重癥醫(yī)學(xué)臨床診療指南

1、重癥醫(yī)學(xué)臨床診療指南危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 1(危重癥與營養(yǎng)支持 1(3危重病人營養(yǎng)支持原則 推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。(C級) 推薦意見2:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。(B級) 推薦意見3:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。(E級) 1(4營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(B級) 推薦意見5:任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持(PN，PN，EN)。(C級) 1(5危重病人能量補(bǔ)充原則 推薦意見6:重癥病人急性應(yīng)激期

2、營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則20-25kcal/(kgday);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35kcal/(kgday)。(C級) 2 腸外營養(yǎng)支持(PN) 2(1應(yīng)用指征 推薦意見1:一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。(D級) 2(2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 推薦意見2:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60,，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。(C級) 推薦意見3:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40,50,;攝入量可達(dá)1,1.5g/(kg.d)，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注

3、。(B級) 推薦意見4:重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/(kgd)，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/(kg?d);熱氮比100,150kcal:1gN。(B級) 推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素(C級)及硒的補(bǔ)充量。(B級) 2(3腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 推薦意見6:經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑(B級) 3(腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN) 3(1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 推薦意見1:重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。(B級) 3(2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 推薦意見2:對不耐受經(jīng)胃營

4、養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。(B級) 3(3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 推薦意見3:重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度。(D級) 推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。(E級) 4(不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則 4(1Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持 推薦意見1:嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡:氮比可進(jìn)一步降低至80,130kcal:1gN(D級)。 推薦意見2:嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑(C級)。 4(2創(chuàng)傷病人的營

5、養(yǎng)支持 推薦意見1:與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。(C級) 推薦意見2:對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。(C級) 4(3急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持 推薦意見:接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素。(C級) 4(4肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持 推薦意見1:合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。(C級) 推薦意見2:合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。(C級) 推薦意見3:肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。(B級) 4(5急性

6、重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 推薦意見1:重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)(A級) 推薦意見2:重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。(B級) 4(6急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持 推薦意見1:慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。(B級) 推薦意見2:慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。(B級) 4(7心功能不全病人的營養(yǎng)支持 推薦意見:心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。(C級) 5 營養(yǎng)支持的相關(guān)問題 5(1特殊營養(yǎng)素的藥理作用 推薦

7、意見1:接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺(A級) 推薦意見2:靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。(B級) 推薦意見3:燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。(C級) 推薦意見4:添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。(C級) 推薦意見5:嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸。(B級) :對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。推薦意見6(B級) 5.2重癥病人營養(yǎng)支持中的血糖控制 推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持，都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血

8、糖水平?150mg/dl(8.3mmol/L)，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。(A級) 5.3生長激素在重癥病人的應(yīng)用 推薦意見1:渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。(C級) 推薦意見2:創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素。(B級) 脂肪乳劑注射液 滲透壓 產(chǎn)品名稱 濃度 總能量kcal/L pH值 mOsm/kg.HO 2英脫利匹特Intralipid 20% 2000 6.0-8.5 350 英脫利匹特Intralipid 30% 3000 6.0-9.0 310 力能Lipovenis C6-24 20% 1950

9、 6.5-8.7 273 力保肪寧Lipofundin 20% 1908 6.5-8.5 380 MCT/LCT 尤文Omegaven(-3魚油10, 1120 7.5-8.7 308-376 脂肪乳) 氨基酸注射液 名稱 含氮量 滲透壓 特 點(diǎn) 8.5%樂凡命 14g/L 約810mOsm 18種平衡氨基酸 11.4%樂凡命 18g/L 約1130mOsm 18種平衡氨基酸 綠支安 15.2g/L 18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7 15種氨基酸，高支鏈氨基酸(45,)PH6.5，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)氨復(fù)命15-HBC 9.75g 620mOsm/L 生代謝性

10、酸中毒 14種氨基酸，必需氨基酸:非必需氨基酸氨復(fù)命14S 12.2g 1100mOsm/L ,1:1，含5,山梨醇，PH5.5-7.6 5.6%腎病AA 6.7g/L 8種必需氨基酸(EAA) 9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正腎必安復(fù)方氨基酸9R 6.8g 體內(nèi)必需氨基酸不足 支鏈AA(3AA) 3.6g/L 亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸 含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰安平10%復(fù)方氨基酸注射液 15.3g 875mOsm 竭狀態(tài)下的特殊代謝需要 力太 3.87g 921mOsm 丙氨酰-谷氨酰胺 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分 能量 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 特 點(diǎn) 商品名 kcal/10

11、00ml g/L g/L g/L 安素 1000 35 35 137 整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，粉劑 瑞素 1000 38 34 138 整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)瑞代 900 34 32 120 激性高血糖病人 瑞先 1500 56 58 188 含膳食纖維 高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸瑞能 1300 58.5 72 104 內(nèi)營養(yǎng)，含有-3脂肪酸，能改善免疫功能 高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體瑞高 1500 75 58 170 入量受限的病人 短肽型(含有一定量氨基酸)液體制劑，預(yù)消化百普力 1000 40 10 188 制劑，適于合

12、并腸消化吸收障礙的病人 整蛋白制劑，多種規(guī)格:0.75kcal/ml、1kcal/ml、能全力 1000 40 39 123 1.5kcal/ml 能全素 1000 40 39 123 整蛋白制劑，粉劑 高能量、高脂肪、低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD、益菲佳 1500 63 92 105 呼吸衰竭病人，整蛋 高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性益力佳 1000 42.5 54.4 85 高血糖病人 維沃 1000 38.3 2.78 205.67 氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006) 一(鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分 7推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為I

13、CU治療的重要組成部分(B級) 二(ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 推薦意見2:實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級) 推薦意見3:對于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級) ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 推薦意見4:對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療。(D級) 推薦意見5:在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。(C級) 推薦意見6:為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級) 推薦意見7:為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級) 推薦意見8

14、:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。(B級推薦) 推薦意見9:應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。(B級) 推薦意見10:采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級) ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià) 推薦意見11:應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級) 推薦意見12:病人的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來7評估疼痛程度。(B級) 推薦意見13:觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治

15、療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級) 推薦意見14:應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果。(C級) 推薦意見15:應(yīng)選擇一個(gè)有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估。(B級) 推薦意見16:在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級) 推薦意見17:應(yīng)常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄;CAM-ICU是對ICU病人進(jìn)行譫妄評估的可靠方法。(B級) ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 推薦意見18:應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。(C級) 推薦意見19:對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡;對血流動力學(xué)不

16、穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級)。 推薦意見20:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C級)。 推薦意見21:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人。(C級) 推薦意見22:持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。(C級) 推薦意見23:局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測。(C級) 推薦意見24:對急性躁動病人可以使用咪達(dá)唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。(C級) 推薦意見25:需要快速

17、蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。(B級) 推薦意見26:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達(dá)唑侖或丙泊酚。(A級) 推薦意見27:長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱量計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級) 推薦意見28:對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級) 推薦意見29:鎮(zhèn)靜藥長期(7天)或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級) 推薦意見30:躁動型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級) 推薦意見31:使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化。(B級) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù) 推薦意見32:應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

18、的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。(C級) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006) 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)特點(diǎn) 推薦意見1:感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。(E級) 嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷 推薦意見2:應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程，對這個(gè)過程的認(rèn)識有助于早期診斷。(E級) 嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測的目的與意義 推薦意見3:嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測。(E級) 推薦意見4:早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性

19、休克患者的治療。(E級) 推薦意見5:對于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。(E級) 推薦意見6:嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動脈導(dǎo)管。(E級) 推薦意見7:嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。(E級) 推薦意見8:CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。(E級) 推薦意見9:SvO的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和2治療具有重要的臨床意義。(C級) 推薦意見10:嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。(C級) 推薦意見11:對于

20、嚴(yán)重感染或感染性休克病人，需動態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)機(jī)體氧代謝的需要。(E級) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)支持 1(早期液體復(fù)蘇 推薦意見12:對嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。(B級) 推薦意見13:嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到:中心靜脈壓8-12mmHg,平均動脈壓?65mmHg，尿量?0.5ml/(kg?h),中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度?70%。(B級) 推薦意見14:在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動脈壓達(dá)標(biāo),而ScvO中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積2

21、?30%和/或多巴酚丁胺。(B級) 推薦意見15:復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。(C級) 2(血管活性藥物、正性肌力藥物 推薦意見16:對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。(E級) 推薦意見17:去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。(B級) 推薦意見18:小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。(B級) 推薦意見19:對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。(C級) 推薦意見20:對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑

22、量糖皮質(zhì)激素。(C級) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療 推薦意見21:在積極血流動力學(xué)監(jiān)測和支持的同時(shí)，還應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重感染和感染性休克其它的治療目標(biāo)。(C級) 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 四(ALI/ARDS的治療 推薦意見1:積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施。(E級) (二)呼吸支持治療 1(氧療 推薦意見2:氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段。(E級) 2(無創(chuàng)機(jī)械通氣 推薦意見3:預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。(C級) 推薦意見4:合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用

23、無創(chuàng)機(jī)械通氣。(C級) 推薦意見5:應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。(C級) 3(有創(chuàng)機(jī)械通氣 推薦意見6:ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療。(E 級) 推薦意見7:對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略,氣道平臺壓不應(yīng)超過30,35cmH2O。(B 級) 推薦意見8:可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張,改善氧合。(E級) 推薦意見9:應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有條件情況下,應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmHO來確定PEEP。(C級)

24、2推薦意見10:ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸。(C級) 推薦意見11:若無禁忌證,機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30,45度半臥位。(B級) 推薦意見12:常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者,若無禁忌證,可考慮采用俯臥位通氣。(D級) 推薦意見13:對機(jī)械通氣的ARDS患者,應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估)。(B級) 推薦意見14:對機(jī)械通氣的ARDS患者,不推薦常規(guī)使用肌松劑。(E級) (三)ALI/ARDS藥物治療 1(液體管理 推薦意見15:在保證組織器官灌注前提下,應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理,有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷。(B級) 推薦意見16:存在低蛋白血癥

25、的ARDS患者,可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑,有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡,并改善氧合。(C級) 2(糖皮質(zhì)激素 推薦意見17:不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS。(B級) 3(一氧化氮(NO)吸入 推薦意見18:不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療。(A級) 12(魚油 推薦意見19:補(bǔ)充EPA和-亞油酸,有助于改善ALI/ARDS患者氧合,縮短機(jī)械通氣時(shí)間。(C級) 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 一、危重癥患者人工氣道的選擇 推薦意見1:機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級) 推薦意見2:短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。(C級) 二、人工

26、氣道的管理 推薦意見3:應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。(C級) 推薦意見4:有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。(B級) 推薦意見5:機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。C級 推薦意見6:呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。(B級) 三、機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 推薦意見7:NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。(A級) 推薦意見8:合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。(B級) 推薦意見9:應(yīng)用NPPV1-2小時(shí)(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級) 八、呼吸機(jī)撤離 推薦意見10:對機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋

27、找原因。(B級) 推薦意見11:實(shí)施機(jī)械通氣的原因被祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A級) 推薦意見12:通過篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。(A級) 推薦意見13:對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。(B級) 推薦意見14:若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級) 推薦意見15:術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A級) 推薦意見16:長期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。(B級) 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007) 二、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 (一)適應(yīng)證與禁忌證 推薦意見

28、1:NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。(A級) 推薦意見2:對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。(E級) 推薦意見3:對于病情較輕(動脈血pH,7.35，PaCO2,45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。(C級) 推薦意見4:對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25,pH,7.35)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率,25次/分)的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。(A級) 推薦意見5:對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH,7.25)的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1-2h)試用NPPV。(C級) 推薦意見

29、6:對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(D級) (二)NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求 推薦意見7:為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。(A級) (三)操作環(huán)境 推薦意見8:對AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。(E級) (四)操作技術(shù) 推薦意見9:在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，2-4小時(shí)仍無改善，則考慮改換其他治療方法。(D級) 三、有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 (二)人工氣道的建立 推薦意見10:對于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)

30、首選經(jīng)口氣管插管。(D級) (三)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 推薦意見11:對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。(D級) 推薦意見12:對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。(D級) 推薦意見13:對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。(D級) 推薦意見14:對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO值下降過快。(E級) 2(四)監(jiān)測 推薦意見15:對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測。(E級) (六)有創(chuàng)正壓通氣的撤離 推薦意見16

31、:AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。(E級) 推薦意見17:對AECOPD患者應(yīng)注意糾正呼吸泵功能與呼吸負(fù)荷間的失衡。(E級) 推薦意見18:在AECOPD患者拔管前，應(yīng)對其咳嗽功能進(jìn)行評估。(E級) 四、無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用 (二)采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)的實(shí)施 推薦意見19:無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。(B級) 推薦意見20:對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。(B級) 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007) 五、重癥患者IFI的預(yù)防 推薦

32、意見1:預(yù)防IFI首先要治療原發(fā)病，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障。(E級) 推薦意見2:預(yù)防IFI需加強(qiáng)對ICU環(huán)境的監(jiān)控。(E級) 推薦意見3:對免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療。(A級) 推薦意見4:對ICU內(nèi)無免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療。(C級) 六、重癥患者IFI的治療 推薦意見5:對于擬診IFI重癥患者，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。(E級) 推薦意見6:對ICU內(nèi)臨床診斷IFI患者建議行搶先治療，同時(shí)進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)。(E級) 推薦意見7:對ICU內(nèi)IFI高危患者，應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，盡可能實(shí)施搶先治療。(C級) 推薦意見8:

33、抗真菌藥物治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)肝腎功能狀態(tài)以及藥物對肝腎功能的影響。(E級) 推薦意見9:延長兩性霉素B脫氧膽酸鹽的輸注時(shí)間可增加患者對藥物的耐受性，減少腎毒性。(C級) 推薦意見10:接受血液凈化的重癥患者進(jìn)行抗真菌治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的清除率來調(diào)整藥物劑量。(D級) 低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 1(概述 推薦意見1:應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害。(,級)。 2(病因與早期診斷 推薦意見2:傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。(,級) 推薦意見3:低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測。(E級) 3(病理生理 推薦意見4:應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正

34、常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧。(E級) 4(組織氧輸送與氧消耗 推薦意見5:低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送。(C級) 5(監(jiān)測 5(2有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 推薦意見6:低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化。(E級) 推薦意見7:對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。(,級) 5(3氧代謝監(jiān)測 推薦意見8:對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間。(C級) 6治療 6(1病因治療 推薦意見9:積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。(D級) 推薦意見10:對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。

35、(D級) 推薦意見11:應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人。(D級) 6(2液體復(fù)蘇 推薦意見12:應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。(C級) 推薦意見13:目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。(C級) 推薦意見14:為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。(E級) 6(3輸血治療 推薦意見15:對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療。(C級) 推薦意見16:大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。(C級) 6(4血管活性藥與正性肌力藥 推

36、薦意見17:在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。(E級) 6(5酸中毒 推薦意見18:糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇;不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。(D級) 6(7體溫控制 推薦意見19:嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常。(D級) 7(復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 7(1臨床指標(biāo) 推薦意見20:傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。(,級) 7(4血乳酸 推薦意見21:動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。

37、(C級) 7(5堿缺失 推薦意見22:堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。(B級) 7(8未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 推薦意見23:對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血;出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。(,級) 推薦意見24:對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。(E級) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷 臨床表現(xiàn) 推薦意見1:導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。(E級) 血培養(yǎng)診斷 推薦意見2:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。(B級) 推薦意見3:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)