肺部感染性疾病講課

1、肺部感染性疾病講課第一節(jié) 肺炎概述 Definition 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺炎癥。 Epidemiology 世界范圍內(nèi)：Respiratory tract infections 是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。 肺炎的發(fā)病率和死亡率高。 右肺三葉，左肺二葉。2001年我國(guó)居民死亡原因順位 _ 城 市 農(nóng) 村 _ 順位 原因 死亡率(/10萬(wàn)) 順位 原因 死亡率(/10萬(wàn)) _ (衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.安康報(bào).2002.4.20) 美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料 社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次 列美國(guó)死亡順位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP

2、死亡率： 門(mén)診 15 住院 12 ICU 40% 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730(Community acquired pneumonia,CAP)肺炎發(fā)生率和病死率高的原因 病原體變遷 易感人群構(gòu)造改變老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 局部人群貧困化加劇Etiology 肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體：數(shù)量多,毒力強(qiáng) 肺炎宿 主：免疫防御系統(tǒng)損害分類(lèi) 解剖分類(lèi) 病因分

3、類(lèi) 患病環(huán)境分類(lèi)解剖分類(lèi)(一) 大葉性肺炎大葉性肺炎示意圖解剖分類(lèi)(二)小葉性肺炎病原菌肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌病理改變支氣管為中心的、肺小葉為單位的、灶性分布的肺化膿性炎癥；線(xiàn)表現(xiàn)肺紋增粗及沿支氣管分布的斑片狀陰影,可融合；中下肺野內(nèi)帶多見(jiàn)。小葉性肺炎融合性小葉性肺炎解剖分類(lèi)(三)間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周?chē)蟹闻荼谠錾伴g質(zhì)水腫X線(xiàn)顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)那么條索狀密度增高陰影病因分類(lèi) 非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：1.細(xì)菌性肺炎bacterial pneumonia 2.非典型病原體所致肺炎：支原體等

4、3.病毒性肺炎viral pneumonia 4.真菌性肺炎 ( fungal pneumonia 5.其他病原體所致肺炎: 原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等患病環(huán)境分類(lèi)： 社區(qū)獲得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 定義 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 (Community acquired pneumonia)社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 以G+ 球菌為主，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流

5、感嗜血桿菌、呼吸道病毒，肺炎球菌占4050%(Community acquired pneumonia)醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 定義 指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛 伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 的肺炎。包括：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP及衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎HCAP 醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 診斷依據(jù)： 胸部X線(xiàn)檢查：新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)型包括以下兩條以上：T38；膿性氣道分泌物肺實(shí)變體征或和濕性啰音 WBC10109/L或4109/L 醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 以G-桿菌為主 無(wú)感染高危因素患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌；有感染高危因

6、素患者：銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難；體征：肺實(shí)變Diagnosis 確定肺炎診斷 評(píng)估嚴(yán)重程度 確定病原體確定肺炎診斷- 診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。 發(fā)熱 肺實(shí)變體征或和濕性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X線(xiàn)檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液 以上14項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病- 鑒別診斷肺結(jié)核 肺癌 急性肺膿腫 肺血栓栓塞癥 非感染性肺部浸潤(rùn)評(píng)估嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療門(mén)診、入院甚或ICU和給與何種治療至關(guān)重

7、要！ 評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度 局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反響程度重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1. 需要機(jī)械通氣 2感染性休克需要血管收縮劑；次要標(biāo)準(zhǔn)：1. 呼吸頻率30次/分 ；2. PaO2/FiO2 紅色肝變期 灰色肝變期 消散期 消散后肺泡構(gòu)造完全恢復(fù)正常，偶可由于莢膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引起肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴(yán)重病變可引起通氣 / 血流比例失調(diào)而致缺氧。Clinic Manifestation 安康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群 常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驅(qū)病癥 起病急驟 自然病程1-2周Clinic ManifestationTypi

8、cal Symptom 畏寒 高熱 胸痛 咳鐵銹色痰rusty sputumClinic ManifestationTypical Signs 肺實(shí)變體征 高熱后出現(xiàn)口唇皰疹Laboratory Examination 血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例 痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽(yáng)性 帶莢膜的雙球菌或鏈球菌 痰培養(yǎng)Imageology早期充血期：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。 肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)那么的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞征。充血水腫期紅肝樣變期大葉性肺炎灰色肝樣變期消散期典型x線(xiàn)表現(xiàn)

9、- 大葉性肺炎表現(xiàn) Complication 感染性休克 毒血癥或敗血癥 膿胸 胸膜炎 心肌炎Diagnosis 病癥: 高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實(shí)變等典型肺部X線(xiàn)片 金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)診斷Therapy 抗菌治療 支持治療 并發(fā)癥的處理抗菌治療 首選青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類(lèi) 多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素 青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。支持治療 臥床休息 營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給 對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等并發(fā)癥處理 膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣

10、葡萄球菌肺炎Slaphylococcus pneumonia 葡萄球菌肺炎概述： 是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。 病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，安康人較少患此病。 特點(diǎn)：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫。 葡萄球菌肺炎-病因、發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類(lèi)，后者一般不致病。 致病物質(zhì)-毒素與酶病 因發(fā)病機(jī)制血漿凝固酶-毒素 殺白細(xì)胞素 溶血素 溶組織酶、透明質(zhì)酸酶 青霉素酶 使菌體周?chē)a(chǎn)生纖維蛋白保護(hù)細(xì)菌不被吞噬 延緩中性粒細(xì)胞聚集 破壞白細(xì)胞 溶血 組織破壞和有利于細(xì)菌擴(kuò)散 耐青霉素菌株達(dá)

11、90%以上 葡萄球菌肺炎侵入途徑：病理： 原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段。 化膿性支氣管-支氣管炎向鄰近氣道和肺泡蔓延肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥。 血源性感染者 多發(fā)性小膿腫 原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染葡萄球菌肺炎1. 全身病癥起病多急驟， 寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)那么熱，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢。2. 呼吸系統(tǒng)病癥咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎那么往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻](méi)有呼吸系統(tǒng)病癥。3. 體征：肺實(shí)變征 臨床表現(xiàn) 葡萄球菌肺炎血Rt： WBC 15109/L，中性粒細(xì)胞常在90%以上，

12、核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細(xì)胞及球菌血培養(yǎng)藥敏線(xiàn)檢查：實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查 吸入感染者 血源性 主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實(shí)變或呈小葉樣浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸兩肺多發(fā)性小片狀浸潤(rùn)、小液平、小氣囊及胸膜浸潤(rùn) 葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見(jiàn)較少見(jiàn)者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫 并發(fā)癥 葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷 根據(jù)全身毒血病癥、咳嗽、膿血痰、升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線(xiàn)表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診斷。確診有賴(lài)于痰和血的陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)。凝固酶陽(yáng)性菌的致病力強(qiáng)。 金葡菌肺炎主要與其它病原菌引起的肺炎相鑒別。葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、

13、補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)抗菌藥物選擇：治療院外感染院內(nèi)感染重癥混合感染青霉素耐青霉素酶的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素如苯唑西林(新青)、頭孢呋辛鈉第三代頭孢菌素如頭孢他啶一般療程需46周MRSA萬(wàn)古霉素、利福平葡萄球菌肺炎 早期治療對(duì)本病的預(yù)后有十分重要的意義，有人報(bào)道起病后110天開(kāi)場(chǎng)治療死亡率為3.4%；病后1120天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開(kāi)場(chǎng)治療者死亡率大于30%。及時(shí)正確地處理并發(fā)癥亦是影響本病預(yù)后的關(guān)鍵因素。預(yù)后及預(yù)防 肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal Pneumonia)概述 大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體尤其是肺炎支原體是我國(guó)呼吸道感染的主要病原體之一 常和細(xì)菌混合感染 肺

14、炎支原體肺炎也稱(chēng)為非典型肺炎atypical pneumoniaEtiology- mycoplasma pneumoniae 無(wú)細(xì)胞壁，故呈多形性 呼吸道傳播 一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮 損傷氣道上皮及纖毛活動(dòng)，可能與過(guò)敏反響有關(guān)mycoplasma pneumoniae 菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣 病理肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎?？砂l(fā)生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)性肺炎：肺泡間隔增寬，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn) 臨床特點(diǎn) 起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群 病癥缺乏特異性，類(lèi)似上呼吸道感染病癥 刺激性咳嗽為本病突出病癥 未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽病癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)青霉素治療無(wú)效 肺部體征不明顯 可有肺外器官受累表現(xiàn)X線(xiàn)特點(diǎn) 肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布 可呈間質(zhì)性肺炎改變 3-4周病灶可自行消散Diagnosis 病癥、體征和X線(xiàn)表現(xiàn)缺乏特異性 刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病 血清學(xué)檢查是本病的主要診斷手段 冷凝集試驗(yàn) 支原體抗體檢測(cè) 支原體抗原PCR檢測(cè)Therapy 首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物 思考題1. CAP與HAP的定義及區(qū)別？ 2. 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 3. 如何評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度 ？ 4. 肺炎球菌肺炎