合理用藥的新進(jìn)展ppt課件

1、合 理 用 藥 的 新 進(jìn) 展及護(hù)理工作在合理用藥中的作用我們在使用藥物時(shí)最關(guān)心的是什么？是藥“三分毒”藥品是把“雙刃劍”它既能治病，也能致病藥物治療學(xué)的歷史沿革 藥物起源于人類的生產(chǎn)實(shí)踐和生活實(shí)踐。 古代人們.藥物。 19世紀(jì)前，由于對藥物的特性、機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能、疾病的發(fā)展過程均缺乏科學(xué)的認(rèn)識，藥物治療長期處于經(jīng)驗(yàn)主義階段。 從19世紀(jì)開始，以文字?jǐn)⑹?、?jīng)驗(yàn)總結(jié)為特點(diǎn)的藥物作用逐步過渡到以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)學(xué)科范疇的藥理學(xué)，并開始了用離體器官標(biāo)本研究藥物的作用部位。 20世紀(jì)大量的化學(xué)合成藥物開始問世，制藥工業(yè)蓬勃興起。隨著對藥物認(rèn)識的深化，正在從過去對現(xiàn)象的經(jīng)驗(yàn)描述，轉(zhuǎn)化和提升到理性認(rèn)識，

2、極大的促進(jìn)了藥物治療學(xué)逐步開始向科學(xué)化方向發(fā)展。 20世紀(jì)70年代末，以美國為代表的西方發(fā)達(dá)國家開始重視藥物治療學(xué)的研究和教學(xué)，1980年8月，國際藥理聯(lián)合會和英國藥理學(xué)會在倫敦聯(lián)合召開了第一屆國際臨床藥理與治療學(xué)會議，以后大約每隔3年召開一次。 世界衛(wèi)生組織（WHO）于1982年成立了一個(gè)基本藥物應(yīng)用專家委員會，對臨床合理應(yīng)用基本藥物提出了原則指導(dǎo)意見。 2019年第八屆國際臨床藥理和治療學(xué)會議(World Congress on Clinical Pharmacology & Therapeutics)在澳大利亞的布里斯班市召開，本次大會的宗旨是將基礎(chǔ)藥理與臨床藥理更密切地結(jié)合起來，為臨床

3、患者服務(wù)。現(xiàn)代藥物治療學(xué)得到了廣泛關(guān)注和快速發(fā)展。 臨床藥物治療學(xué)的誕生始于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，(而經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的資料大部分是回顧性的沒有經(jīng)過嚴(yán)格的隨機(jī)、盲法、對照研究，加之某些疾病是自限性的)因而傳統(tǒng)的藥物治療在方法上存在一定的局限性。 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展要求藥物治療學(xué)治療方案的選擇也要建立在科學(xué)設(shè)計(jì)、正確分析、可靠證據(jù)的基礎(chǔ)上。 以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)與臨床藥物治療學(xué)將成為臨床藥物治療實(shí)踐新的發(fā)展方向。 應(yīng)采用循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine）與循證藥學(xué)（evidence based pharmacy）的方法，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。藥物治療的過程與作用藥物治療包括從選擇藥物、確定劑量、劑

4、型和給藥途徑開始，直至糾正疾病狀態(tài)的全過程。一般分為兩個(gè)過程：體外過程與體內(nèi)過程。 體外過程又稱藥劑學(xué)及生物藥劑學(xué)階段，指藥物以不同制劑的形式，通過不同給藥途徑，從給藥部位進(jìn)入病人體內(nèi)的過程。 藥物的生物利用度是判斷吸收的關(guān)鍵指標(biāo)，而藥物制劑本身的質(zhì)量又直接影響生物利用度。 體內(nèi)過程一般包括三個(gè)階段：藥動學(xué)階段：藥效動力學(xué)階段 ：治療學(xué)階段：藥物通過藥理作用對病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用。 藥物的治療學(xué)階段是以疾病為系統(tǒng)，著重于如何選藥、如何制定合理的用藥方案、如何用藥等實(shí)際治療問題的研究。合理用藥 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥（rational drug

5、use）的要求是： 對癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。 WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是： 處方的藥物應(yīng)為適宜的藥物；在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；正確地調(diào)劑處方；以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物；確保藥物質(zhì)量安全有效。 90年代以來，國際藥學(xué)界對合理用藥賦予了更科學(xué)、完整的定義，即以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?。合理用藥的判斷?biāo)準(zhǔn)包括：按藥物的臨床用藥適應(yīng)證選用藥物，藥物的藥理作用能針對疾病的病因和病理生理改變；所選用的藥物對患者具備有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)四個(gè)

6、方面的要素；在明確遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性的基礎(chǔ)上，采用個(gè)體化給藥方案，確定臨床用藥劑量、用法、療程，藥物調(diào)劑配伍恰當(dāng)；患者應(yīng)無禁忌證，所用治療藥物對患者引發(fā)不良反應(yīng)的可能性最低或易于控制、糾正；患者對臨床所用的藥物具有良好的依從性。 合理用藥還必須要研究藥物之間的相互作用。藥物相互作用（drug-drug Interaction，DDI）是指某種藥物作用時(shí)間或強(qiáng)度因同時(shí)服用其他藥物的影響而發(fā)生的可以量化的改變。 歐洲醫(yī)藥評價(jià)署/專利藥品委員會（EMEA/CPMP）頒布的藥物相互作用研究指導(dǎo)原則定義藥物相互作用為“由于合并用藥、飲食因素或社會習(xí)慣等引起了藥動學(xué)和/或藥效學(xué)改變”。 藥物相互作

7、用的后果：預(yù)期的（desirable）、無關(guān)緊要的（inconsequential）和有害的（adverse）。我們往往更加關(guān)注有害的藥物相互作用。 傳統(tǒng)的治療模式（臨床藥物治療絕大多數(shù)仍采用偶然式、機(jī)會式） “因人用藥，量體裁衣”的新模式（實(shí)施個(gè)體化給藥治療策略） 遺傳藥理學(xué) “基因?qū)蛐运幬镏委熌Ｊ健?（合理用藥的新趨勢）震驚世界的“反應(yīng)停事件” 長期以來在醫(yī)藥界受到一種觀念的控制，一個(gè)藥只要有獨(dú)特的療效，即使偶爾有不良反應(yīng)發(fā)生，仍然被認(rèn)為是一種好藥 60年代初期，德國、加拿大、日本、歐洲、澳洲、南美洲等17國的妊娠婦女用沙利度胺（Thalidomide）即 “反應(yīng)停”治療妊娠嘔吐。在歐洲

8、等地被大量使用，僅在聯(lián)邦德國就有近100萬人服用過反應(yīng)停。 但隨即而來的是出生嬰兒的短肢畸形，全部長骨缺如，如無臂和腿，形同海豹“海豹肢畸形”共10000余例，其中德國6000例，日本1000例。 由于婦女在懷孕時(shí)服用了當(dāng)時(shí)被認(rèn)為安全有效的“反應(yīng)?！?，這一震驚世界的藥療慘劇，扭轉(zhuǎn)了人們“只重視藥物療效，而忽視其有害反應(yīng)”的認(rèn)識?！胺磻?yīng)停事件” 震驚了世界，1968年WHO成立了ADR監(jiān)測合作計(jì)劃中心，中國2019年3月參加，成為第68個(gè)成員國“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾我國約有5000萬-8000萬殘疾人，1/3為聽力殘疾，其致聾原因60%-80%與使用過氨基甙類抗生素我們看到的A

9、DR只是藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越來越高國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2019年）神經(jīng)系統(tǒng)藥物血液系統(tǒng)藥物外用藥物呼吸系統(tǒng)藥物抗感染藥物水、電平衡藥物消化系統(tǒng)藥物抗腫瘤藥物代謝類藥物生物制品心血管系統(tǒng)藥物維生素類藥物?？朴盟幊Ｒ娨鸩涣挤磻?yīng)的藥物分布比例醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2019,21:100不良反應(yīng)發(fā)生的危害和現(xiàn)狀藥物不良反應(yīng)非常嚴(yán)重!中國：每年因藥物不良反應(yīng)增加醫(yī)藥費(fèi)40億。美國：2019年，因劑量過高以及不必要的處方藥有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用就超過了1000億美元。2000年，與藥物相關(guān)的發(fā)病率與死亡率所造成的費(fèi)用超過了1770億美元。英國： 每年因藥物不良反應(yīng)增加醫(yī)藥費(fèi)11億英鎊。ADRs造成的經(jīng)濟(jì)損失驚人！

10、原因基因多態(tài)性撤市藥物阿洛司瓊阿司咪唑西立伐他汀西沙必利右芬氟拉明羅非考昔特非那定地來洛爾舍吲哚特羅地林曲格列酮適用癥腸道綜合癥變態(tài)反應(yīng)高脂血癥胃十二指腸返流肥胖疼痛變態(tài)反應(yīng)高血壓精神分裂癥尿失禁糖尿病毒性缺血性結(jié)腸炎QT 延長橫紋肌溶解QT 延長肺動脈高壓心臟猝死QT, 扭轉(zhuǎn)型室速肝毒性QT, 扭轉(zhuǎn)型室速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速肝毒性近年來被FDA召回的藥物達(dá)40余種！制藥企業(yè)損失：400億美元因基因多態(tài)性致嚴(yán)重毒性而撤市的藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因無效安全有效毒性相同劑量、不同體內(nèi)藥物濃度和總量藥物不良反應(yīng)的遺傳機(jī)制藥物不良反應(yīng)的遺傳機(jī)制藥物代謝酶基因多態(tài)性 廣譜性代謝酶類細(xì)胞色素P450N-乙酰轉(zhuǎn)

11、移酶（NAT2）葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UGT） 特異性代謝酶類巰基嘌呤-S-甲基轉(zhuǎn)移酶（TMPT）代謝酶活性下降引起代謝酶活性增加使得活性代謝產(chǎn)血藥濃度上升活性代謝產(chǎn)物形成的個(gè)體差異物增加，可產(chǎn)生超強(qiáng)藥物反應(yīng)活性代謝產(chǎn)物的生物失活途徑減弱藥物代謝酶基因多態(tài)性藥物不良反應(yīng)發(fā)生藥物代謝酶基因多態(tài)性代謝酶活性喪失導(dǎo)致代謝通路改變?nèi)A法林曾經(jīng)的“毒藥”藥理作用機(jī)制凝血因子 活性 結(jié)合于磷脂表面蛋白S蛋白C1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相對抵抗維生素K環(huán)氧化物還原酶華法林的臨床應(yīng)用 Warfarin是最常用的口服抗凝血藥，已沿用超過50

12、年 防止血液凝固，防止有害血塊在血管形成，要用于深靜脈血栓形成、肺栓塞、房顫、心臟瓣膜置換術(shù)后等抗凝治療 可減低房顫中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)6成多 華法林的抗凝治療指數(shù)范圍狹窄，臨床療效和不良反應(yīng)個(gè)體差異很大，劑量很難掌握 把國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在臨床目標(biāo)范圍（23）之內(nèi)所需的華法林劑量可相差1050倍 量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響影響華法林的因素S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降會導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。CYP2C9與華法林華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶CYP2C9占P450酶總量的20%，僅次于CYP3A。基因

13、全長55kb，含9個(gè)外顯子和8個(gè)內(nèi)含子。CYP2C9基因具有多余50多種單核苷酸多態(tài)性，最常見的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型，該突變導(dǎo)致藥物代謝的活性下降為野生型的5%12%CYP2C9與華法林VKORC1:維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位1，在維生素K由氧化型轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原型的過程中起重要作用。維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體 1，基因全長約11kb，有3個(gè)外顯子，2個(gè)內(nèi)含子。VKORC1已發(fā)現(xiàn)約10個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)，主要研究位點(diǎn)1173CT；3730GA；1639AGVKORC1 A/A: 2.7 0.2 mg/dVKORC1 A/B: 4.9 0.

14、2 mg/dVKORC1 B/B: 6.2 0.3 mg/dMean maintenance dose: 5.1 0.2 mg/dCKORC1與華法林?jǐn)y帶CYP2C9 *2，*3基因型的患者使用華法林更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華法林劑量較小。VKORC1 -1693AA（1173TT）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于 -1693GA或GG（1173TC或CC）。CYP2C9 + VKORC1如何調(diào)整劑量？第一階段：基因型預(yù)測起始劑量美國FDA對華法林用藥的建議美國FDA對華法林用藥的建議（2019年8月）在使用華法林治療前，需要對病人CYP2C9及VKORC1基因型進(jìn)行測定，并根據(jù)基因型

15、確定給藥劑量華法林個(gè)體化給藥方案-1研究要點(diǎn)：由于患者個(gè)體差異，治療起始時(shí)很難預(yù)測一定劑量華法林的抗凝水平?；颊邔θA法林每日需求劑量的個(gè)體差異中，50% 由 CYP2C9 和 VKORC1 兩種基因的多態(tài)性以及年齡和體表面積造成。本項(xiàng)研究旨在比較基因型指導(dǎo)的華法林劑量與標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理劑量對抗凝控制的影響，主要結(jié)局為華法林治療起始后 12 周中，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。（international normalized ratio，INR）位于治療范圍 2.0-3.0 之間時(shí)間百分比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基因型指導(dǎo)組主要結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，過度抗凝發(fā)生率也較低。相關(guān)研究圖 1. 平均國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和治療I

16、NR 范圍內(nèi)的時(shí)間百分比圖 2. 達(dá)到治療 INR 時(shí)間和達(dá)到穩(wěn)定華法林劑量時(shí)間的 Kaplan-Meier 散點(diǎn)圖華法林個(gè)體化給藥方案-2國際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會（The International Warfarin PharmaeogeneticsConsortium）通過大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案?？紤]年齡、體重、身高、人種、聯(lián)合用藥情況與基因多態(tài)性對5052例（實(shí)驗(yàn)組4043例，驗(yàn)證組1009例，其中亞洲人群1529例）INR值介于23的患者的臨床因素及遺傳多態(tài)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別建立用藥方案，結(jié)果表明考慮遺傳多態(tài)性確定的劑量更接近于實(shí)際維持劑

17、量。第二階段：綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測起始劑量華法林個(gè)體化給藥方案-2WarfarinD第三階段：改進(jìn)后的綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測起始劑量華法林個(gè)體化給藥方案-310%VKORC125%OtherClinical/GeneticsFactors?50%華法林個(gè)體化給藥方案Age, Sex, Amio,Losar5%Weight/BMI10%CYP2C9*2/*3卡馬西平癲癇性發(fā)作,神經(jīng)痛等神經(jīng)性疾病多形糜爛性紅斑(Stevens-JohnsonSyndrome，SJS)中毒性皮膚溶解壞死(Toxic EpidermalNecrolysis, TEN) HLA-B*1502中國卡馬西平片（得理

18、多）說明書【警示語】嚴(yán)重皮膚反應(yīng)和HLA-B*1502等位基因在得理多治療期間有報(bào)告發(fā)生嚴(yán)重且有時(shí)是致命的皮膚反應(yīng)，包括中毒性表皮壞死松懈癥（TEN）和Stevens-Johnson綜合征（SJS）。在主要是高加索人群的國家中每10000多新用藥者估計(jì)發(fā)生1-6例。但是這一風(fēng)險(xiǎn)在一些亞洲國家估計(jì)約比上述國家高10倍。對華裔患者的研究發(fā)現(xiàn)SJS/TEN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與患者體內(nèi)攜帶人白細(xì)胞抗原HLA-B*1502等位基因之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，HLA-B*1502等位基因是HLA-B基因的遺傳性等位基因變異體。HLA-B*1502幾乎僅在祖籍亞洲廣泛地區(qū)的患者人群中發(fā)現(xiàn)。在開始卡馬西平治療前可對遺傳風(fēng)險(xiǎn)

19、人群患者進(jìn)行HLA-B*1502篩查。此等位基因陽性患者不得使用卡馬西平治療，除非明確顯示治療效益大于風(fēng)險(xiǎn)修改日期：2019年9月30日HLA-B*1502的基因多態(tài)性藥品藥品說明書FDA確認(rèn)的與基因多態(tài)性基因CYP2C19CYP2C9CYP2D6DPYDG6PDNATTPMTUGT1A1(*28)VKORC1藥物（具有相似劑量調(diào)整的藥物）伏立康唑、奧美拉唑, 泮托拉唑、艾美拉唑、雷貝拉唑、地西泮、那非那韋塞來考昔、華法林阿托西汀、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺吸入、他莫昔芬、噻嗎洛爾、氟西汀、奧氮平、西維美林、托特羅定、特比萘芬、；曲馬多、氯氮平、阿立哌唑、美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛、普羅帕

20、酮、硫利達(dá)嗪、普羅替林、可待因卡培他濱、氟尿嘧啶乳膏和外用液拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹利福平、異煙肼、吡嗪酰胺硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、6-巰基嘌呤伊立替康華法林FDA批準(zhǔn)藥品說明書中的遺傳變異生物標(biāo)記檢測藥物或代表藥12CC趨化因子受體5(CCR-5)EGFR 表達(dá)等11馬拉維若(抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥)帕尼單抗（EGFR單抗）、吉非替尼（大腸癌）34Her2/neu 過表達(dá)費(fèi)城染色體陽性反應(yīng)等11西妥昔單抗達(dá)沙替尼1.要求檢測2.推薦檢測3.有報(bào)告生物標(biāo)記檢測藥物或代表藥56789C蛋白缺損 (遺傳性或獲得性）TPMT 變異UGT1A1 變異HLA-B*1502 等位基因尿素循環(huán)障礙(UCD)222

21、2*2華法林硫唑嘌呤伊立替康卡馬西平丙戊酸22222華法林華法林阿托伐他汀拉布立酶阿巴卡韋10 CYP2C9 突變等11 Vit K 環(huán)氧化還原酶 (VKORC1) 變異12 家族性高脂蛋白血癥 LDL受體缺損或突變13 G6PD 缺損14 HLA-B*5701 等位基因2*. 在危險(xiǎn)人群中檢測FDA批準(zhǔn)藥品說明書中的遺傳變異FDA批準(zhǔn)藥品說明書中的遺傳變異生物標(biāo)記15 C-KIT 表達(dá)16 PML/RAR()表達(dá)(維甲酸受體反應(yīng)/無反應(yīng))17 UGT1A1 變異等18 CYP2C19 突變19 CYP2C9 突變20 CYP2D6 變異21 CYP2D6 和其他變異22 第五對染色體長臂間隙

22、基因缺損23 DPD 缺損24 EGFR 表達(dá)25 EGFR 表達(dá)等26 G6PD 缺損等27 NAT 變異28 費(fèi)城染色體陽性反應(yīng)者檢測33333333333333藥物或代表藥伊馬替尼甲磺酸維甲酸尼羅替尼伏立康唑塞來昔布托莫西汀鹽酸氟西汀來那度胺卡培他濱埃羅替尼吉非替尼 （頭頸癌）伯氨喹異煙肼，馬利蘭馬利蘭個(gè)體化治療 藥物的反應(yīng)是由遺傳因素和環(huán)境因素所共同決定 基于遺傳信息的個(gè)體化治療是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，一部分已應(yīng)用于臨床57“藥物治療是臨床上最常用、最基本的治療手段”核心：合理用藥 安全性 有效性 經(jīng)濟(jì)性 適當(dāng)性藥物治療的原則安全性經(jīng)濟(jì)性有效性藥物床治療臨581. 安全性的內(nèi)容 掌握藥品

23、的禁忌癥、慎用癥、注意事項(xiàng)等 避免和減輕不良反應(yīng)的發(fā)生了解患者的體質(zhì)和既往用藥史用藥過程中加強(qiáng)觀察某些藥物先試驗(yàn)再用藥某些藥物先少量試用再按常規(guī)應(yīng)用 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)防范不良的相互作用及配伍禁忌 藥物治療的安全性（safety）藥物本身固有的生物學(xué)特性制劑中有毒有害物質(zhì)超標(biāo)或有效成分含量過高59藥物的不合理使用2. 安全性問題產(chǎn)生的原因及對策上市后加強(qiáng)監(jiān)測研發(fā)階段嚴(yán)格把關(guān)嚴(yán)格執(zhí)行GMP全過程監(jiān)管明確診斷適度治療 藥物治療的安全性60 藥物治療的有效性（efficacy）理想的藥物治療效果機(jī)體方面因素藥物方面因素藥物治療的依從性 生物學(xué)特性 理化性質(zhì) 劑型 劑量 給藥途徑 藥物相互作用 年齡、性別

24、精神狀態(tài) 病理狀態(tài) 遺傳特征 生物節(jié)律611. 藥物治療的經(jīng)濟(jì)性以消耗最低的藥物成本，實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果控制藥物需求的不合理增長 改變盲目追求新藥、高價(jià)藥的現(xiàn)象控制有限藥物資源的不合理配置控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動的不合理過度藥物治療 保證治療質(zhì)量的前提下選用價(jià)廉易得的品種 可用可不用的藥應(yīng)不用 應(yīng)用貴重藥物前應(yīng)綜合分析其性能與價(jià)格 藥物治療的經(jīng)濟(jì)性（economy）622. 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics）與藥物治療-通過成本分析對比不同的藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣，設(shè)計(jì)合理的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，保證有限的社會衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。評價(jià)藥物治療結(jié)果的三種形式效

25、果（effectiveness）：以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)等客觀指標(biāo)表示的藥物治療結(jié)果。如發(fā)病率、治愈率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。效益（benefit）：轉(zhuǎn)化為貨幣值的藥物治療結(jié)果。如某方案收益多少人民幣、美元等。效用（utility）：以主觀指標(biāo)表示的藥物治療結(jié)果。如患者對治療結(jié)果的滿意程度、舒適程度和與保健相關(guān)的生活質(zhì)量等。 藥物治療的經(jīng)濟(jì)性63 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)在藥物治療中的應(yīng)用為臨床醫(yī)療決策提供指導(dǎo)評價(jià)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量為新藥開發(fā)提供決策依據(jù)為藥品生產(chǎn)和經(jīng)營提供參考依據(jù)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性641. 適當(dāng)性是實(shí)現(xiàn)合理藥物治療的基本要求 藥物治療的適當(dāng)性（appropriateness）將適當(dāng)?shù)乃?/p>

26、品，以適當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)幕颊?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。2. 適當(dāng)性原則體現(xiàn)了“以病人為中心”的指導(dǎo)思想護(hù)理工作在合理用藥中的重要作用第 4 頁護(hù)理服務(wù)與藥物治療效果 要達(dá)到理想的藥物治療效果，不僅依靠臨床醫(yī)師藥師制訂理想 的給藥方案，更依賴于護(hù)士科學(xué)、嚴(yán)格地執(zhí)行給藥方案。每日多次給藥的醫(yī)囑，具體給藥間隔決定于護(hù)理工作的安排。 根據(jù)藥代動力學(xué)的原理，多數(shù)藥物每日給藥時(shí)間應(yīng)該盡量等分，以使 藥物體內(nèi)濃度維持在有效藥物濃度與中毒藥物濃度之間。按照個(gè)體化 給藥和時(shí)辰藥理學(xué)的理論，針對每個(gè)病人的具體情況，除了要調(diào)整給 藥劑量外，還應(yīng)對其給藥間隔、給藥時(shí)間進(jìn)行個(gè)體

27、化調(diào)整。第 5 頁護(hù)理服務(wù)與不良反應(yīng)監(jiān)護(hù) 藥物不良反應(yīng)是指是指合格藥品 在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥 目的無關(guān)的有害反應(yīng)。 為避免漏報(bào)，上報(bào)原則為“可疑 即報(bào)”。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測是各級醫(yī)護(hù)人員法定的責(zé)任，醫(yī)藥護(hù) 三方面分工協(xié)作是作好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的關(guān)鍵 。第 6 頁用藥錯(cuò)誤 用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過程 中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些 疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤同樣會導(dǎo)致患者的傷害， 二者是藥物不良事件的重要組成部分。ADR是藥品的自然屬性，而用藥錯(cuò)誤屬于人為疏失。中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識J.藥物不良反應(yīng)雜志，2019，16（6）：321-

28、325.第 7 頁ADR與用藥錯(cuò)誤的區(qū)別藥物不良反應(yīng)用藥錯(cuò)誤危害程度：輕-嚴(yán)重危害程度：輕-嚴(yán)重隱匿程度：低隱匿程度：高發(fā)生頻率：高發(fā)生頻率：尚不明確責(zé)任關(guān)聯(lián)：低責(zé)任關(guān)聯(lián)：高文化關(guān)聯(lián)：低文化關(guān)聯(lián)：高制度保障：有制度保障：無報(bào)告系統(tǒng)：完善報(bào)告系統(tǒng)：尚不完善第 8 頁用藥錯(cuò)誤 用藥差錯(cuò)可出現(xiàn)于處方（醫(yī)囑）開具與傳遞；藥品儲存、 調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用與監(jiān)測；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信 息技術(shù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。第 10 頁案例1 一病人在靜脈滴注 0.9%NS 100ml+硫 酸依替米星 0.3g 組液體完至茂菲氏管 下端時(shí)，加入 0.9%NS 100ml+頭孢哌 酮舒巴坦鈉 2g 組液體，茂菲氏管內(nèi)發(fā) 生白色

29、渾濁現(xiàn)象，家屬立即關(guān)閉輸液器 停止了輸液，當(dāng)班護(hù)士隨即更換了液體 及輸液器。第 11 頁案例1 分析：頭孢哌酮舒巴坦鈉為強(qiáng)堿弱酸鹽， 其水溶液遇酸性藥物易發(fā)生置換反應(yīng)生成 沉淀。而硫酸依替米星為強(qiáng)酸弱堿鹽，水 溶液為弱酸性。因此二藥配伍使用會產(chǎn)生 沉淀。此外，-內(nèi)酰胺類的-內(nèi)酰胺環(huán)與氨基糖苷類的糖氨基交聯(lián)斷裂生成氨基酰胺化合物而致互相滅活，為二類藥物配伍 通性。第 12 頁案例1建議 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配 伍禁忌，如確需合用，可采用序貫間歇靜脈輸注給藥，但 必須使用不同的靜脈輸液管；或在輸注間歇期用一種適宜 的稀釋液充分沖洗先前使用過的靜脈輸液管。 此外，應(yīng)盡可能

30、延長兩種藥物給藥的間隔時(shí)間。第 13 頁案例2 5歲男性患兒，因“陣發(fā)腹痛”急診入院， 被疑診為腸痙攣。醫(yī)師為其開具處方“阿 托品0.4mg肌注”以緩解腹痛，并由護(hù)士 注射。數(shù)分鐘后，患兒開始尖叫煩躁、 顏面潮紅、發(fā)熱、意識不清；有阿托品 中毒表現(xiàn)，經(jīng)鎮(zhèn)靜、對癥等治療，約半 小時(shí)后患兒恢復(fù)正常。第 14 頁案例2 事后分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑的確為 阿托品0.4mg，護(hù)士查對給 藥后安瓿，發(fā)現(xiàn)包裝規(guī)格是 5mg/支。5mg/支的阿托品 主要用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的 搶救。兩種規(guī)格的藥品外觀 無差別。第 15 頁 易混淆藥品主要有：包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)藥品、多劑型藥品等。 藥品名稱、外觀或外包裝

31、相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 護(hù)士在給患者使用易混淆藥品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對藥品名稱、 規(guī)格、劑型、產(chǎn)地等信息，確認(rèn)無誤后方可給患者使用。易混淆藥品第 16 頁易混淆藥品第 17 頁高危藥品高危藥品分級管理策略A 級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，使用頻率高， 一旦用藥錯(cuò)誤， 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品。B 級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥 品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會給患者造成嚴(yán)重傷 害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較A級低。C級高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會給患者 造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低。第 18 頁高危藥品的管理 高危藥品在存放處設(shè)置全院統(tǒng)

32、一的高危藥品警示性標(biāo)識， 限量存放。 高危藥品醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格核對程序。 使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序。 對使用高危藥品的病人，根據(jù)藥品風(fēng)險(xiǎn)因素和監(jiān)測要點(diǎn)加 強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即與主診醫(yī)師交流及時(shí)處 理。第 19 頁小結(jié) 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，藥物劑型、給藥方法、治療機(jī)制日益復(fù)雜 化和多樣化，因而采取醫(yī)、藥、護(hù)三結(jié)合，共同負(fù)責(zé)病人的藥物治療， 是保障藥物有效、安全、合理應(yīng)用的根本措施。 護(hù)理人員對病人的主觀反應(yīng)和病情客觀變化了解最為清楚，從而能及 時(shí)地向臨床提供最重要的診療依據(jù)。各種藥物治療方案最終由護(hù)士執(zhí) 行，因此護(hù)理人員在臨床藥物治療中有著重要的作用和地位，也是臨

33、 床用藥的最后一關(guān)。第 20 頁口服給藥第 21 頁掌握合理的用藥時(shí)間 不同治療目的、不同劑型的藥物給 藥時(shí)間不同，應(yīng)該嚴(yán)格掌握最佳的 給藥時(shí)間，以發(fā)揮最佳藥效，達(dá)到 治療目的。 在臨床工作中要注意到給藥時(shí)間、 藥物劑量間隔時(shí)間、飲食、合并用 藥等方面對藥物治療的影響。第 22 頁腎上腺皮質(zhì)激素 如潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等。 人體內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在早 晨7-8時(shí)，此時(shí)服用可避免藥品對 激素分泌的反射性抑制作用，對 下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)的抑 制較輕，可減少不良反應(yīng)。第 23 頁常見藥物劑型第 24 頁常見藥物劑型第 25 頁常見藥物劑型第 26 頁緩控釋制劑 為了改善患者依從性和制劑療效

34、、安全性，有些藥物需要特殊工藝制 造，如：緩釋片、膠囊；控釋片、膠囊，其緩控釋的機(jī)理也是多種多 樣，這類制劑應(yīng)特別注意按照說明書用法使用，不得隨意切割，研磨， 或拆開膠囊服用。第 27 頁緩控釋制劑 緩控釋制劑單片藥物劑量一般較普通制劑藥物含量高出幾倍，經(jīng)研磨后服用會破壞緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物成分突然釋放，造成血藥濃度達(dá)高峰，毒副作用增加，甚至中毒。 如降壓藥、平喘藥的緩釋制劑，一旦大劑量釋放， 將造成嚴(yán)重后果。第 28 頁案例3 患者，男，68歲，診斷：高血壓。 處方：非洛地平緩釋片（商品名波依定），2.5mg10片。 用法：2.5mg，qd，口服。 服用非洛地平緩釋片1年多，血壓穩(wěn)定。由于近期醫(yī)

35、院藥房 缺藥，在藥店購買波依定（5mg10片），半片/次，一日一 次。感到血壓控制不穩(wěn)。詢問是否藥店藥品質(zhì)量有問題。朱福海等.口服緩控釋制劑與藥學(xué)服務(wù)J.安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：835-836.第 29 頁案例3 分析：由緩控釋制劑的工藝和釋藥原理可知，這種掰開的服藥方式將破壞用于控制藥物釋放的包衣膜、骨架或滲透泵結(jié)構(gòu)，從而造成藥物快速釋放。 由于緩控釋制劑的劑量通常是普通制劑的2倍以 上，因此突釋造成的血藥濃度增高有可能導(dǎo)致 患者感覺不適或中毒。 朱福海等.口服緩控釋制劑與藥學(xué)服務(wù)J.安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：835-836.第 30 頁案例4 2019年美國疾控中心報(bào)道，1例

36、患者因同時(shí)服用研碎的硝 苯地平緩釋片和拉貝洛爾，出現(xiàn)心動過緩伴低血壓，最終 死亡。 分析：當(dāng)口服緩釋藥物被研碎后，它的緩釋特性遭到破壞， 導(dǎo)致生物利用度迅速升高，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，而合 用拉貝洛爾又抑制了心率的代償性增高，出現(xiàn)心動過緩伴 低血壓，最終死亡。 朱福海等.口服緩控釋制劑與藥學(xué)服務(wù)J.安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：835-836.第 31 頁緩控釋片 一般不宜碾碎或咀嚼服用。 有的制劑工藝比較特殊，藥片上有 刻痕，說明書上注明可分割服用。 需詳細(xì)閱讀藥品說明書或征詢醫(yī)生意見。第 32 頁硝苯地平緩釋片 【注意事項(xiàng)】 本品為緩釋片，須吞服，勿 嚼碎；如需減少劑量，也可 沿片面“中

37、心線”完整分開半 片服用。第 33 頁二甲雙胍緩釋片 【注意事項(xiàng)】本品禁止嚼碎口服，應(yīng)整片吞 服，并在進(jìn)食時(shí)或餐后服。第 34 頁硝苯地平控釋片 【警告】請勿咬、嚼、掰斷藥片。其活性成分被吸收后，空藥 片完整地經(jīng)腸道排出。第 35 頁緩控釋膠囊 如果藥品沒有特殊說明或治療要求，膠囊是不能打開服的。 小丸膠囊可打開膠囊直接服用小丸，但不能碾碎，以免破 壞小丸的緩釋結(jié)構(gòu)。必須整粒吞服，不得打開或溶解后服用。第 36 頁提示 和患者一起閱讀藥品說明書與注意事項(xiàng), 讓患者充分了解 藥物的劑型特點(diǎn)，向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)正確的服藥方法； 叮囑患者在自行改變服藥方法或劑量時(shí), 一定事先與醫(yī)護(hù) 人員或藥師交談, 以

38、肯定服藥方法是正確的； 某些緩控釋制劑的部分結(jié)構(gòu)在胃腸道中不會被破壞，最后 隨糞便排出體外。第 37 頁注射給藥第 38 頁靜脈藥物治療 靜脈藥物治療是將有治療和營養(yǎng)支持等作用的藥物，如： 電解質(zhì)液、抗菌藥物、細(xì)胞毒藥物、血液、血液制品、代血漿制劑、中藥注射劑、營養(yǎng)物質(zhì)等通過靜脈注射方式或 加入于載體輸液中靜脈滴注，使疾病得以治療，達(dá)到緩解、好轉(zhuǎn)或痊愈。 通常把靜脈藥物滴注治療的方法，稱為輸液治療。第 39 頁靜脈藥物治療的要求慎用靜脈給藥正確選擇給藥 途徑，慎用靜 脈給藥法安全有效 靜脈藥物治療 強(qiáng)調(diào)安全有效 減少用藥差錯(cuò)減少用藥差錯(cuò) 是靜脈藥物藥 物治療安全的 關(guān)鍵因素第 40 頁藥品的貯

39、存 藥物的正確保管是保證藥品質(zhì)量的關(guān)鍵。 藥品存放條件不規(guī)范，如不按要求冷藏、避光，存放藥品 過多未及時(shí)清理等原因造成藥品變質(zhì)、過期等，都將影響 用藥安全。 藥品說明書常見的標(biāo)識有遮光、密閉、密封、干燥陰涼處、涼暗處、冷處未標(biāo)有貯藏具體溫度要求的一般指儲存于室溫（10 30）第 41 頁藥品貯存溫度 按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的規(guī)定，藥品貯存溫度分為需要冷藏的藥品目錄第 42 頁藥品名稱藥品名稱30/70混合重組人胰島素注射液酒石酸長春瑞濱注射液門冬胰島素注射液硫酸長春新堿精蛋白重組人胰島素注射液重合林M30多西他賽注射液精蛋白生物合成人胰島素注射液諾和靈30R重組人干擾素2b注射液重組甘精胰島素

40、注射液重組人干擾素2b注射液精蛋白鋅胰島素注射液萬蘇林30R鴉膽子油注射液門冬胰島素30注射液注射用生長抑素精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林30R筆芯重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液生物合成人胰島素注射液（R）重組人促紅素注射液精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）奧曲肽注射液注射用脂溶性維生素水溶性維生素組合包裝前列地爾注射液需要冷藏的藥品目錄（續(xù)）第 43 頁藥品名稱藥品名稱賴脯胰島素注射液注射用鼠神經(jīng)生長因子精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（50R）重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液精蛋白鋅胰島素注射液重組牛堿性纖維細(xì)胞生長因子滴眼液胰島素注射液注射用重組白介素靜注人免疫球蛋白聚乙二醇干擾素2注射液注射

41、用重組人白介素2尿激酶針乙型肝炎人免疫球蛋白針胸腺法新垂體后葉素注射液破傷風(fēng)抗毒素鹽酸丙美卡因滴眼液注射用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子卡前列素氨丁三醇注射液注射用重組人促紅素水溶性維生素凝血酶第 44 頁避光藥品 有些藥物可發(fā)生光解作用，即在光 的作用下，藥物發(fā)生分解、氧化或 還原等化學(xué)反應(yīng)。 光解作用不僅會降低藥物的效價(jià)， 而且可產(chǎn)生顏色和沉淀，嚴(yán)重影響 藥物的質(zhì)量，有時(shí)甚至增加藥物的 毒性。第 45 頁避光輸注藥品 某些注射用藥物對光不穩(wěn)定，在臨床使用過程中如操作不 當(dāng)，可發(fā)生某種程度的變性反應(yīng)，降低療效，增加不良反 應(yīng)，這時(shí)使用避光輸液器或避光罩是一種有效的保護(hù)措施。 某些對光不穩(wěn)定的藥

42、物在自然散射光、白熾燈和短時(shí)間給藥的前提下， 一般不會出現(xiàn)光敏、效價(jià)降低和雜質(zhì)增加等情況的發(fā)生，所以這些藥物 的使用說明中雖然規(guī)定了避光儲存，但沒有規(guī)定避光輸注。對于這些藥物，除輸注時(shí)間過長及患者靠窗有陽光直射等情況外， 一般不需要常規(guī)使用避光輸液器或避光罩。第 46 頁硝普鈉 硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，尤其在光照下，分解加速。臨床上用5%葡萄糖注射液配制成0.05%硝普鈉溶液靜脈滴注，在陽光下照射10分 鐘就分解13.5%，室內(nèi)光線下，4小時(shí)降解一半。 硝普鈉經(jīng)光線照射后，生成激發(fā)態(tài)的硝普鈉，然后分解為 水合鐵氰化鉀和氧化氮，水合鐵氰化鉀進(jìn)一步分解，產(chǎn)生 有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán)等。 說明書規(guī)定，硝

43、普鈉滴注溶液應(yīng)新鮮配制并迅速將輸液瓶 用黑紙或鋁箔包裹避光，并于12小時(shí)內(nèi)用完。第 47 頁喹諾酮類藥物 喹諾酮類藥物大多對光不穩(wěn)定，易發(fā)生光解反應(yīng)，使抗菌 活性下降。 光促反應(yīng)在溶液狀態(tài)和有氧的條件下更易發(fā)生 ; 光促反應(yīng) 不僅可產(chǎn)生降解，也可以產(chǎn)物聚合，其反應(yīng)速度與溶液的 pH及藥物本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)。 喹諾酮類藥物如依諾沙星、氟羅沙星應(yīng)避光滴注。第 48 頁部分化療藥物 某些化療藥物由于具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，在滴注過程中 由于有水的存在，可發(fā)生裂環(huán)、重排、水解、聚合、氧化、 異構(gòu)化等較復(fù)雜的反應(yīng)，光照可催化上述反應(yīng)的進(jìn)程。 順鉑注射液光穩(wěn)定性很差，在光照下，順鉑注射液會發(fā)生光水合 反應(yīng)和光氧

44、化還原反應(yīng)，色澤變化表現(xiàn)為黃色加深，直至金屬鉑 析出。使用過程中，要盡量避免光照。第 49 頁需要避光滴注的部分藥品藥品名稱說明書規(guī)定硝酸甘油注射液靜脈使用本品時(shí)須采用避光措施甲鈷胺注射液見光易分解，開封后立即使用的同時(shí)，應(yīng)注意避光尼莫地平輸液的活性成份有輕微的光敏感性，應(yīng)避免在太陽光直射下使用。如 尼莫地平注射液果輸液過程中不可避免暴露于太陽光下，應(yīng)采用黑色、棕色或紅色的玻璃注射 器及輸液管，或用不透光材料將輸液泵及輸液管包裹或遵醫(yī)囑。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小時(shí)內(nèi)不必采取特殊的保護(hù)措施水溶性維生素本品加入葡萄糖注射液中進(jìn)行輸注時(shí)，應(yīng)注意避光硝普鈉注射液該注射液應(yīng)臨用前配

45、制，避光滴注，并于12h內(nèi)用完。如變?yōu)榘底厣?，橙色?藍(lán)色，應(yīng)棄去不用注射用硫辛酸配好的輸液，用鋁鉑紙包裹避光，6小時(shí)內(nèi)可保持穩(wěn)定順鉑靜滴時(shí)需避光卡鉑本藥存放及滴注時(shí)應(yīng)避免直接日曬第 50 頁其他影響靜脈藥物治療安全的因素 藥品調(diào)配過程中因浪費(fèi)造成劑量不足粉劑溶解不充分，溶媒量少、抽吸不徹底、致使藥物殘余量增加， 包括注射器內(nèi)藥物殘留量。在溶解抽吸過程中，由于沒有注意控制藥瓶內(nèi)壓力變化，使藥液 在抽吸時(shí)隨氣流噴出。排氣時(shí)藥液排出過多第 51 頁其他影響靜脈藥物治療安全的因素 未遵循用藥方法使用靜脈藥物配制后放置時(shí)間過 長。藥物使用原則是現(xiàn)用現(xiàn)配，而且 有些藥物明確規(guī)定 配制后立即使用或 限時(shí)使

46、用，否則影 響藥物療效。藥品治療時(shí)間不符 合醫(yī)囑要求，給藥 間隔時(shí)間過短，不 能維持有效血藥濃 度。給藥 間隔現(xiàn)用 現(xiàn)配第 52 頁部分藥物混合液穩(wěn)定性藥物說明青霉素本品水溶液在室溫不穩(wěn)定，須新鮮調(diào)配，調(diào)配后不宜久置。頭孢呋辛應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜調(diào)配后久置。頭孢曲松在室溫下可保存6h，但仍建議臨用前調(diào)配。亞胺培南西司他丁調(diào)配好的溶液在室溫下4h內(nèi)保持穩(wěn)定。氨曲南本品溶解后應(yīng)盡快使用，不宜久置。阿莫西林克拉維酸本品注射液的穩(wěn)定性與濃度有關(guān)，調(diào)配好的靜注液應(yīng)在20min內(nèi)使用，調(diào)配好的靜滴液應(yīng)在4h內(nèi)使用完。伏立康唑本品稀釋后必須立即使用。環(huán)磷酰胺本品稀釋后不穩(wěn)定，應(yīng)于2-3h內(nèi)使用。第 53 頁部分

47、藥物混合液穩(wěn)定性藥物說明脂溶性多種維生素用前1h配制，24h內(nèi)用完。前列地爾本品與輸液混合后在2h內(nèi)使用。西咪替丁注射液配制后，盡早滴注，并于24h內(nèi)完成。奧美拉唑奧西康溶解和稀釋后必須在4h內(nèi)用完。泮托拉唑配制液必須在3h內(nèi)使用。還原型谷胱甘肽溶解后立即使用。溶解后在室溫下可保持2h，在0-5于0.9%氯化鈉注射液中可保持8h。甲磺酸加貝酯藥液應(yīng)新鮮配制，隨配隨用。第 54 頁 其他影響靜脈藥物治療安全的因素第 55 頁藥物配伍 兩種或兩種以上藥物配伍在一起,引起藥理上或物理化學(xué)上 的變化,進(jìn)而影響治療效果甚至影響病人用藥安全。 藥物配伍禁忌可分為藥理學(xué)配伍禁忌、化學(xué)配伍禁忌和物 理學(xué)配伍禁

48、忌。 兩種或多種藥物配伍可發(fā)生理化變化，這種變化有時(shí)是有 益的，但多數(shù)情況下，由于發(fā)生了性狀變化、外形變化、 成分失效或產(chǎn)生毒素等原因，故這種變化是有害的。第 56 頁配伍禁忌物理配伍禁忌藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性質(zhì) 的改變,得不到符合要求的 制劑。 出現(xiàn)外觀上的變化。藥物混 合后,出現(xiàn)混濁, 沉淀, 氣泡, 顏色變化, 粘度改變、分層、 結(jié)晶等現(xiàn)象。化學(xué)配伍禁忌藥物之間發(fā)生了化學(xué)反應(yīng), 使藥物產(chǎn)生了不同程度的性 質(zhì)變化而失效。 化學(xué)作用的產(chǎn)生一般表現(xiàn)在 產(chǎn)生沉淀、產(chǎn)生氣體、爆炸 或燃燒等現(xiàn)象上, 但亦有許 多藥物的水解、氧化、分解、 取代、聚合、加成等化學(xué)反 應(yīng)，難以從外觀看出來。第 57 頁影

49、響配伍穩(wěn)定性的因素第 58 頁溶劑性質(zhì)變化 某些藥物因難溶于水，為了有利于藥 物溶解、穩(wěn)定而采用非水性溶劑如乙 醇、丙二醇、甘油等。當(dāng)這些含有非 水性溶劑的注射劑加入輸液（水溶液） 中時(shí)，會由于溶劑組成的改變而析出 藥物。第 59 頁溶劑選擇不當(dāng) 有的注射用粉針在配制時(shí)需要特殊的溶劑溶解，因此對這 些藥物中配備的專用溶劑不要隨便丟棄，或擅自用其他溶 劑替代。 奧美拉唑粉針（奧西康）臨用前將10ml專用溶劑注入凍干粉小瓶內(nèi)，禁止用其它溶劑溶解。 溶解后及時(shí)加入0.9氯化鈉注射液100ml或5葡萄糖注射液 100ml中稀釋后進(jìn)行靜脈滴注，經(jīng)稀釋后的奧美拉唑溶液時(shí)間不得 少于20分鐘。本品溶解和稀釋

50、后必須在4小時(shí)內(nèi)用完。第 60 頁大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素乳糖酸鹽：用0.9%氯化鈉注射液直接溶解藥物可生成膠狀物而不溶，如果將 粉針溶于注射用水中，再加至氯化鈉液中，則可順利溶解。 阿奇霉素將本品用適量注射用水充分溶解后，配制成100mg/ml的溶液， 再加入250ml或500ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中， 最終配制成1-2mg/ml的靜脈滴注液。第 61 頁硫辛酸 本品可加入生理鹽水靜脈滴注，如250500mg的硫辛酸 加入100-250ml生理鹽水中，靜脈滴注時(shí)間約為30分鐘。 配好的輸液，用鋁鉑紙包裹避光，6小時(shí)內(nèi)可保持穩(wěn)定。本 品不能與葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能與硫基

51、或二 硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍使用。在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變 的同時(shí)，對糖尿病本身的控制也是必需的。 由于活性成份對光敏感，應(yīng)在使用前將低硼硅玻璃管制注 射劑瓶（安瓿）從盒內(nèi)取出。第 62 頁酸堿反應(yīng) 注射藥物間發(fā)生理化配伍變化時(shí), 往往是由于藥物原pH值 改變所致。pH值的改變不僅影響某些藥物的溶解度, 而且 也影響其化學(xué)穩(wěn)定性。 同一產(chǎn)品因批次不同pH各異，以致某些藥物配伍使用時(shí)， 出現(xiàn)渾濁、沉淀、效價(jià)降低或失效等問題。第 63 頁常用溶媒的pH范圍 每種輸液都有規(guī)定的pH范圍，對所加入的藥物的穩(wěn)定性 都有一定的影響。常用的溶媒及pH溶媒pH值5%或10%葡萄糖注射液3.2-6.50.9%氯化

52、鈉注射液4.5-7.0葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.5復(fù)方氯化鈉注射液4.5-7.5第 64 頁青霉素類 青霉素水溶液穩(wěn)定的pH為6.0-6.5，用葡萄糖注射液配伍 青霉素可加速青霉素的-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)而使效價(jià)降低。 青霉素類及其酶抑制劑中除苯唑西林等異噁唑青霉素有耐 酸性質(zhì)，在葡萄糖中穩(wěn)定外，其余藥物不耐酸，在葡萄糖 注射液中可有一定程度的分解。 阿莫西林在葡萄糖注射液中不僅被葡萄糖催化水解，還能 產(chǎn)生聚合物，增加過敏反應(yīng)。第 65 頁頭孢類 頭孢類的-內(nèi)酰胺環(huán)較青霉素 類穩(wěn)定，可與葡萄糖配伍。 但實(shí)驗(yàn)證明頭孢類配伍的穩(wěn)定 性：0.9%氯化鈉5%葡萄糖10%葡萄糖。第 66 頁奧美拉唑奧美拉唑

53、不同載體配置后放置時(shí)間藥品名稱載體配制后放置時(shí)間洛賽克0.9%氯化鈉注射液12h5%葡萄糖注射液6h奧西康0.9%氯化鈉注射液4h5%葡萄糖注射液4h第 67 頁奧美拉唑 為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色，僅能 與0.9%氯化鈉或5%葡萄糖配伍，且在0.9%的氯化鈉中較 5%葡萄糖穩(wěn)定。用量應(yīng)為100ml，用500ml及250ml配 制易發(fā)生變色。 最佳載體為0.9% 氯化鈉溶液, 輸液體積以100ml為宜。 配制的溶液不應(yīng)與其他藥物混合或在同一輸液中合用。第 68 頁泮托拉唑 為堿性化合物，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，易變色。不同廠家泮托拉唑粉針在0.9%氯化鈉注射液中含量及pH考察金甌

54、等.泮托拉唑與奧美拉唑在氯化鈉注射液中的穩(wěn)定性考察J.中國藥師，2019，10（4）：355-357.時(shí)間注射用泮托拉唑鈉（潘妥洛克） 含量（%）pH注射用泮托拉唑鈉（泮立蘇） 含量（%）pH0h100.009.28100.009.401h99.499.29100.229.432h99.239.27100.029.414h99.539.1899.809.406h98.679.1698.789.338h97.879.0698.349.26第 69 頁穩(wěn)定性易受pH影響的藥物。藥品說明呋塞米本藥為鈉鹽，堿性較高，故靜脈注射時(shí)宜采用氯化鈉注射液稀釋，而不 宜用葡萄糖注射液稀釋。依托泊苷在葡萄糖注射液

55、中不穩(wěn)定，可形成細(xì)微顆粒。奧沙利鉑禁與堿性藥物或堿性溶液配伍輸注。奈達(dá)鉑不宜使用氨基酸輸液、pH5以下的酸性輸液（如電解質(zhì)補(bǔ)液、5%葡萄糖 注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液等）。鹽酸氨溴索不能與pH6.3的其他溶液混合，因?yàn)閜H會導(dǎo)致產(chǎn)生氨溴索游離堿沉淀第 70 頁氧化還原反應(yīng) 氧化還原反應(yīng)：在反應(yīng)前后，某些元素的化合價(jià)有變化的 化學(xué)反應(yīng)。 還原劑+氧化劑氧化產(chǎn)物+還原產(chǎn)物 有些藥物本身是氧化劑，能和另外一些具有還原性的藥物 一起作用，發(fā)生氧化還原反應(yīng)使藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。第 71 頁酚類、兒茶酚胺類藥物酚類藥物、兒茶酚胺類藥物含 有極易氧化的酚羥基結(jié)構(gòu)。酚類藥物：間羥胺、苯腎上腺 素等兒茶酚

56、胺類藥物：腎上腺素、 異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、 多巴胺等在各種因素影響下，氧化成醌及其 它產(chǎn)物而失去活性。光線氧：空氣OH-：堿性pH重金屬離子：如Co2+、Cu2+、 Fe2+、Mn2+、Ni2+、Zn2+等非質(zhì)子化胺（如氨茶堿）以及溫度 等在配制這類藥物時(shí)，要慎重考慮影響因素及配伍藥物的選擇。第 72 頁呋塞米+多巴胺 鹽酸多巴胺：弱酸性物質(zhì)分子中帶有兩個(gè)游離的酚羥基，在堿性條件下易被氧化為酚類， 形成黑色聚合物。 呋塞米溶液：弱堿性在制備過程中加入NaOH以維持穩(wěn)定，藥典規(guī)定呋塞米注射液pH 為8.5-9.5。 呋塞米與鹽酸多巴胺配伍后溶液亦呈堿性，可促使鹽酸多 巴胺氧化而形成黑色聚

57、合物。第 73 頁水解反應(yīng) 有些藥物在酸或堿催化下遇水分解變質(zhì)。 對于酯類和酰胺類的水解，有些可被廣義酸或堿催化。 堿催化水解作用對可水解藥物的破壞性更加嚴(yán)重。酸催化水解反應(yīng)通常是可逆的堿催化水解反應(yīng)是不可逆的第 74 頁維生素C 維生素C注射液顯酸性，在高于或低 于pH5-6時(shí)，分子中的內(nèi)酯環(huán)可發(fā) 生水解，并進(jìn)一步發(fā)生脫羧反應(yīng)。 應(yīng)避免將維生素C注射液與氨茶堿注 射液、碳酸氫鈉等置同一容器中靜 脈滴注。第 75 頁沉淀反應(yīng) 有的反應(yīng)可在瞬間進(jìn)行，產(chǎn)生肉眼可見的沉淀、乳光及變 色等現(xiàn)象。 有的反應(yīng)緩慢，這樣的混合液最初會產(chǎn)生一種可配伍的假 象，但在使用過程中會發(fā)生明顯的變化。 有些沉淀反應(yīng)肉眼

58、不易發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致藥物活性降低或全部喪 失。 因此在沒有確證藥物制劑與輸液的混合液是否穩(wěn)定、能否 配伍之前，不得隨意將其混合使用。第 76 頁鈣離子 鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽生成鈣沉淀。鈣離子除常用鈣鹽以外，還存在于林格液、乳酸鈉林格液、肝素 鈣等藥物中。磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷腺苷、二磷酸果 糖及磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉（作為藥液的緩沖成分）等藥物中。碳酸鹽存在于部分藥物的輔料中。第 77 頁頭孢哌酮鈉舒巴坦 頭孢哌酮鈉母核頭孢烯4位上有羧酸鈉，遇鈣離子而產(chǎn)生 頭孢烯4-羧酸鈣析出白色沉淀。第 78 頁頭孢曲松 頭孢曲松不穩(wěn)定，與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀，因此不宜與葡萄糖 酸鈣等

59、含鈣溶液配伍。 頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，宜單獨(dú)使用。第 79 頁奧扎格雷 奧扎格雷鈉避免與含鈣輸液（格林氏溶液等）混合使用， 以免出現(xiàn)白色混濁。第 80 頁大分子有機(jī)離子 大分子有機(jī)陰陽離子也可形成沉 淀或不溶性化合物。 例如：肝素鈉與氨基糖苷類抗生 素的相互作用，肝素鈉與慶大霉 素、阿米卡星、妥布霉素、奈替 米星混合后均可能產(chǎn)生沉淀。第 81 頁輸液管內(nèi)的配伍禁忌 在藥物治療中，藥物聯(lián)合應(yīng)用或多組藥物連續(xù)輸注的方法 比較普遍。在更換輸液時(shí)，第一組液體即將輸完。茂菲氏滴管中仍有少量第一組液體剩余而第二組液體已開始進(jìn)入茂菲氏滴管，兩種液體在茂菲氏滴管或靜脈輸液器中混合，常出現(xiàn)配伍變化。

60、因此對此類組與組之間有配伍禁忌的輸液，應(yīng)合理安排輸 液順序，或在換瓶時(shí)沖洗輸液管。第 82 頁案例5 頭孢曲松（2g溶于5%葡萄糖注射液250ml）輸注完畢， 在同一輸液管路繼續(xù)輸注鹽酸溴己新（16mg溶于5%葡萄 糖注射液250ml）； 病人出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、寒戰(zhàn)、四肢冰涼，顏面及 頸部出現(xiàn)散在粟粒樣紅色丘疹； 立即停止輸液，此時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液管中液體已變?yōu)槿榘咨?。李梅蘭.注射用頭孢曲松鈉與鹽酸溴己新配伍禁忌.中國基層醫(yī)藥，2019，9（8）：755第 83 頁案例6 在同一管路中先后連續(xù)輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉與鹽酸左氧 氟沙星氯化鈉注射液時(shí)，輸液管中液體呈現(xiàn)乳白色； 隨后驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：將注射