 英退休男子被誤診癌癥 絕望中扔掉所有財(cái)產(chǎn) 據(jù)英國每日郵報(bào)報(bào)道，英國的一名77歲的退休男子比德爾(Alfred Beadle)被醫(yī)生告知患了前列腺癌，已經(jīng)到了晚期，回天乏術(shù)，絕望中他丟棄了所有的財(cái)

2、產(chǎn)，包括衣服，最后卻發(fā)現(xiàn)竟然是誤診。飛人張培萌曾被誤診骨癌險(xiǎn)被鋸?fù)?009年全運(yùn)會(huì)前夕，張培萌的膝蓋開始疼，X光片發(fā)現(xiàn)有一個(gè)陰影，北京一家醫(yī)院的專家會(huì)診后認(rèn)定這是骨癌。經(jīng)積水潭醫(yī)院數(shù)次仔細(xì)檢查和會(huì)診后，醫(yī)生最終確定張培萌得的根本不是什么癌癥，膝蓋陰影只不過是以前手術(shù)后改變。吳秀波17歲誤診為癌癥切40厘米結(jié)腸誤診”癌癥20年老人獲賠25萬 年過七旬的初女士在20年前被平谷中醫(yī)醫(yī)院診斷為直腸癌，并做了手術(shù)，今年在另一家醫(yī)院檢查時(shí)才被告知并沒有腫瘤，沒患過癌癥。初女士將平谷中醫(yī)醫(yī)院告上法院，日前，法院判決醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)，另賠精神損害賠償金20萬元。 有多少癌癥誤診可以重來哈佛大學(xué)調(diào)查結(jié)論：在所有疾

3、病中，癌癥是最容易被誤診的。而癌癥中，最易誤診的是乳腺癌和直腸癌。在美國，6%16%的乳腺癌因醫(yī)生誤診或漏診。在中國腦腫瘤的誤診率在70%左右。資料顯示，醫(yī)生的診斷有三成是誤診：門診誤診率為50%;住院做過各種檢查后的誤診率為30%.甚至有人說，只要當(dāng)醫(yī)生，沒有不誤診的。在美國，誤診率更高，達(dá)到15%-40%,英國的誤診率為50%左右。25歲的英國姑娘妮卡奇特溫自8歲起就被醫(yī)生診斷為癌癥，經(jīng)過漫長的化療及手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)被誤診，不僅耽誤了她真實(shí)疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，而且導(dǎo)致她終生失去了生育能力。癌癥病人心理變化的五個(gè)階段一、癌癥病人起初是緊張和焦慮二、癌癥病人的心態(tài)從否認(rèn)到認(rèn)可三、癌癥病人的委屈和怨

4、恨 四、癌癥病人的失望和掙扎 五、癌癥病人對(duì)死的困擾和接受內(nèi)容提綱腫瘤的臨床診斷腫瘤的影像學(xué)診斷腫瘤的超聲診斷腫瘤放射性核素診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標(biāo)志物與相關(guān)臨床檢驗(yàn)一. 腫瘤的臨床診斷(一) 癌癥的早期“危險(xiǎn)信號(hào)”1、異常腫塊：淺表腫塊不消或增大。如乳腺、頸部、皮膚。2、痣改變：增大、脫毛、潰爛、色加深。3、異常感覺：不適、疼痛等。4、潰湯不愈：皮膚、粘膜。5、持續(xù)性消化不良和食欲減退，消瘦、貧血。一. 腫瘤的臨床診斷(一)癌癥的早期“危險(xiǎn)信號(hào)”6、大便習(xí)慣改變，便秘與腹瀉交替，粘液血便。7、持續(xù)性聲音嘶啞，干咳，痰中帶血。8、耳鳴，聽力減退，鼻衄，分泌物帶血，頭痛。9、月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)

5、則陰道出血。10、血尿，排尿不暢。11、不明原因的進(jìn)行性體重減輕。 l、粘膜白斑：口腔、食道、外陰、宮頸2、日光角化?。好?、手、耳角化性硬結(jié) 3、子宮頸糜爛4、惡性貧血患者的萎縮性胃炎5、纖維囊性乳腺病(囊性增生)6、色素性干皮病7、多發(fā)性家族性結(jié)腸息肉瘤8、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病(二)、癌前病變 1、局部表現(xiàn)A、腫塊良性生長慢，惡性生長快相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶B、疼痛：腫塊的膨脹生長，破潰或感染等使神經(jīng)末稍或神經(jīng)干受刺激或壓迫出現(xiàn)刺痛、灼熱痛、隱痛或放射痛。C、潰瘍：供血不足，繼發(fā)感染潰爛 （三）、臨床表現(xiàn) 頸部腫塊與80%規(guī)律是臨床上許多種頸部或非頸部疾病的共同表現(xiàn)，包括腫瘤、炎癥、先天性畸形等。80%的

6、非甲狀腺頸部包塊是腫瘤。80%的頸部腫瘤見于男性。80%的頸部腫瘤是惡性的。80%的頸部惡性腫瘤是轉(zhuǎn)移性的。80%轉(zhuǎn)移頸部腫瘤來源于鎖骨上原發(fā)病灶。1/3規(guī)律惡性腫瘤、甲狀腺疾患及炎癥、先天性疾病和良性腫瘤分別各占頸部腫塊的13。 頸上1/3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多來自頭部，頸中1/3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多來自甲狀腺和頸段食管，頸下1/3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多來自甲狀腺和胸腹部。7的規(guī)律炎癥包塊以7天來計(jì)腫瘤性包塊以7月來計(jì)先天性畸形形成的包塊以7年來計(jì)D、出血：體表及與體外相交通的腫瘤發(fā)生破潰，血管破裂出血：上消化道、下消化道、膽道與泌尿道、呼吸道、陰道。E、梗阻：腫瘤致空腔臟器梗阻，而隨部位不同可出現(xiàn)不同癥癥。F、

7、轉(zhuǎn)移癥狀:區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)部分V回流受阻致肢體水腫或V曲張;骨轉(zhuǎn)移疼痛或觸及硬結(jié)，病理性骨折;腹水，血胸等。 2、全身癥狀 良性和早期惡性腫瘤：無明顯全身癥狀，或僅有非特異性的全身癥狀，如貧血，低熱，消瘦等。晚期腫瘤的惡病質(zhì)為惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)1、全身檢查（1）確定是否患腫瘤，良惡性，轉(zhuǎn)移與否及范圍。（2）了解全身重要臟器功能，決定治療方案。2、局部檢查部位：可分析腫瘤性質(zhì)及組織來源形態(tài)：規(guī)則與否硬度：癌硬；肉瘤較軟；血管瘤有壓縮性活動(dòng)度：良性活動(dòng)度大；惡性侵潤性生長、活動(dòng)差；區(qū)域淋巴結(jié)：有無腫大 （四）腫瘤診斷中的查體舉例：乳腺癌手術(shù)乳腺癌術(shù)后一年復(fù)發(fā)乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移乳腺癌的自

8、我檢查方法四指并攏伸開按壓乳腺的每個(gè)部位，檢查有無腫塊手法應(yīng)輕柔，切忌抓、捏兩側(cè)對(duì)比檢查乳腺、乳頭、乳暈下方和腋窩處以下情況應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生檢查雙側(cè)乳房不對(duì)稱乳房有腫塊、硬結(jié)乳房皮膚有凹陷、水腫、紅腫乳頭溢液、溢血、凹陷、偏斜乳暈區(qū)皮膚增厚、瘙癢、脫屑腋窩淋巴結(jié)有腫大二、腫瘤的影像學(xué)診斷轉(zhuǎn)移瘤 1骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)骨髓瘤軟骨肉瘤成骨肉瘤1絨癌轉(zhuǎn)移肱骨成骨肉瘤巨細(xì)胞瘤Computer Tomogragh進(jìn)步與發(fā)展Computer Tomogragh進(jìn)步與發(fā)展(Shaded Surface Display,表面遮蓋法) Computer Tomogragh進(jìn)步與發(fā)展Computer Tomogragh進(jìn)

9、步與發(fā)展Computer Tomogragh進(jìn)步與發(fā)展Computer Tomogragh進(jìn)步與發(fā)展正常圖像治療圖像治療圖像舉例：原發(fā)性支氣管肺癌病因: 可能與吸煙及空氣污染有關(guān)病理：起源于支氣管上皮，腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮，組織學(xué)上分為鱗癌，腺癌、未分化癌及細(xì)支氣管肺泡癌，按發(fā)生部位可分中心型、外周型，細(xì)支氣管肺泡癌。早期可無癥狀或體征，多數(shù)可出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難等。其他癥狀，如上腔靜脈阻塞綜合癥，喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)麻痹，Horner綜合癥（肺類癌），杵狀指和肺性肥大性骨關(guān)節(jié)?。[癌多見）等。原發(fā)性支氣管肺癌臨床表現(xiàn)：中心型肺癌平片表現(xiàn)間接征像：阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎直接征

10、像：肺門腫塊，可伴偏心空洞 中心型肺癌圖片外周型肺癌外周型肺癌外周型肺癌外周型肺癌分葉狀密度不均外周型肺癌毛 刺 征外周型肺癌外周型肺癌圖片肺轉(zhuǎn)移瘤第四胸椎氣管食管前縱隔中縱隔后縱隔心大血管第八胸椎上中下縱隔劃分舉例： 縱 隔 腫 瘤胸腺增大胸腺瘤圖片前 縱 隔 畸 胎 瘤前 縱 隔 畸 胎 瘤圖片中 縱 隔 淋 巴 瘤中 縱 隔 淋 巴 瘤治療前治療后淋 巴 瘤胸膜轉(zhuǎn)移神經(jīng)源性腫瘤肝血管瘤CT平掃、增強(qiáng)舉例： 腹部腫瘤靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：肝內(nèi)癌灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度。 癌灶增強(qiáng)，密度增高瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜靜脈

11、注入造影劑后CT掃描，平衡期示：肝內(nèi)癌灶隨造影劑進(jìn)一步洗脫呈低密度表現(xiàn)。本例門靜脈左支內(nèi)還可見稍低密度癌栓。門靜脈左支及其內(nèi)癌栓肝內(nèi)癌灶胰體癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝囊腫Hepatic cyst肝囊腫三. 超聲檢查多結(jié)節(jié)肝癌三. 超聲檢查多結(jié)節(jié)肝癌胃癌肝轉(zhuǎn)移超聲見肝內(nèi)彌漫性多發(fā)性低回聲小結(jié)節(jié) 胃癌肝轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫性多發(fā)性高回聲小結(jié)節(jié) 胃癌肝轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)較大團(tuán)塊狀低回聲腫塊 胰腺尾部占位 胰腺頭部實(shí)質(zhì)占位 右腎腎細(xì)胞癌 右腎腎細(xì)胞癌 宮頸癌 宮頸癌 乳腺癌 膀胱癌 四. 腫瘤放射性核素診斷核醫(yī)學(xué)之所以能成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要部分，是由于具有以下特點(diǎn)能動(dòng)態(tài)地觀察機(jī)體內(nèi)物質(zhì)代謝的變化能反映組織和器官整體

12、和局部功能能簡便、安全、無創(chuàng)傷的診治疾病能進(jìn)行超微量測定，靈敏度達(dá)10-1210-15g 能用于醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科和專業(yè)核醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)99mTc-MIBI腫瘤顯像 :MIBI可能通過被動(dòng)彌散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后由于其脂溶性并具正電荷，在線粒體膜內(nèi)負(fù)電位吸引作用下進(jìn)入線粒體。約90%的99mTc-MIBI濃集于線粒體內(nèi)。腫瘤組織的血流灌注、腫瘤細(xì)胞的活力以及腫瘤組織類型等均是影響腫瘤細(xì)胞聚集99mTc-MIBI的因素。（1）乳腺癌 A: 患者女，42歲，X線乳腺照相發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺有一結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定。99mTc-MIBI顯像示左側(cè)乳腺和左側(cè)腋窩區(qū)各有一局限性放射性濃聚灶。病理結(jié)果為左乳浸潤性導(dǎo)管癌，伴左側(cè)

13、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 B：患者女，37歲，右側(cè)乳腺可觸及明顯包塊。99mTc-MIBI顯像病變處放射性攝取增高不顯著，呈彌漫性放射性分布不均改變。病理結(jié)果為右側(cè)乳腺纖維腺瘤。ABCT與PET比較PET葡萄糖和18F-FDG的分子結(jié)構(gòu)比較 18F-FDG PET的適應(yīng)證1良惡性病變的鑒別； 2評(píng)價(jià)腫瘤侵犯范圍、惡性程度、臨床分期，為治療決策提供依據(jù)； 3探測惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶； 4顯示腫瘤病灶內(nèi)活力狀態(tài)，輔助制訂放療計(jì)劃； 5腫瘤放療后或手術(shù)后復(fù)發(fā)與瘢痕組織的鑒別； 6放、化療療效監(jiān)測與評(píng)價(jià)； 7預(yù)后判斷； 8探查腫瘤原發(fā)病灶。18F-FDG PET的正常影像18F-FDG在體內(nèi)的正常分布(平面) 葡萄

14、糖和18F-FDG的分子結(jié)構(gòu)比較 A: MR T1加權(quán)圖象，病灶邊緣呈增強(qiáng)征象。 B：PET 圖象顯示病灶無FDG攝取 C：左側(cè)腦膠質(zhì)瘤II級(jí)MRI T1加權(quán)圖象。 D：PET 圖象顯示病灶FDG 攝取低于皮質(zhì)。C：左側(cè)腦膠質(zhì)瘤II級(jí)MRI T1加權(quán)圖象。 D：PET 圖象顯示病灶FDG 攝取低于皮質(zhì)。A:左顳葉腦膠質(zhì)瘤III級(jí)MR T1加權(quán)圖象。 B：PET 圖象顯示病灶2結(jié)腸癌 女性患者，60歲，結(jié)腸癌術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)血清CEA水平升高，腹部CT掃描陰性，PET檢查發(fā)現(xiàn)原位復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處多個(gè)轉(zhuǎn)移灶。男性，78歲，左肺鱗癌。 (a): CT顯示等密度病灶。 (b): PET顯示病灶呈邊緣高代謝及中

15、心壞死。 (c): CT與PET 融合圖像，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被PET顯示（箭頭所示）。Discovery LSPET/CT的特點(diǎn)CT與PET硬件、軟件同機(jī)融合解剖圖像與功能圖像同機(jī)融合同一幅圖象既有精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)又有豐富生理、生化分子功能信息可用于腫瘤診斷、治療及預(yù)后隨診全過程高靈敏度、高特異性、高準(zhǔn)確性PET、CT單獨(dú)能實(shí)現(xiàn)的，PET/CT一定能實(shí)現(xiàn)；PET/CT能實(shí)現(xiàn)的，PET或CT單獨(dú)不一定能實(shí)現(xiàn)聲門旁型喉癌五. 內(nèi)鏡檢查喉癌形態(tài)：菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀、包塊狀； 聲門上型癌聲 門 癌聲門下癌膽道鏡的發(fā)展經(jīng)口膽道鏡技術(shù) 經(jīng)口經(jīng)十二指腸鏡操作孔從十二指腸乳頭插入膽道鏡進(jìn)行膽道疾病診治的技術(shù)，

16、又稱膽道子母鏡技術(shù)。由于其技術(shù)復(fù)雜、操作困難、設(shè)備昂貴、子鏡易損壞，所以該技術(shù)目前僅在國內(nèi)有少數(shù)幾家單位開展，見少量病例報(bào)告。經(jīng)口膽道鏡技術(shù)操作技術(shù)：EST母鏡插入子鏡插入母鏡子鏡插入膽道膽道觀察治療（活檢、膽道支架置入、碎石）退鏡。療效：國內(nèi)有人報(bào)道11例大于2CM的肝外膽管結(jié)石，全部采用膽道子母鏡行液電碎石后取出。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（PTCS)系指先行PTCD，然后反復(fù)擴(kuò)張PTCD竇道，再插入膽道鏡行膽道鏡檢查和治療的技術(shù)，又稱術(shù)前膽道鏡技術(shù)。適應(yīng)證： 1）梗阻性黃疸，經(jīng)PTC、ERCP、CT等檢查不能確診的；2）肝膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管腫瘤、寄生蟲的診治，特別是對(duì)老

17、年、手術(shù)高危、術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)的肝膽管結(jié)石患者。術(shù)中膽道鏡技術(shù)術(shù)中膽道鏡（IOC)指在膽道手術(shù)過程中，膽道鏡經(jīng)膽囊、膽管及膽腸吻合口切開處直接進(jìn)入膽道進(jìn)行檢查和治療的技術(shù)。適應(yīng)證：1）根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)，有膽管切開探查指證的病例；2）膽管結(jié)石手術(shù)不能確定是否取凈或需用膽道鏡取石的病例；3）膽管有狹窄或有梗阻，病因不明，需取活檢的病例；4）膽道有變異，需進(jìn)一步檢查的病例；5）膽道出血原因和部位不明的病例。術(shù)后膽道鏡應(yīng)用價(jià)值：術(shù)后進(jìn)一步確診和治療膽道病變，補(bǔ)充提高手術(shù)療效，對(duì)肝膽管結(jié)石術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。取石成功率達(dá)90。 膽道鏡的診治技巧和方法 正常膽管圖像膽道炎癥膽道鏡的診治技巧和方法膽道鏡的診治

18、技巧和方法膽道鏡的診治技巧和方法 膽道出血診治 膽總管病變下端診治1、常規(guī)化驗(yàn)(1)三常規(guī)化驗(yàn)：貧血消化道出血，腫瘤；血尿泌尿系腫瘤；大便隱血消化道腫瘤(2)生化檢查 酶學(xué)檢查：堿性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨細(xì)胞瘤。 激素：性激素，甲狀腺素，甲狀旁；絨癌絨毛膜促性腺激素六 腫瘤標(biāo)志物與相關(guān)臨床檢驗(yàn)2、腫瘤標(biāo)志物檢查定義：Tumor Marker指腫瘤組織細(xì)胞由于癌基因及其產(chǎn)物的異常表達(dá)所產(chǎn)生的抗原和生物活性物質(zhì)，在正常組織或良性疾病幾乎不產(chǎn)生或產(chǎn)量甚微。臨床常用的腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP) 1963年前蘇聯(lián)的Ablelev在肝癌移植小鼠中發(fā)現(xiàn)AFP，次年在肝癌患者血清中現(xiàn)AFP升高，1970

19、年后應(yīng)用于臨床AFP為單鏈多肽，基因位于第四對(duì)染色體上。1)正常值：500ugL持續(xù)4周 AFP在200500ugL持續(xù)5周，并排除其他原因升高。癌胚抗原(CEA) 1965年發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白是癌組織和胎兒細(xì)胞共有的抗原常用的測定方法為放射免疫法(RIA) 正常值：不吸煙者為2.55ug/L，吸煙者為310ug/L 臨床應(yīng)用： 1)良性疾病時(shí)可輕度升高 2)惡性腫瘤時(shí)升高且與分期有關(guān) 3)根治性切除術(shù)后可降到正常水平 4) 可用于療效判定及估計(jì)預(yù)后3、基因診斷 腫瘤基因診斷主要集中在以下幾個(gè)方面：腫瘤轉(zhuǎn)移標(biāo)志物腫瘤抗藥基因突變的癌基因腫瘤相關(guān)的病毒基因標(biāo)志分類機(jī)制分子標(biāo)志應(yīng)用于癌癥診斷分子遺傳性染色體易位t(9；22)，t（14；18），t(11；12)等白血病、淋巴瘤等點(diǎn)突變p53,ER ras等胃癌、膀胱癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、肺癌等缺失BRCA1，BRCA2，DCC等乳腺癌