醫(yī)學課件腎上腺皮質激素ppt課件

1、腎 上 腺 皮 質 激 素概述 腎上腺皮質激素(Adrenocortical hormones) 是腎上腺皮質所分泌激素的總稱，在化學結構上均屬甾體類（類固醇）化合物。球狀帶束狀帶網狀帶球狀帶15%束狀帶78%網狀帶7%鹽皮質激素：醛固酮；影響水鹽代謝，受RAAS調節(jié)糖皮質激素：可的松；影響糖脂及其他代謝；受ACTH調節(jié)性激素腎上腺皮質分泌的激素內外下丘腦腺垂體腎上腺皮質CRHACTH短反饋長反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質激素糖皮質激素分泌的調節(jié)構效關系糖皮質激素的基本結構為類固醇(甾體，steroids), 由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成，分別稱為A、B、C、D環(huán)。必需基團：C3酮基、C45

2、雙鍵、C20羰基第一節(jié) 糖皮質激素 (Glucocorticoid，GC)ABCOOH 20 c o 21 CH2OHR345171118D糖皮質激素與鹽皮質激素比較：可的松(Cortisone)、氫化可的松(Hydrocortisone)C11有氧或羥基，C17有羥基 C12雙鍵：糖代謝影響及抗炎作用增加，水鹽代謝影響減弱，作用時間延長。 潑尼松 Prednisone；潑尼松龍 Prednisolone C9引入氟，C16甲基或羥基，可使糖代謝影響及抗炎作用更強，水鹽代謝影響更弱。 地塞米松 Dexamathasone各種糖皮質激素的化學結構體內過程吸收：口服、注射均易吸收；局部大量用藥可致

3、全身作用。分布：90%與血漿蛋白結合（80%與皮質激素轉運球蛋白Corticosteroid binding globulin，CBG結合），10%為游離型。肝、腎疾病時，游離型GC增加。代謝：肝臟內還原代謝（如A環(huán)C4-5雙鍵）；肝功能不全時該代謝作用減慢。合用苯巴比妥、苯妥英鈉時其代謝加速。問題：肝功能不全時應使用何種激素？可的松潑尼松肝臟生物轉化 氫化可的松 潑尼松龍生物效應肝臟肝臟排泄：90%以上在48小時內出現于尿中，尿中其代謝產物17-羥皮質素、17-酮皮質素可反映垂體-腎上腺功能。根據作用時間長短GC可分為：短效36h： 地塞米松，倍他米松生理劑量：影響正常物質代謝，維持機 體自

4、身穩(wěn)定。超生理劑量：除影響正常物質代謝外，尚有抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用。糖皮質激素的作用1. 糖代謝：肝糖原、肌糖原、血糖 促進糖異生 使葡萄糖分解減慢 減少機體對葡萄糖的利用加重、誘發(fā)糖尿病2. 蛋白質代謝：促進分解，抑制合成皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質疏松、生長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢3. 脂肪代謝： 促進分解，抑制合成 脂肪重新分布（四肢皮下脂肪酶 ）向心性肥胖生理效應脂肪重新分布，形成向心性肥胖4.水鹽代謝：弱 保鈉排鉀高血壓、水腫 排鈣增加、腸鈣吸收減少骨質疏松5.循環(huán)系統(tǒng)： 增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性（允許作用）提高血管張力、維持血壓6.應激反應： 各種刺激ACTH

5、和GC各種生理效應1.抗炎作用：強大 特點： 1.抑制各種原因引起的炎癥反應 2.對炎癥反應的各個階段均有抑制作用 3.抗炎作用的雙重性 注意：降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合?！舅幚碜饔谩?抗炎機制 抑制炎癥介質及調節(jié)多種細胞因子的產生與釋放。（1）抑制炎癥介質的產生與釋放。 誘導脂皮素1（lipocortin 1）合成，從而抑制PLA2，抑制AA代謝及LT、PG生成（與NSAID的作用靶點不同） 增強ACE活性促進緩激肽降解血管擴張與疼痛抗炎（2）對細胞因子的作用： 抑制多種炎性細胞因子的轉錄，如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8 抑制粘附分子表達 影響效應的發(fā)揮

6、（3）抑制NOS的活性：NO能增加炎性部位的滲出、水腫形成及組織損傷等 粘附分子及趨化因子的表達 白細胞與血管內皮細胞的粘附 白細胞向炎癥部位的游走與滲出2.免疫抑制和抗過敏作用巨噬細胞的吞噬和處理，淋巴細胞的識別、淋巴母細胞的增殖；加速敏感動物淋巴細胞破壞和解體血中淋巴細胞促使人體淋巴細胞移行至組織血中淋巴細胞；治療量抑制細胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過敏反應和異體器官移植的排斥反應，也減輕一些自身免疫性疾病的癥狀；大劑量干擾體液免疫，抗體生成減少；消除免疫反應導致的炎癥反應。3.抗毒作用：提高機體對細菌內毒素的耐受力 穩(wěn)定溶酶體膜而減少內源性致熱原的釋放 抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞的反應性4.抗休克

7、：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結果，也與以下因素有關： 加強心肌收縮力，心輸出量； 擴張痙攣血管，降低血管對某些縮血管物質的敏感性，改善微循環(huán)； 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(myocardial depressant factor，MDF)的形成。5.血液、造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血機能。 * 升高：紅細胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細胞（功能低下）、纖維蛋白原 * 降低：淋巴細胞、單核細胞、嗜酸和嗜堿性粒細胞6.中樞神經系統(tǒng)：興奮性提高，可誘發(fā)精神失常。 * 精神病、癲癇患者慎用7.其他作用：增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進消化。 * 大劑量誘發(fā)或加重潰瘍糖皮質激素的作用機制基因效應

8、GC+胞漿內GR 類固醇-受體復合物 細胞核 復合物+糖皮質激素反應元件(GRE)或負性GRE（nGRE） 基因轉錄 mRNA及相關蛋白表達增加或減少【臨床應用】1. 替代療法 適用于治療腎上腺皮質功能不全癥（腎上腺危象和Addison氏?。?、腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術后。2. 嚴重感染 原則上用于嚴重感染并伴有敗血癥者，目的為消除對機體有害的炎癥和過敏反應，緩解癥狀，防止心、腦等重要器官的損害，利于病人度過危險期。可防止某些炎癥的后遺癥，避免粘連而影響功能。必須指出：* GC無抗菌作用，可降低機體的防御功能，必須伍用足量的抗生素；* 病毒感染一般不用，無抗病毒作用且易使感染擴散。

9、3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病A.自身免疫性疾病多發(fā)性皮肌炎 首選不單用，采用綜合療法，從小劑量開始B.過敏性疾病主要用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥，GC作為輔助治療C.器官移植排斥反應與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用【臨床應用】4.抗休克治療感染中毒性休克 首選 在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時間突擊使用大劑量GC過敏性休克 與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克 補液補電解質，合用超大劑量GC【臨床應用】5.血液病 急性淋巴細胞性白血病、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥等6.局部應用 一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等 宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松【臨床應用】1.大劑量突

10、擊療法 用于嚴重中毒性感染及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d2.一般劑量長期療法 結締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘潑尼松口服，顯效后逐漸減至最小維持量，療程612個月【用法與療程】3.小劑量替代療法 垂體前葉功能減退，腎上腺皮質次全切除術后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全。一般維持量，氫化可的松10-20mg/d。4. 隔日療法：根據腎上腺皮質激素分泌的晝夜節(jié)律性，將一日或兩日的總藥量在隔日清晨一次給予。5.局部應用：用于皮膚病或眼病，可用氫化可的松及潑尼松龍等。【用法與療程】【不良反應】1.長期大劑量應用引起的不良反應（1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進癥 水

11、、鹽、糖、蛋白、脂代謝紊亂（2）誘發(fā)或加重潰瘍 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護作用（3）誘發(fā)或加重感染 免疫抑制作用，結核病患者合用抗結核藥（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 水鈉潴留，高血脂，高血壓和動脈粥樣硬化（5）骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、抑制生長發(fā)育等 促進蛋白質分解，抑制合成，增加鈣磷排泄（6）精神失常【不良反應】2.停藥反應（1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全 機制：長期大劑量使用GS反饋性抑制下丘腦垂體腎上腺皮質軸致腎上腺皮質萎縮。【不良反應】（2）反跳現象與停藥癥狀 對激素依賴病情未完全控制原病復發(fā)或惡化停藥減量過快輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀重度：易于感

12、染骨質疏松糖尿病消化性潰瘍動脈粥樣硬化停藥反應GC不良反應禁忌證病毒感染（麻疹、水痘）、真菌感染、嚴重精神病和癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期、腎上腺皮質機能亢進癥、嚴重高血壓、糖尿病、妊娠等。病情危急的適應證，雖有禁忌證存在，若不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。GS藥理作用與臨床應用物質代謝 抗炎 免疫抑制 抗毒 抗休克 其他保鈉排鉀脂肪分解蛋白質分解升血糖嚴重感染或炎癥局部應用自身免疫性疾病過敏性疾病休克血液病替代療法穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細胞增血管敏感性抑制巨噬細胞移行、成纖維細胞合成及磷脂酶A2活性干擾巨噬細胞減少淋巴細胞干擾補體作用耐受內毒素減少致熱原

13、改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜造血改變中樞興奮骨質脫鈣GS藥理作用與不良反應物質代謝 抗炎 免疫抑制 抗毒 抗休克 其他保鈉排鉀脂肪分解蛋白質分解升血糖誘發(fā)或加重感染精神失常骨質疏松誘發(fā)或加重潰瘍功能亢進綜合征停藥反應心血管系統(tǒng)并發(fā)癥穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細胞增血管敏感性抑制巨噬細胞移行、成纖維細胞合成及磷脂酶A2活性干擾巨噬細胞減少淋巴細胞干擾補體作用耐受內毒素減少致熱原改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜造血改變中樞興奮骨質脫鈣鹽皮質激素(Mineralocorticoids)醛固酮(Aldosterone)： 影響水鹽代謝，受腎素-血管緊張素系統(tǒng)(Renin-Angiotensin System)調節(jié)。促皮質素(Corticotropin，Adrenocortico