老年護(hù)理實踐指引試行

1、老年護(hù)理實踐指南（試行）附件2老年護(hù)理實踐指南（試行）第1章常見老年綜合征護(hù)理一、衰弱二、認(rèn)知障礙 三、睡眠障礙 四、視聽障礙 五、頭暈與暈厥 六、澹妄 七、慢性疼痛 八、營養(yǎng)不良 九、尿失禁 十、便秘H一、跌 倒十二、壓力性損傷 第2章常見老年疾病護(hù)理一、高血壓二、冠心 病 三、急性心肌梗死 四、心力衰竭 五、慢性阻塞性肺疾病 六、肺炎 七、呼吸衰竭 八、腦卒中 九、帕金森氏病 十、糖尿病 十一、胃食管反 流病 十二、尿路感染 十三、慢性腎功能衰竭 十四、骨質(zhì)疏松 十五、貧 血十六、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 十七、白內(nèi)障 十八、瘙癢癥 第3章常見老 年心理問題護(hù)理一、焦慮二、抑郁三、孤獨第4章常用老年

2、護(hù)理技 術(shù) 一、體溫測量 二、脈搏、呼吸測量 三、無創(chuàng)血壓測量 四、有創(chuàng)血壓 監(jiān)測 五、心電監(jiān)測 六、皮下注射 七、肌內(nèi)注射 八、靜脈采血 九、血 糖監(jiān)測 十、靜脈留置針穿刺 十一、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC） 維護(hù) 十二、氧氣吸入 十三、家庭氧療 十四、霧化吸入 十五、有效排痰 十六、口咽通氣管放置 十七、人工氣道固定 十八、氣管插管護(hù)理 十 九、吸痰 二十、留置胃管 二十一、鼻飼 二十二、胃造屢護(hù)理 二十三、 腸造口護(hù)理 二十四、留置導(dǎo)尿 二十五、尿管維護(hù) 二十六、灌腸 二十 七、肛管排氣二十八、糖尿病足護(hù)理 二十九、尿標(biāo)本采集 三十、糞便 標(biāo)本采集 三H一、痰標(biāo)本采集 三十二

3、、傷口換藥 三十三、口服給藥 三 十四、皮膚給藥 三十五、眼內(nèi)給藥 三十六、耳內(nèi)給藥 三十七、鼻腔給 藥三十八、口腔給藥 三十九、陰道給藥 四十、陰道沖洗 四十一、直腸給藥 四十二、冷敷療法 四十三、熱敷療法 四十四、助行器使用 四十五、輪椅使用 四十六、膈下腹部沖擊法 四十七、心肺復(fù)蘇 四十八、非同步電除顫第5章老年康復(fù)護(hù)理一、個人衛(wèi)生清潔訓(xùn)練二、穿衣訓(xùn)練三、進(jìn)食訓(xùn)練 四、偏癱患者良肢位擺放 五、床上運動 六、關(guān)節(jié)活動度 訓(xùn)練七、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練八、平衡訓(xùn)練 九、步行訓(xùn)練 十、言語訓(xùn)練 十一、 認(rèn)知訓(xùn)練十二、心肺功能訓(xùn)練 十三、骨盆底肌群訓(xùn)練十四、腸道功能訓(xùn)練第6章老年安寧療護(hù)一、老年臨終舒適照護(hù)二

4、、老年臨終哀傷輔導(dǎo)第7章居家照護(hù)者指導(dǎo)與支持一、居家照護(hù)能力評估與指導(dǎo)二、居家照護(hù)者溝通技能指導(dǎo)三、居家照護(hù)者壓力疏解與社會支持附錄表A-P (供參考使用)附錄A Fried衰弱評估方法 附錄B Barthel指數(shù)評定量表附錄C意識模糊評估法(confusion assessment method,CAM ) 附錄 D修訂版面部表情疼痛量表(faces pain scale-Revised,FPS-R) 附錄E 數(shù)字評分法(numeric rating sale,NRS ) 附錄F老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險評估 表 附錄G老年人跌倒風(fēng)險評估表附錄H Morse跌倒風(fēng)險評估量表 附錄I 托馬斯跌倒風(fēng)險評

5、估表(St Thomas s Risk Assessment tool, *Y) 附錄J Braden壓瘡評估量表 附錄K Norton壓瘡評估量表 附錄L Waterlow壓瘡評估量表附錄M壓力性損傷分類 附錄N老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale, GDS-15) 附錄 O 糖尿病足的 Wagner 分級法 附錄P洼田飲水試驗 第1章常見老年綜合征護(hù)理 老年綜合征是指老年 患者由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群。常見 的老年綜合征有衰弱、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、視聽障礙、頭暈與暈厥、澹 妄、慢性疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁、便秘、跌倒及壓力性損傷等

6、。一、衰弱 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、用藥史及跌倒史。.評估意識狀態(tài)、疲乏、肌力、活動能力、飲食狀況及跌倒風(fēng)險。.評估居住環(huán)境及生活方式。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.可參照評估量表判定衰弱程度（附錄 A Fried衰弱評估方法）。.補充熱量30 kcal/ （Kgd、蛋白質(zhì)1.01.2g/ （Kg-維生素及適量膳食纖維。.根據(jù)耐受情況，協(xié)助其進(jìn)行慢跑、增加行走速度、站立-行走及太極拳等運動。.提供安全環(huán)境，放置防跌倒警示標(biāo)識，采取措施預(yù)防跌倒（詳見第1章H一跌倒）。.根據(jù)衰弱狀況給予相應(yīng)生活照護(hù)。.與醫(yī)療團(tuán)隊及照護(hù)者共同制訂醫(yī)護(hù)照料計劃，并協(xié)助執(zhí)

7、行。（三）指導(dǎo)要點。.告知補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維及合理運動的重 要性。.告知預(yù)防跌倒的重要性及措施。.指導(dǎo)居家老年患者糾正吸煙、飲酒及久坐等不良生活方式。.指導(dǎo)每年進(jìn)行健康體檢。（四）注意事項。.根據(jù)耐受程度安排運動量和運動形式，運動中做好安全防護(hù)。.老年肥胖者體重下降速度不宜過快。.長期臥床者，采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力性損傷）。二、認(rèn)知障礙 認(rèn)知障礙包含輕度認(rèn)知障礙及癡呆（含阿爾茨海默 病、血管性癡呆等）。（一）評估與觀察要點。.了解認(rèn)知障礙的程度、患病類型、用藥史及家族史。.評估意識狀態(tài)、活動能力、吞咽能力、排泄及睡眠狀況。.評估居家護(hù)理環(huán)境。.評估社會

8、支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.日常生活照護(hù)。（1）可參照評估量表判定自理程度（附錄B Barthel指數(shù)評定量表）。（2）提供日常生活能力訓(xùn)練，安排做力所能及的事情。（3）控制每次進(jìn)食量，吞咽障礙者，做好相應(yīng)護(hù)理（詳見第5章三進(jìn)食訓(xùn)練）；進(jìn)餐中觀察食欲、食量、咀嚼、嗆咳及噎食的表現(xiàn)，噎食發(fā)生時，及 時處理（詳見第4章四十六膈下腹部沖擊法）。（4）協(xié)助大小便失禁者定時如廁，做好會陰及肛周皮膚衛(wèi)生（5）協(xié)助睡眠障礙者白天適當(dāng)活動。.精神行為問題管理。(1)觀察精神行為問題的表現(xiàn)、持續(xù)時間、頻次及潛在的隱患。(2)尋找可能的原因或誘發(fā)因素，制訂相應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對策略。(3)發(fā)生精神行

9、為問題時，以理解和接受的心態(tài)去應(yīng)對和疏導(dǎo)，避 免強行糾正及制止。(4)首選非藥物管理措施，無效時與醫(yī)生溝通，考慮藥物干預(yù)。.安全防護(hù)。(1)放置防跌倒警示標(biāo)識，采取措施預(yù)防跌倒(詳見第1章十一跌倒)。(2)放置防走失警示標(biāo)識，加強巡視，將緊急聯(lián)系人電話放于老年 患者不易丟失處。(3)管理好電源、熱源、易碎物品、銳利物品及藥品。(4)發(fā)生噎食時，采取膈下腹部沖擊法(詳見第4章四十六膈下腹部沖擊法)。.遵醫(yī)囑給藥，居家宜分格擺藥或用不同顏色進(jìn)行區(qū)分，防止漏服及 錯服，觀察用藥后療效及不良反應(yīng)。.與其交流時放慢語速、語調(diào)平和，用簡單易理解的詞語，給予充足 的反應(yīng)時間。.與醫(yī)療團(tuán)隊及照護(hù)者共同制訂認(rèn)知

10、訓(xùn)練計劃，并協(xié)助執(zhí)行。.對于臥床者，給予基礎(chǔ)護(hù)理，并采取措施預(yù)防壓力性損傷等并發(fā)癥(詳見第1章十二壓力性損傷)。.定期在社區(qū)開展認(rèn)知障礙健康教育，提高公眾對相關(guān)知識的知曉率。）指導(dǎo)要點.告知照護(hù)者認(rèn)知障礙各階段可能出現(xiàn)的問題及解決方法。.指導(dǎo)照護(hù)者設(shè)計適合認(rèn)知障礙者的居家環(huán)境。.指導(dǎo)照護(hù)者做好防跌倒、防走失、防壓力性損傷、防沖動及防自殺 等安全防護(hù)措施。.教會照護(hù)者進(jìn)行居家認(rèn)知訓(xùn)練（詳見第 5章十一認(rèn)知訓(xùn)練）及日常 生活能力訓(xùn)練的方法。.教會照護(hù)者舒緩自身壓力的技巧，提供相關(guān)的支持服務(wù)信息。（四）注意事項。.遵循個體化原則，動態(tài)調(diào)整照護(hù)方案。.進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練時，應(yīng)從簡單到復(fù)雜，

11、循序漸三、睡眠障礙 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、臨床表現(xiàn)、睡眠習(xí)慣及睡眠環(huán)境。.詢問服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物的種類、劑量及不良反應(yīng)。.評估意識狀態(tài)、跌倒風(fēng)險、對睡眠障礙的態(tài)度及對社會功能的影.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求）護(hù)理要點.提供安靜、整潔的睡眠環(huán)境，溫濕度及光線適宜.協(xié)助采取非藥物措施改善睡眠。(1)睡前飲溫牛奶，不宜喝濃茶、咖啡及含酒精類等飲品。(2)睡前用溫水泡腳，避免興奮及刺激，營造安靜的睡眠氛圍。(3)安排規(guī)律的日間活動，減少白天睡眠時間。(4)使用耳穴貼壓、中藥藥枕等中醫(yī)適宜技術(shù)促進(jìn)睡眠。(5)可使用眼罩、耳塞輔助睡眠。(6)建立睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。3.遵醫(yī)囑服用

12、鎮(zhèn)靜催眠類藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，并采取措 施預(yù)防跌倒(詳見第1章十一跌倒)。(三)指導(dǎo)要點。.告知居家老年患者按時服藥及預(yù)防跌倒的重要性，不能擅自停藥或 改變劑量。.告知居家老年患者睡眠障礙加重時，應(yīng)及時就診。.指導(dǎo)居家老年患者促進(jìn)良好睡眠的方法。溫水泡腳時水溫不應(yīng)超過40 C ,避免燙傷。.指導(dǎo)照護(hù)者提供親情支持，妥善處理引起不良心理反應(yīng)的事件o(四)注意事項。.首選非藥物措施改善睡眠。.服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物期間定期進(jìn)行肝腎功能檢查。四、視聽障礙 (一)評估與觀察要點。.了解患病情況、跌倒史及活動能力。.評估視聽障礙的程度及對生活的影響。.評估居住環(huán)境、心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力

13、與需求。（二）護(hù)理要點。.提供安靜、光線充足、地面平整及無障礙的環(huán)境。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.嚴(yán)重視聽障礙者，協(xié)助做好生活護(hù)理。.清潔眼部及耳部，加強眼耳部衛(wèi)生。.根據(jù)視聽情況，采取有效的溝通方式。（三）指導(dǎo)要點。.指導(dǎo)佩戴合適的眼鏡及助聽器，定期維護(hù)。.指導(dǎo)居家老年患者定期檢查視聽力，癥狀加重時及時就診。.教會居家老年患者做眼耳保健操的方法。（四）注意事項。.選擇白天運動，避開強光照射。.嚴(yán)重視聽障礙者，外出活動宜有人陪同。五、頭暈與暈厥（一）評估與觀察要點。.了解患病情況、用藥史及對生活的影響。.評估意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及血糖情況。.評估頭暈與暈厥發(fā)作的表現(xiàn)、頻次

14、、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情 況。.評估居家環(huán)境、心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.提供安靜、光線充足、空氣流通、地面平整及無障礙的環(huán)境。.監(jiān)測血壓及血糖變化，采取措施預(yù)防直立性低血壓或低血糖。.頭暈或暈厥發(fā)作時，協(xié)助平臥休息，頭偏向一側(cè)，加床檔予以保 護(hù)。.發(fā)現(xiàn)有面色蒼白、心慌、出冷汗、惡心及呼吸困難等暈厥征兆時， 協(xié)助取平臥位，頭偏向一側(cè)，并告知醫(yī)生。.頭暈伴有頻繁嘔吐者，協(xié)助頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑使用止吐藥，補充 水分及營養(yǎng)。.劇烈咳嗽時，協(xié)助取坐位或手扶固定物。.根據(jù)頭暈或暈厥發(fā)作情況給予相應(yīng)生活照護(hù)。.采取措施預(yù)防跌倒/墜床（詳見第1章十一跌倒）。.協(xié)助進(jìn)行站立平

15、衡訓(xùn)練、頭動平衡訓(xùn)練、視物平衡訓(xùn)練等頭暈康復(fù) 訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點。.告知頭暈或暈厥的誘發(fā)因素及應(yīng)急處理措施。.告知深低頭、起坐及站立等變換體位時動作應(yīng)緩慢，避免登高、游 泳等旋轉(zhuǎn)幅度大的活動。.告知穿舒適衣服，避免穿高領(lǐng)及硬領(lǐng)襯衣。.告知嚴(yán)重頭暈者，外出活動宜有人陪同。.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)食低脂、低鹽及高蛋白易消化食物，避免食用 油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。.指導(dǎo)老年糖尿病患者外出時攜帶糖果類食品，以備發(fā)生低血糖時使 用。（四）注意事項。.合理膳食，保持大便通暢，避免用力排尿、排便。.意識恢復(fù)前，不應(yīng)經(jīng)口喂食及服藥；體力未恢復(fù)前，不應(yīng)站立。.避免強光、強聲、緊張及焦慮等刺激。六、澹妄 （一

16、）評估與觀察要點。.了解患病情況、澹妄史、用藥史及活動能力。.評估意識狀態(tài)、生命體征及精神狀況。.評估癥狀發(fā)作的表現(xiàn)、頻次、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況。.評估環(huán)境、心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.可參照評估量表判定有無澹妄（附錄C意識模糊評估法），每日監(jiān)測并記錄。.保持環(huán)境安靜，維持溫濕度適宜，白天保持光線充足，夜間宜使用 眼罩、耳塞等促進(jìn)睡眠。.病情允許時，協(xié)助早期適量活動。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.使用柔和、清晰及簡潔的語言與其溝通。.給予定向力、視聽覺刺激及記憶力訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點。.告知澹妄的原因、誘發(fā)因素及預(yù)防措施。.指導(dǎo)照護(hù)者做好日

17、常生活護(hù)理。.指導(dǎo)照護(hù)者澹妄發(fā)生時勿強行糾正其言行。.教會照護(hù)者預(yù)防誤吸、跌倒、墜床及走失的措施。（四）注意事項。.發(fā)現(xiàn)有暴力和躁動等精神癥狀征兆者，及時報告醫(yī)生。.防止管路滑脫。七、慢性疼痛 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、用藥史、睡眠情況及活動能力。.評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、頻次、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解 情況。.詢問服用鎮(zhèn)痛藥物的種類、劑量及不良反應(yīng)。.評估疼痛耐受度、控制疼痛的意愿及對身體功能的影響。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.可參照評估量表判定疼痛程度（附錄D修訂版面部表情疼痛量表至附錄E數(shù)字評分法）。.根據(jù)疼痛的性質(zhì)和程度采用藥物和 /

18、或非藥物措施緩解疼痛。（1）提供安靜、溫濕度適宜的環(huán)境。（2）協(xié)助取舒適體位，糾正因慢性疼痛導(dǎo)致的不良姿勢。（3）運用心理疏導(dǎo)、放松、傾聽及轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛。（4）遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.根據(jù)疼痛部位及程度給予生活照護(hù)。.密切觀察焦慮、抑郁者的自殺傾向，做好安全防范（詳見第3章二 抑郁）（三）指導(dǎo)要點。.告知疼痛的原因及誘發(fā)因素。.告知居家老年患者止痛效果不佳或疼痛加重時，及時就診。.指導(dǎo)居家老年患者緩解疼痛的方法。.教會居家老年患者自我評估和記錄疼痛的方法。（四）注意事項。.首選非藥物措施緩解疼痛。.注意藥物的戒斷作用。八、營養(yǎng)不良 （一）評估與觀察要點。.了解患病及用

19、藥情況。.評估意識狀態(tài)、吞咽能力、進(jìn)食情況、飲食習(xí)慣、排便情況及活動 能力。.可參照評估量表篩查營養(yǎng)風(fēng)險（附錄 F老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險評估 表）。.評估心理、社會支持情況及對營養(yǎng)治療的接受程度。（二）護(hù)理要點。.提供良好的飲食環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新。.提供清淡、細(xì)軟及多樣化的食物。.協(xié)助超重或肥胖者控制體重，提供奶、雞蛋、瘦肉及豆制品等優(yōu)質(zhì) 蛋白，減少動物油脂、高脂奶品及動物內(nèi)臟等攝入，多吃蔬菜、水果。.經(jīng)口攝入不足者，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加食物攝入量，心肺肝腎功能 正常者，基礎(chǔ)補水量應(yīng)為 30ml/ （kg -（Jo.必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)（詳見第 4章二十一鼻飼）或腸外聯(lián)合 腸內(nèi)營養(yǎng)。.吞咽障

20、礙者給予相應(yīng)護(hù)理措施（詳見第 5章三進(jìn)食訓(xùn)練）。（三）指導(dǎo)要點。.告知營養(yǎng)不良的原因、危害及預(yù)防措施。.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者正確制作和保存鼻飼飲食的方法。（四）注意事項。.誤吸高風(fēng)險者，床旁宜備負(fù)壓吸引設(shè)備，做好防誤吸的相關(guān)措施。.社區(qū)可預(yù)約家庭出診或門診進(jìn)行胃管的更換及維護(hù)。九、尿失禁 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、用藥史及活動能力。.評估膀胱容量及壓力、尿失禁的類型、頻次、程度及伴隨癥狀。.觀察尿液的顏色、量及透明度。.評估會陰部及肛周皮膚情況，判定有無尿路感染及失禁性皮炎等并 發(fā)癥。.評估老年患者心理狀況及對社會功能的影響。.評估社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要

21、點。.保持床單位清潔、平整及干燥。.制訂飲水計劃，保持會陰部皮膚清潔、干燥，協(xié)助定時更換紙尿 褲、集尿器及尿墊，預(yù)防失禁性皮炎。.按照會陰護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程做好會陰部皮膚清潔，并涂抹潤膚劑o.留置尿管者，保持尿管通暢，防止尿路感染（詳見第4章二十五尿管維護(hù)）。.社區(qū)可預(yù)約家庭出診或門診進(jìn)行尿管的更換及維護(hù)。（三）指導(dǎo)要點。.教會盆底肌群訓(xùn)練的方法（詳見第 5章十三骨盆底肌群訓(xùn)練）。.教會照護(hù)者會陰部皮膚護(hù)理的方法。（四）注意事項。.避免使用堿性皂液清洗會陰部。.早期識別和處理失禁性皮炎。十、便秘 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、用藥史、飲食習(xí)慣及活動能力。.評估便秘的臨床表現(xiàn)、排便間隔時間

22、、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.協(xié)助采取非藥物措施改善便秘。（1）給予含潤腸通便效果的食物，每日飲食粗細(xì)搭配。（2）適當(dāng)增加飲水量，基礎(chǔ)補水量為 30ml/ （kg 林（3）協(xié)助增加每日活動量，避免久坐、久臥。（4）給予23次/d的腹部按摩。（5）遵醫(yī)囑配合儀器輔助治療便秘。.提供隱蔽的排便環(huán)境及充足的排便時間。.遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物輔助排便。.有便意但無力排出者，用開塞露 2040ml或甘油栓劑、灌腸等方 法肛內(nèi)給藥。.糞便干硬者，協(xié)助取左側(cè)臥位，戴手套，在手套上涂潤滑油，輕輕 將食指、中指插入直腸，掏出糞便。.嚴(yán)重便秘者，遵醫(yī)囑給予灌腸（詳見

23、第4章二十六灌腸）。.嚴(yán)重腹脹者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣（詳見第4章二十七肛管排氣）。（三）指導(dǎo)要點。.告知有痔瘡或肛裂者，排便前涂潤滑油，以減少排便疼痛。.指導(dǎo)養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，排便時集中注意力。（四）注意事項。.心力衰竭、腎功能衰竭、胸腔積液及腹水者，飲水量應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí) 行。.勿用力排便，警惕引發(fā)心絞痛、心肌梗死及腦卒中等意外。H一、跌倒 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、跌倒史及用藥史。.評估意識狀態(tài)、視力、步態(tài)、肌力、平衡及活動能力。.評估居住環(huán)境的安全性及輔助用具使用情況。.評估照護(hù)者對跌倒風(fēng)險及預(yù)防的認(rèn)知、照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.可參照評估量表篩查跌倒風(fēng)險（附錄 G老

24、年人跌倒風(fēng)險評估表至 附錄I托馬斯跌倒風(fēng)險評估表）.跌倒的預(yù)防。(1)高風(fēng)險者放置防跌倒警示標(biāo)識。(2)保持地面平整、干燥、無障礙，擦拭地面時放置警示標(biāo)識，浴 室放置防滑墊。(3)保持充足的照明，睡前開啟夜間照明設(shè)備。(4)將呼叫器、水杯及便器等常用物品放在易取處。(5)協(xié)助上下輪椅或平車時，使用制動裝置固定車輪。(6)協(xié)助其醒后1min再坐起，坐起1min再站立，站立1min再行 走。(7)有跌倒風(fēng)險及行動不便者，協(xié)助如廁。(8)服用降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥物或抗精神病藥物者，觀 察意識、血壓、血糖及肌力變化。.發(fā)生跌倒的處理。(1)立即呼救其他醫(yī)務(wù)人員。(2)搬動前判斷其意識、受傷部位

25、、受傷程度及全身狀況。(3)對疑有骨折或脊椎損傷者，采取正確的搬運方法。(4)跌倒后意識不清者，密切觀察意識及生命體征變化。(5)記錄跌倒發(fā)生經(jīng)過，分析發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的改善措施，避 免再次跌倒。.減輕或消除其對跌倒的恐懼心理。(三)指導(dǎo)要點。.告知跌倒的風(fēng)險因素、危害及預(yù)防措施。.告知居家老年患者選擇大小、長短及松緊合適的衣褲，穿大小適宜 且防滑的鞋。.指導(dǎo)居家老年患者補充含維生素 D和鈣的食物及適度接受日光照 射。.指導(dǎo)居家老年患者發(fā)生跌倒時進(jìn)行自我保護(hù)及減輕傷害的方法。.教會居家老年患者正確使用助行器、平衡及步行訓(xùn)練的方法（詳見 第5章八平衡訓(xùn)練、九步行訓(xùn)練）。（四）注意事項。.使用助

26、行器、輪椅等用具前應(yīng)保證設(shè)備完好無損。.調(diào)整床具、坐椅及馬桶的高度，便于更換體位。十二、壓力性損傷（一）評估與觀察要點。.了解患病情況及用藥史。.評估意識狀態(tài)、營養(yǎng)、排泄、活動能力及醫(yī)療器械使用情況。.評估全身皮膚及黏膜情況。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.可參照評估量表篩查壓力性損傷風(fēng)險（附錄J Braden壓瘡評估量表至附錄L Waterlow壓瘡評估量表）。.壓力性損傷的預(yù)防。（1）高風(fēng)險者放置防壓力性損傷警示標(biāo)識。（2）保持床單位及全身皮膚清潔、干燥；失禁者排便后及時清洗皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。(3)與醫(yī)生及營養(yǎng)師共同制訂營養(yǎng)干預(yù)方案。(4)根據(jù)患病情

27、況定期變換體位。(5)根據(jù)不同體位壓力性損傷的好發(fā)部位，使用敷料、氣墊床墊及 減壓坐墊等支撐面保護(hù)骨突處皮膚，進(jìn)行局部減壓。(6)使用醫(yī)療器械者，觀察并保護(hù)局部皮膚。3.壓力性損傷的處理。(1)可參照評估量表判定壓力性損傷的嚴(yán)重程度(附錄M壓力性損傷分類)。(2)采取措施避免局部再受壓。(3)壓力性損傷1期者，局部使用半透膜敷料或水膠體敷料。(4)壓力性損傷2期者，提供濕潤的愈合環(huán)境，管理傷口滲液，預(yù) 防感染，局部選用敷料促進(jìn)愈合。(5)壓力性損傷34期者，清除壞死組織，減少無效腔殘留，保護(hù) 暴露的骨骼、肌腱和肌肉，預(yù)防和控制感染。(6)無法判斷的壓力性損傷和深層組織損傷者，進(jìn)一步全面評估，

28、采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。(7)記錄壓力性損傷的情況，分析發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的改善措 施，避免再次發(fā)生。(三)指導(dǎo)要點。.告知壓力性損傷的危險因素及預(yù)防措施。.教會照護(hù)者觀察皮膚變化的方法。(四)注意事項。.不宜長時間采取床頭抬高超過 30的體位。.局部皮膚出現(xiàn)壓紅、損傷時，禁止繼續(xù)受壓和按摩，不應(yīng)使用橡膠 類的減壓墊。.出汗較多或容易潮濕部位勿用粉劑。.更換體位時，將各種導(dǎo)管及輸液裝置安置妥當(dāng)，移動時避免拖、 拉、推及拽的動作。第2章常見老年疾病護(hù)理老年疾病是指老年期所罹患的疾病或多發(fā)的疾病，包括慢性疾病、器官老化與退行性改變相關(guān)的疾病，以及衰老造成機體功能減退

29、所致的急性疾病。因阿爾茨海默病已在第1章認(rèn)知障礙中包含，本章節(jié)不再贅述。一、高血壓（一）評估與觀察要點。.了解患病情況、家族史、煙酒史、生活方式、用藥及血壓控制情 況。.評估生命體征及體重指數(shù)。.評估頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊及水腫等癥狀。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.監(jiān)測并記錄血壓變化（詳見第 4章三無創(chuàng)血壓測量）。直立性低血 壓者，應(yīng)測量立位血壓。.重度（3級高血壓）高血壓者，協(xié)助臥床休息，抬高床頭 154章十二氧氣吸300,遵醫(yī)囑按時監(jiān)測血壓，必要時給予吸氧（詳見第O.出現(xiàn)嚴(yán)重彌漫性頭痛、嘔吐、意識障礙、躁動及抽搐等高血壓危象 和腦病癥狀時，及時告

30、知醫(yī)生，防止誤吸及墜床。.根據(jù)高血壓分期安排適當(dāng)?shù)幕顒印?遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.定期隨訪居家老年患者。（三）指導(dǎo)要點。.告知影響血壓波動的因素，戒煙限酒，控制體重，保持大便通暢， 避免情緒激動。.指導(dǎo)居家老年患者攝入低脂飲食，鹽限制在6g/d以下，限制腌制食品，多吃新鮮蔬菜、水果及富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的 食物。.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)行每周 35d、至少30min/d的走步、慢跑等 有氧運動。.指導(dǎo)居家老年患者遵醫(yī)囑服藥，不應(yīng)擅自停藥、減量；服用降壓藥后應(yīng)注意變換體位時動作緩慢，避免暈厥。.指導(dǎo)居家老年患者保持心情愉快，避

31、免不良事件的刺激。.教會居家老年患者自我放松的方法，減輕精神壓力。.教會居家老年患者監(jiān)測和記錄血壓的方法，告知血壓升高或出現(xiàn)頭 暈、頭痛、惡心等癥狀時，及時就醫(yī)。二、冠心病 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、家族史、煙酒史及生活方式。.評估胸悶、胸痛等癥狀的發(fā)作頻次、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情 況。.觀察心率及心律變化。.了解心電圖、心功能、心肌酶譜血液指標(biāo)等輔助檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.監(jiān)測生命體征，觀察癥狀變化，并記錄。.心絞痛發(fā)作時，協(xié)助臥床休息，遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測心電圖變化，給 予硝酸甘油等藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)，緩解焦慮和恐懼

32、情緒。.心絞痛緩解期根據(jù)心功能情況適當(dāng)安排活動（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練）。.發(fā)生急性心肌梗死時，采取相應(yīng)急救措施（詳見第 2章三急性心肌 梗死）。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.定期隨訪居家老年患者。（三）指導(dǎo)要點。.告知疾病的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素及預(yù)防措施。.指導(dǎo)居家老年患者攝入低脂肪、低膽固醇及清淡易消化飲食，少量 多餐，戒煙限酒。.指導(dǎo)居家老年患者保持大便通暢，避免用力排便。.指導(dǎo)居家老年患者監(jiān)測并記錄癥狀，以及心絞痛發(fā)作時的處理方.指導(dǎo)居家老年患者遵醫(yī)囑按時服藥，外出時，隨身攜帶硝酸甘油等 藥物，注意避光保存。.指導(dǎo)居家老年患者天氣寒冷時做好防寒保暖。.教會居家老年患者

33、放松方法，減輕精神壓力，避免情緒激動。三、急性心肌梗死 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、家族史、煙酒史及生活方式。.評估意識狀態(tài)、生命體征、尿量及體重指數(shù)。.評估胸痛的性質(zhì)、時間、部位、伴隨癥狀、誘發(fā)因素及緩解情況。.了解心電圖、心肌酶譜血液指標(biāo)等輔助檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.立即給予吸氧和心電監(jiān)測，觀察并記錄意識狀態(tài)、心律、心率、血 壓、血氧飽和度的變化及出入量，備好搶救物品。.保持病室安靜，限制探視，保證充足睡眠，協(xié)助生活護(hù)理。.給予低鹽低脂及高維生素易消化飲食，少量多餐。.發(fā)病后24h內(nèi)，囑其臥床休息，協(xié)助床上活動。高齡、合并心力衰

34、竭或心律失常者延長臥床時間，逐步過渡到床邊活動。.遵醫(yī)囑給予吸氧、給藥等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.溶栓治療者，觀察溶栓效果、觀察心律、心率變化及顱內(nèi)出血等出 血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。.做好經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察穿刺部位 有無出血、肢體是否腫脹。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.給予心理安撫，緩解緊張、焦慮情緒。（三）指導(dǎo)要點。.指導(dǎo)老年患者及照護(hù)者識別心前區(qū)劇烈持久的疼痛、惡心、黑朦、 胃部不適、牙痛及咽部發(fā)緊等心肌梗死先兆癥狀，及時就醫(yī)。.指導(dǎo)居家老年患者減少攝入富含動物脂肪及奶油等飽和脂肪酸、餅 干及巧克力等反式脂肪酸、蛋黃及肥肉等高膽固醇

35、的飲食。.指導(dǎo)居家老年患者戒煙限酒，控制體重，保持大便通暢，避免用力 排便。.指導(dǎo)服用雙聯(lián)抗血小板藥物的居家老年患者，觀察出血傾向，發(fā)現(xiàn) 異常及時就診。.指導(dǎo)居家老年患者避免寒冷刺激、情緒激動、搬運過重物品及過長 時間洗澡等誘發(fā)因素。四、心力衰竭 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、煙酒史、自理能力及生活方式。.評估意識狀態(tài)、精神狀況、生命體征及出入量變化。.評估口唇發(fā)綃、呼吸困難、皮膚水腫等癥狀及肺部啰音或喘鳴音等 體征。.了解腦尿鈉肽、電解質(zhì)、血氣分析及心功能的變化。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.動態(tài)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及血氣分析指標(biāo)，動態(tài)觀察口唇紫

36、 綃、呼吸困難及皮膚水腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。.保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新。.給予易咀嚼及易消化飲食，少量多餐，限制鈉鹽攝入。.根據(jù)心功能分級安排休息及體力活動（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練）。.輕度心力衰竭者，協(xié)助取半臥位或舒適臥位休息，減少夜間陣發(fā)性 呼吸困難；急性加重時，協(xié)助取端坐位，雙下肢下垂。.控制輸液速度，限制液體攝入量。水腫嚴(yán)重者，每日測量體重，準(zhǔn) 確記錄24h出入量。.遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時面罩吸氧或機械通氣（詳見第4章十二氧氣吸入）。.遵醫(yī)囑執(zhí)行心力衰竭治療方案，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.對安置漂浮導(dǎo)管和主動脈內(nèi)球鋌反搏術(shù)者，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變 化。.采取措施

37、預(yù)防便秘，必要時給予緩瀉劑（詳見第1章十便秘）。.高度水腫者做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力性損傷）。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。（三）指導(dǎo)要點。.告知排便時勿用力、預(yù)防呼吸道感染、避免過度勞累及情緒激動。.指導(dǎo)服用洋地黃類藥物者監(jiān)測心率的方法，告知出現(xiàn)惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常等洋地黃中毒的表現(xiàn)時，及時就診。.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行家庭氧療的方法及注意事項（詳見 第4章十三家庭氧療）。.指導(dǎo)居家老年患者定期復(fù)查電解質(zhì)及心功能等。五、慢性阻塞性肺疾?。ㄒ唬┰u估與觀察要點。.了解患病情況、家族史及吸煙史。.評估意識狀態(tài)及生命體征。.評估咳嗽、咳痰

38、、呼吸困難及口唇甲床紫綃等癥狀。.觀察痰液的顏色、量及性狀。.評估體重下降、睡眠障礙、精神萎靡等全身伴隨癥狀。.了解血氣分析及肺功能檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.保持室內(nèi)空氣清新，溫度為 2426 C,濕度為50%- 60%.給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，病情允許下，基 礎(chǔ)飲水量保持 30ml/ （kg，d。.協(xié)助取半坐臥位或舒適體位。.遵醫(yī)囑給予12L/min低流量吸氧。.遵醫(yī)囑使用祛痰藥和霧化吸入（詳見第 4章十四霧化吸入）。.協(xié)助進(jìn)行有效排痰（詳見第 4章十五有效排痰），必要時給予吸痰 （詳見第4章十九吸痰）。.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥

39、物療效及不良反應(yīng)。.發(fā)生澹妄時，及時告知醫(yī)生。.嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留者，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機治療。.定期隨訪居家老年患者。（三）指導(dǎo)要點。.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行家庭氧療的方法及注意事項（詳見 第4章十三家庭氧療）。.指導(dǎo)居家老年患者戒煙，盡量避免粉塵、煙霧及有害氣體吸入，根 據(jù)氣候變化增減衣物，預(yù)防感冒。.教會居家老年患者進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練及有效排痰（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練、第4章十五有效排痰）的方法。.教會居家老年患者正確使用吸入劑，激素類藥物使用后應(yīng)洗臉、漱口。六、肺炎 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況及吸煙史。.評估意識狀態(tài)及生命體征。.評估咳嗽及咳痰的能力，觀

40、察痰液的顏色、量及性狀。.評估呼吸困難、食欲減退、惡心、嘔吐、心悸及精神萎靡等癥狀。.評估低氧血癥、呼吸衰竭及休克等并發(fā)癥。.了解X光片及胸部CT檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及血氣分析指標(biāo)，及時識別并發(fā)癥并通 知醫(yī)生處理。.給予高蛋白、高熱量、高維生素及清淡易消化飲食。.對于高熱患者，遵醫(yī)囑給予降溫措施，評價并記錄降溫效果，及時 更換受潮的衣物及床上用品，做好口腔護(hù)理。.遵醫(yī)囑給予吸氧（詳見第 4章十二氧氣吸入）。.協(xié)助進(jìn)行有效排痰（詳見第 4章十五有效排痰），必要時給予吸痰 （詳見第4章十九吸痰）。痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予氣

41、道濕化、口服化痰 藥。.呼吸困難者，協(xié)助取半坐臥位或端坐位。.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及支氣管舒張藥，觀察藥物療效及 不良反應(yīng)。.呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑做好相應(yīng)護(hù)理（詳見第2章七呼吸衰竭）。.感染性休克者，遵醫(yī)囑給予吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、 尿量、皮膚溫度及色澤變化，觀察出血傾向，及時補充血容量，準(zhǔn)確記錄 出入量。（三）指導(dǎo)要點。.告知疾病誘發(fā)因素，注意防寒保暖，開窗通風(fēng)。.教會居家老年患者進(jìn)行有效咳嗽、家庭氧療、霧化吸入及呼吸功能 訓(xùn)練（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練）的方法。七、呼吸衰竭 （一）評估與觀察要點。.評估意識狀態(tài)、生命體征、尿量及皮膚色澤。.評估呼吸困難、口唇甲床紫綃等癥

42、狀及干濕啰音、哮鳴音等體征。.評估澹妄、抽搐、出汗及焦慮等癥狀。.了解動脈血氣分析及肺功能等輔助檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及血氣分析指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄出入 量。.給予高蛋白質(zhì)、高脂肪及低碳水化合物飲食，少食多餐；不能自主進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。.協(xié)助進(jìn)行有效排痰（詳見第 4章十五有效排痰），必要時給予吸痰 （詳見第4章十九吸痰）。.急性呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑給予機械通氣治療。.機械通氣護(hù)理。（1）觀察自主呼吸與呼吸機同步情況、呼吸機參數(shù)，發(fā)生氣道高低 壓報警及時查找原因給予處理。（2）使用濕化，吸入氣體溫度為 37

43、C ,濕度為44mg/L。（3）做好氣管插管護(hù)理（詳見第 4章十八氣管插管護(hù)理）。.急性呼吸衰竭者絕對臥床，慢性呼吸衰竭代償期可適當(dāng)下床活動。.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第 1章十二壓力性損傷）。.限制探視，注意手清潔，防止交叉感染。.緩解或消除煩躁、焦慮情緒。（三）指導(dǎo)要點。.指導(dǎo)居家老年患者勤洗手，防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染。.教會居家老年患者進(jìn)行家庭氧療、有效咳嗽及呼吸功能訓(xùn)練（詳見 第4章十五有效排痰、第5章十二心肺功能訓(xùn)練）的方法。八、腦卒中（一）評估與觀察要點。.了解患病情況、跌倒史及煙酒史。.評估意識狀態(tài)及生命體征。.評估吞咽、語言、認(rèn)知、運

44、動及感覺等功能障礙。.評估日常生活活動能力、跌倒及壓力性損傷的風(fēng)險。.了解血液指標(biāo)及影像等輔助檢查結(jié)果。.評估家庭、心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、運動及感覺功能等變化，發(fā) 現(xiàn)異常時，及時告知醫(yī)生。.控制異常血壓，遵醫(yī)囑按時服藥，分析引起血壓波動的誘因，制訂 預(yù)防措施。.可參照評估量表評估日常生活能力（附錄B Barthel指數(shù)評定量表）。.進(jìn)食護(hù)理。（1）給予牛奶、魚等優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低鹽、低脂及低熱量的 清淡飲食。（2）觀察進(jìn)食量、速度、時間及進(jìn)食前后嗓音變化。如進(jìn)食中出現(xiàn) 咳嗽、氣喘及嚴(yán)重發(fā)綃，立即停止進(jìn)食，對癥處理。（3）

45、協(xié)助偏癱者用健側(cè)肢體進(jìn)食，將食物放入健側(cè)咀嚼，進(jìn)食中觀 察吞咽情況（詳見第5章三進(jìn)食訓(xùn)練）。（4）吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食（詳見第4章二十一鼻飼）.臥床者患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹及足背動脈搏動減弱或消失時，抬高患 肢，告知醫(yī)生。.應(yīng)用實物或表情-手勢-語言相結(jié)合的方法與失語者進(jìn)行交流。.溶栓治療者，遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化及出血情況。.出現(xiàn)高顱壓及腦疝癥狀時，遵醫(yī)囑立即急救。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第 1章十二壓力性損傷）。.給予心理疏導(dǎo)，緩解或消除不穩(wěn)定情緒。.定期隨訪居家老年患者。（三）指導(dǎo)要點。.告知老年患者及照護(hù)者控制腦卒中危險因素

46、的方法。.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者早期識別突然出現(xiàn)的單側(cè)肢體麻木、無 力，不明原因的劇烈頭痛，語言不清或不理解語言等腦卒中的發(fā)病先兆， 及時就醫(yī)。.指導(dǎo)居家老年患者正確的進(jìn)食體位及速度，防止誤吸發(fā)生。.指導(dǎo)服用雙聯(lián)抗血小板藥物的居家老年患者觀察出血傾向的方法， 發(fā)現(xiàn)便血、血尿、牙齦出血等異常，及時就診。.教會居家老年患者及照護(hù)者言語訓(xùn)練、良肢位擺放、床上運動、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練的方法（詳見第5章老年康復(fù)護(hù)理）。九、帕金森氏病 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、跌倒史、用藥史及睡眠情況。.評估平衡能力、肌張力、步態(tài)及震顫程度。.評估便秘、夜間如廁頻率及體位性低血壓等情況。.評

47、估居家環(huán)境及輔助設(shè)施的安全性。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.保持室內(nèi)環(huán)境溫度 2426C,濕度50%-60% 定時通風(fēng)。.飲食護(hù)理。（1）給予高熱量及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，少食多餐。（2）進(jìn)食時協(xié)助取坐位或半坐臥位，使用防抖勺進(jìn)餐。（3）給予充分的時間進(jìn)食，避免分散注意力。（4）吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼（詳見第 4章二十一鼻飼）。.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.便秘者給予飲食調(diào)整，必要時遵醫(yī)囑給予藥物、灌腸等對癥處理（詳見第4章二十六灌腸）。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第 1章十二壓力性損傷）。.定期隨訪居家

48、老年患者。（三）指導(dǎo)要點.告知疾病的發(fā)展過程，預(yù)防并發(fā)癥。.告知居家老年患者服用左旋多巴類藥物的時間、方法及注意事項, 出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時，及時通知醫(yī)生。.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)行運動及言語訓(xùn)練（詳見第5章老年康復(fù)護(hù)理）。.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)食中防止誤吸的方法（詳見第5章三進(jìn)食訓(xùn)練）。十、糖尿病 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、體重及飲食情況。.評估感覺及運動情況。.觀察低血糖、酮癥酸中毒及糖尿病足等臨床表現(xiàn)。.了解血糖、糖化血紅蛋白等血液指標(biāo)的變化。.觀察心、腦等大血管病變，腎、視網(wǎng)膜等微血管病變及周圍神經(jīng)病 變的臨床表現(xiàn)。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要

49、點。.監(jiān)測血糖（詳見第4章九血糖監(jiān)測）。.遵醫(yī)囑給予合理膳食，以谷類食物為主，攝入高膳食纖維、低鹽低 糖低脂肪的食物。.設(shè)計個體化的運動方案，督促進(jìn)行規(guī)律運動。.遵醫(yī)囑按時、按需給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.保持口腔、足部及會陰部的清潔，預(yù)防感染。.監(jiān)測并識別并發(fā)癥，給予對癥處理。(1)發(fā)生心悸、焦慮、出汗、饑餓感等低血糖癥狀時，給予24塊方糖或半杯橘子汁等，直至癥狀緩解。低血糖昏迷者，告知醫(yī)生，備好搶救物品。(2)酮癥酸中毒者，遵醫(yī)囑給予胰島素及靜脈補液治療。嚴(yán)密監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化。(3)糖尿病足者，做好糖尿病足護(hù)理(詳見第4章二十八糖尿病足護(hù)理)o.采取措施預(yù)防跌倒(詳見第 1章十一跌

50、倒)。.定期隨訪居家老年患者。(三)指導(dǎo)要點。.告知居家老年患者定期進(jìn)行心血管、眼底及肝腎功能檢查，及早發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥。.告知居家老年患者外出時攜帶含糖食物、糖尿病治療情況及聯(lián)系人信息卡。.指導(dǎo)居家老年患者服用口服降糖藥的時間、用法及用量。.教會居家老年患者進(jìn)行胰島素注射的方法。在腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)輪換部位注射；長、短效胰島素混合使用時，先抽短效胰島素，再抽長效胰島素。.指導(dǎo)居家老年患者預(yù)防及識別低血糖、酮癥酸中毒及糖尿病足的方法。.教會居家老年患者進(jìn)行血糖監(jiān)測、調(diào)節(jié)飲食及運動的方法。十一、胃食管反流?。ㄒ唬┰u估與觀察要點。.了解患病情況、手術(shù)史及用藥史。.評估反酸、胃灼熱、

51、惡心、曖氣、燒心、胸痛、嘔血及黑便等癥 狀。.評估上腹痛、腹脹、觸痛及腫塊等腹部癥狀的程度、性質(zhì)、部位及 持續(xù)時間。.評估慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙侵蝕、鼻竇炎等食管外癥狀。.了解胃鏡等輔助檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.可參照評估量表評估疼痛程度（附錄 D修訂版面部表情疼痛量表 至附錄E數(shù)字評分法），對癥處理。.改變睡眠習(xí)慣，抬高床頭 1520,避免右側(cè)臥位，睡前 3h內(nèi)不 宜進(jìn)食。.給予清淡、易消化飲食，少食多餐，避免煙酒、濃茶、咖啡、甜食 及辛辣食物。.發(fā)生反流后，協(xié)助及時漱口，防止發(fā)生口腔潰瘍。.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.做好心理護(hù)

52、理，緩解緊張及恐懼心理。（三）指導(dǎo)要點。.告知疾病的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素及防治措施。.指導(dǎo)居家老年患者掌握飲食要求，規(guī)律作息，餐后 30min內(nèi)避免平.指導(dǎo)超重或肥胖者積極控制體重。.指導(dǎo)老年患者保持大便通暢，減少咳嗽、彎腰等增加腹壓的因素。十二、尿路感染（一）評估與觀察要點。.了解患病情況及既往史。.評估生命體征及全身伴隨癥狀。.評估排尿次數(shù)、尿量、尿液顏色、性狀，以及尿頻、尿急、尿痛、 腎區(qū)疼痛等癥狀。.了解尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及血常規(guī)等輔助檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.急性期協(xié)助臥床休息，提供安靜、舒適的環(huán)境。.協(xié)助多飲水，飲水量不低于 20XX年ml

53、/d ,每23h排尿一次。.留置導(dǎo)尿管者，做好尿管維護(hù)（詳見第4章二十五尿管維護(hù)）。.高熱者，給予物理或藥物降溫。.協(xié)助留取尿標(biāo)本（詳見第 4章二十九尿標(biāo)本采集）。.遵醫(yī)囑服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?？诜前奉愃幬飼r，宜與 碳酸氫鈉同服。（三）指導(dǎo)要點。.告知居家老年患者生活規(guī)律，避免過勞，注意個人衛(wèi)生，選擇棉質(zhì) 內(nèi)衣褲，勤更換。.指導(dǎo)居家老年患者合理飲食，提高機體免疫力，多飲水、勤排尿。.指導(dǎo)膀胱區(qū)疼痛者進(jìn)行熱敷或按摩。.教會居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行會陰部及肛周皮膚清潔的方法。十三、慢性腎功能衰竭(一)評估與觀察要點。.了解患病情況、既往史、治療及用藥史。.評估惡心、嘔吐、口臭、腹脹、腹痛

54、、頭暈、乏力、胸悶、皮膚瘙 癢、出血及下肢水腫等伴隨癥狀。.評估血液透析者及腹膜透析者的通路情況。.了解腎功能、血液及尿液等相關(guān)指標(biāo)。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。(二)護(hù)理要點。.動態(tài)觀察生命體征、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況；嚴(yán)格控制入量，記錄24h出入量，測體重。.給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白及高維生素飲食，根據(jù)疾病情況適當(dāng)調(diào)整 飲食，透析開始后給予正常優(yōu)質(zhì)蛋白量飲食，限制 23g/d的鈉鹽及香 蕉、橘汁等含鉀鹽食物的攝入。.協(xié)助進(jìn)行適量活動。心力衰竭者協(xié)助臥床休息，限制探視，避免交 叉感染。.保持皮膚清潔，勤剪指甲，避免抓破皮膚。.行連續(xù)性腎臟替代治療者。(1)保持管路連接緊密，無

55、打折，固定牢固。(2)每小時記錄血壓及血液透析濾過機參數(shù)。(3)根據(jù)病情使用抗凝劑，并觀察出血情況。.水腫者，采取措施預(yù)防壓力性損傷（詳見第1章十二壓力性損.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）.做好心理護(hù)理，緩解緊張及恐懼心理。）指導(dǎo)要點.指導(dǎo)居家老年患者有效控制血壓，記錄尿量及體重。.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者觀察和維護(hù)內(nèi)屢及深靜脈管路的方法， 發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)務(wù)人員。十四、骨質(zhì)疏松 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況、用藥史、跌倒史、月經(jīng)史、煙酒史及家族史。.評估疼痛的性狀、部位、時間及與活動的關(guān)系。.評估服用鈣劑及維生素 D的情況，以及服用影

56、響骨代謝的藥物情.了解骨密度等輔助檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.給予牛奶、魚蝦、雞蛋、豆制品及蔬菜等高鈣、高蛋白質(zhì)及高纖維 素飲食。.協(xié)助適量鍛煉、戶外運動和增加日照，保持正確姿態(tài)。.采取措施減少夜間起床，預(yù)防跌倒（詳見第1章十一跌倒）。.做好疼痛護(hù)理（詳見第1章七慢性疼痛護(hù)理）。.遵醫(yī)囑給予鈣劑及維生素 D等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。.疑似可能因骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折者，及時告知醫(yī)生。.定期隨訪居家老年患者。（三）指導(dǎo)要點。.告知疾病的病因及預(yù)防措施。.告知其避免喝濃茶及碳酸飲料，戒煙酒。.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)行每周 35次的有氧運動、力量運動及肌腱

57、牽張運動。十五、貧血 （一）評估與觀察要點。.了解患病情況及用藥史。.評估意識狀態(tài)、生命體征、飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況。.評估皮膚、黏膜、消化道出血及失血情況。.評估乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣短、食欲不振、惡心、嘔吐、口 腔炎、憂郁及易激動等癥狀。.了解血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)等血液指標(biāo)及心功能 情況。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.給予清淡、高蛋白、高維生素及易消化的飲食，糾正偏食。.根據(jù)貧血程度和體力情況，制訂活動與休息計劃。出現(xiàn)喘憋、頭暈 等不適癥狀時，立即臥床休息。.遵醫(yī)囑給藥，輸注成分血時，根據(jù)成分血輸注要求和患者心功能情況調(diào)節(jié)輸血速度，觀察輸血

58、反應(yīng)，備好搶救物品。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。.消除緊張、恐懼心理。.定期隨訪居家老年患者。（三）指導(dǎo)要點。.告知疾病的病因、治療方案、并發(fā)癥及注意事項。.告知居家老年患者服用鐵劑期間會出現(xiàn)便秘、大便發(fā)黑及胃刺激等 副作用。.指導(dǎo)居家老年患者保持口腔清潔、大便通暢，勤換內(nèi)衣褲，防治感 染。十六、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（一）評估與觀察要點。.了解患病情況及用藥史。.評估關(guān)節(jié)活動度、晨你持續(xù)時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度及關(guān)節(jié)功 能受限程度。.評估疲勞、胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、 咳嗽及呼吸困難等癥狀。.評估血常規(guī)、血沉、血 C反應(yīng)蛋白等急性炎癥指標(biāo)及類風(fēng)濕因子等 指標(biāo)

59、。.了解X線、CT、MIR及關(guān)節(jié)超聲等輔助檢查結(jié)果。.評估心理、社會支持情況及照護(hù)者的能力與需求。（二）護(hù)理要點。.可參照評估量表評估疼痛程度（附錄 D修訂版面部表情疼痛量表至附錄E數(shù)字評分法），遵醫(yī)囑給予對癥處理.急性活動期，協(xié)助臥床休息，保持關(guān)節(jié)功能位，定時給予按摩和被 動運動。關(guān)節(jié)腫痛緩解后每天定時做全身和局部相結(jié)合的關(guān)節(jié)運動。.鼓勵晨例者晨起后先行溫水浴或用熱水浸泡你硬的關(guān)節(jié)，再進(jìn)行活 動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨例程度。.給予低鹽、高鈣及含鉀豐富的食物，忌辛辣、刺激性食物。.癥狀基本控制后，協(xié)助及早下床活動，必要時提供輔助工具，加強 日常生活活動訓(xùn)練，提高熟練度和技巧性。

60、.遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。服用非留體抗炎藥，應(yīng)合 用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物，定期監(jiān)測血象、肝腎功能等指 標(biāo)。.遵醫(yī)囑給予理療或外用藥等輔助治療。.幫助老年患者認(rèn)識和疏導(dǎo)負(fù)性情緒，鼓勵積極參加集體活動，建立 良好的社會支持體系。.采取措施預(yù)防跌倒（詳見第 1章十一跌倒）。（三）指導(dǎo)要點。.指導(dǎo)居家老年患者進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的功能鍛煉，強度以不引起關(guān)節(jié)疼 痛加重為宜。.指導(dǎo)居家老年患者關(guān)節(jié)處保暖，不宜穿濕衣、濕鞋及濕襪，防止受 寒、淋雨和受潮，夏季空調(diào)不宜直吹、不宜暴飲冷飲等。.指導(dǎo)居家老年患者定期復(fù)查血液指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時就醫(yī)。十七、白內(nèi)障 （一）評估與觀察要點。.了解患病