普外科醫(yī)療質(zhì)量評價考核表

1、普外科（六病室）醫(yī)療質(zhì)量評價考核表評價指標(biāo)評價要點評價方法分值一、科室管理（50 分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療 衛(wèi)生管理法律、法 規(guī)和規(guī)章建立健全各項規(guī) 章制度和崗位職 責(zé)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵 守衛(wèi)生管理法律、 法規(guī)、規(guī)章、診療 護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突發(fā) 事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī) 療和非醫(yī)療事件） 及醫(yī)療救援任建立衛(wèi)生專業(yè) 人員梯隊建設(shè)制 度、繼續(xù)教育制度 并組織實施。學(xué)科帶頭人的 專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng) 先。二、門診醫(yī)療質(zhì)量 與持續(xù)改進(jìn)（100 分）1.依據(jù)工作量及需 求，合理安排專業(yè) 技術(shù)人員，提高門 診確診能力，保證 門診診療質(zhì)量 2門診醫(yī)療文書書 寫規(guī)范。3嚴(yán)格執(zhí)行傳染病 預(yù)檢分診和報告制 度，符合醫(yī)院感染 控

2、制要求。二.病區(qū)醫(yī)療質(zhì) 量與持續(xù)改進(jìn)（200 分）1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事 診療活動。2、所有在科室職業(yè)的醫(yī) 生、護(hù)士均已注冊。3、職業(yè)醫(yī)生、護(hù)士無超范 圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣 告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符 合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī) 院規(guī)定的要求。7、一切醫(yī)療行為中無收受 紅包。8、一切醫(yī)療行為中無收受 回扣?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章 制度和各級各類員工崗 位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全的核心制 度，內(nèi)容包括：首診負(fù) 責(zé)制J，三級醫(yī)師查房制 度，分級護(hù)理制度，疑 難病例討論制度，危重 病人搶救制度，手術(shù)分 級制度，術(shù)前討論制 度，處方制度，查對制 度，病歷書寫基本規(guī)范

3、 與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院制度，臨床用血審核 制度，臨床藥事管理制 度，交接班制度等。本崗位的工作人員熟知 其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章 制度，重點是中華人 民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法、中華人民共和 國傳染病防治法、醫(yī) 療事故處理條例、醫(yī) 院工作制使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從 事診療活動的，當(dāng)月質(zhì) 控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)生或護(hù) 士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控 考評為零。發(fā)現(xiàn)起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù) 士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月 質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣 告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為 零。不符合人力資源部規(guī)定 要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求 的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng) 月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng) 月質(zhì)控考評為零?？剖?/p>

4、規(guī)章制度、崗位職 責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得 分，少一條扣一分。 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員12 名，不熟悉相關(guān)制度 者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過 程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律、法規(guī)、規(guī) 章、診療護(hù)理規(guī)范和常 規(guī)的，酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分 無聯(lián)系渠道酌情扣分 無科室梯隊建設(shè)項目、 制度和實施措施的酌情 扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目 標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣 分。1由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì) 的醫(yī)生，護(hù)士，按 照制度，程序與病 情評估結(jié)果為患者 提供規(guī)范的服務(wù)。2由上級醫(yī)生負(fù)責(zé) 評價與核對住院診 療（藥物，手術(shù)/ 介入、康復(fù)）計劃/ 方案的適宜性，并 記入病歷。應(yīng)用臨床實踐指 南和臨床路徑指導(dǎo) 臨床

5、診療工作；應(yīng) 用臨床路徑使診療 流程標(biāo)準(zhǔn)化加強對急救藥品 及器材的管理，搶 救設(shè)備、設(shè)施齊 備，完好，急救儀 器處于備用狀態(tài)。加強護(hù)理缺陷管 理，制定并實施不 良事件報告和管理 制度。按照醫(yī)囑要求觀 察病情，根據(jù)衛(wèi)生 廳病歷書寫規(guī)范 要求進(jìn)行記錄。貫徹落實醫(yī)院 感染管理方法和 相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加 強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院 感染控制工作，有 效預(yù)防和控制醫(yī)院 感染。五、患者服務(wù)與持 續(xù)改進(jìn)（50分）醫(yī)療服務(wù)的可 及性與連貫性。維護(hù)患者的合 法權(quán)益。3患者投訴與糾紛 處理。度、突發(fā)公共衛(wèi)生 事件應(yīng)急條例、醫(yī) 療廢物管理條例、中 華人民共和國護(hù)士管理 那辦法，以及抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 貝V、處方管理辦 法

6、、醫(yī)師外出會診 管理辦法、麻醉藥 品和精神藥品管理條 例醫(yī)院感染管理辦 法。1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療 活動中能遵循與其執(zhí)業(yè) 活動相關(guān)的主要法律、 法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理 規(guī)范和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應(yīng) 急預(yù)案和醫(yī)療救助方案。有與相關(guān)部門或上級主 管部門的聯(lián)系渠道。1科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊 建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措 施?？剖矣袑I(yè)技術(shù)人員繼 續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實 施目標(biāo)。每年對本科室專業(yè)技術(shù) 人員的?？萍夹g(shù)、科 研、繼續(xù)教育進(jìn)行考 評。學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省 級以上（含省級）繼續(xù) 教育項目的能力。學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省 級以上（含省級）學(xué)術(shù) 組織人委員以上職務(wù)。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī) 療工作管理規(guī)定

7、，服從門 診部統(tǒng)一安排。2門診醫(yī)師按時上班，堅 持專家門診，不套排，不 隨意停診，不隨意頂替， 更不允許進(jìn)修生，實習(xí)生未進(jìn)行考評的不得分。 未達(dá)到規(guī)定要求的酌情 扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情 扣分。未按規(guī)定執(zhí)行者不得 分，不服從門診部安排 者視其情節(jié)輕重，酌情 扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套 排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者，視其情 況扣分。無監(jiān)督措施不到位視其 情況酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得 分。未達(dá)比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗者不 得分。不符合書寫規(guī)范者酌情 扣分。不符合書寫規(guī)范者酌情 扣分。未及時上報疫情者不得 分。未嚴(yán)格遵照疫檢，分檢 制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措 施，酌情扣分。未做

8、好無菌操作，酌情 扣分未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 度不得分。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的 酌情扣分未按照規(guī)定及時進(jìn)行處 置的視其情況酌情扣 分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得 分。未成立搶救小組的不得 分。未隨時對病情變化 進(jìn)行記錄的酌情扣分。上門診3嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制， 門診會診制。4對門診醫(yī)師“合理檢查， 合理治療，合理用藥”有 具體的監(jiān)督措施。5做好等待就診病人出現(xiàn)病 情變化的搶救方案和急救 措施（有突發(fā)意外緊急情況 的處理預(yù)案及完整搶救物 品配備）。6副高以上職稱門診所占比 例 60%7在病人外出檢查未歸 時，醫(yī)生不能擅自離 岡。1門診病例書寫規(guī)范，符 合要求。2門診處方及檢查申請單 書寫規(guī)范，符合要求1執(zhí)行中

9、華人民共和國傳 染病防治法，疫情報告及 時準(zhǔn)確并有登記。2嚴(yán)格遵照預(yù)檢，分診制 度，發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染 病患者，到指定隔離室診 治，并做好必要的隔離和 消毒。3在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ) 上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特 點以及疾病不同的傳播途 徑采取相應(yīng)的消毒隔離措 施。4所有工作人員在接診過程 中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 規(guī)程并做好自我防護(hù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù) 責(zé)制度2、普通患者入院后由當(dāng)班 就醫(yī)師和護(hù)士接診，并根 據(jù)病人病情確定初步診療 和護(hù)理計劃，并在2小時內(nèi) 執(zhí)行。3、危急重病人入院后醫(yī)生4患者及其家屬教 育與溝通。5就診環(huán)境管理。患者評估六、患者安全目標(biāo) 與持續(xù)改進(jìn)（50 分）嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度，

10、準(zhǔn)確識別患者 的身份。嚴(yán)格防止手術(shù)患 者、手術(shù)部分及術(shù) 式發(fā)生錯誤。提高用藥安全。建立實驗室“危急值”報告制 度。防范與減少患者 跌倒、墜床事件發(fā) 生，防范與減少壓 瘡發(fā)生。主動報告醫(yī)療安 全（不良）事件， 鼓勵患者參與醫(yī)療 安全活動。七、醫(yī)院感染防控 與持續(xù)改進(jìn)（100分）根據(jù)國家有關(guān) 法律、法規(guī)、 規(guī)章和規(guī)范、 常規(guī)，制定 并落實醫(yī)院感 染管理各項 規(guī)章制度。合理使用抗菌藥 物，開展耐藥菌株 監(jiān)測病區(qū)醫(yī)院感染防 控。4教育與培訓(xùn)八、手術(shù)治療管理 與持續(xù)改進(jìn)（150 分）科室未進(jìn)行疑難病討論 的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得 分。無診療路徑的不得分， 診療次序混亂的不得 分。未落實相應(yīng)核心制度

11、的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條 未執(zhí)行，該項不得分。 對核心制度落實不到位 的，視其情況酌情扣 分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一 項扣一分未達(dá)到規(guī)定要求的每一 項扣一分。急救藥品過期、變質(zhì)不 得分；未按規(guī)定要求固 定基數(shù)、未做到班班交 班及交班無記錄每一項 扣分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到 要求各扣一分。無管理制度、應(yīng)急預(yù) 案與處理流程的不得 分，不符合要求的各扣 分。無不良事件的防范措 施、上報制度及流程的 不得分；隱瞞不報者不 得分。抽查3名護(hù)士，查對制 度執(zhí)行不到位，每人扣 1分，遺囑漏執(zhí)行扣2 分。未按要求管理不得分； 交接記錄執(zhí)行不到位扣 1分。藥品混裝、裸裝各扣1 分；藥敏標(biāo)識不規(guī)范扣 分；高危藥品無紅色

12、標(biāo) 識扣1分。對高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險1 .實行手術(shù)分級 管理、確保手術(shù)質(zhì) 量。2.實行圍手術(shù)期質(zhì) 量控制，規(guī)避手術(shù) 風(fēng)險。2.積極做好術(shù)后 教育、功能鍛 煉和隨訪，努 力提高患者術(shù) 后生活質(zhì)量九、?？漆t(yī)療質(zhì)量 與持續(xù)改進(jìn)（100 分）腹腔鏡下診斷和 治療。三級醫(yī)院評審技 術(shù)指標(biāo)。臨床路徑及單 病種質(zhì)量控 制。3. “醫(yī)療技術(shù)綜合 指數(shù)”和護(hù)士立即進(jìn)行初步評 估，立即通知上級醫(yī)師到 達(dá)現(xiàn)場處置病人，確定初 步診療方案，并立即執(zhí) 行。1普通病人應(yīng)在48小時內(nèi) 有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診 療方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副 主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治 方案，并逐步實施。2危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救 小組，并由副主任醫(yī)生及

13、以上職稱者擔(dān)任組長，隨 時記錄病人病情變化，及 時調(diào)整治療方案。在72小時內(nèi)不能確診的 患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病 例討論，確定診療方案， 并加以實施。急診手術(shù)必須請示二線 醫(yī)師，查看病人確定治療 方案，方能執(zhí)行。1根據(jù)病人臨床特征，輔助 檢查及初始診療效果，確 定病人下一步診療途徑， 根據(jù)專業(yè)特點，盡力達(dá)到 診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。2.執(zhí)行臨床路經(jīng)的過程中必 須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特 點是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交 班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師 與當(dāng)班對病區(qū)患者進(jìn)行交 接，并有記錄。危重病人 及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行 床旁交班。2）查房制度：入院2小時 應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小 時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師

14、查房， 72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以 上醫(yī)師查房，住院醫(yī)師隨 時查看病人，主治醫(yī)師上 下午各查看一次。危重病 人隨時查看、副主任以上評估扣1分；無警示標(biāo) 識扣1分；護(hù)理措施落 實不到位，患者發(fā)生燙 傷，墜床、非難免壓瘡 不得分。執(zhí)行有缺陷的每項扣一 分。一項不符合要求扣一 分。體溫單填寫不全每一項 扣分。醫(yī)囑處理不及時扣一 分；未做到班班查對扣 一分。一項不符合要求扣分。 抽查3名護(hù)士，不熟悉 上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷 每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣 1分。洗手不規(guī)范扣分；手衛(wèi) 生監(jiān)測不合格扣2分。 監(jiān)測不達(dá)標(biāo)不得分；資 料記錄不全扣1分 無菌物品及過期不得 分，放置不規(guī)范扣分。 消毒液過期不得

15、分；監(jiān) 測不合格不得分；標(biāo)識 不清扣1分。用后物品處理不規(guī)范扣 1分。垃圾存放不規(guī)范扣1 分；處理不及時扣1 分。服務(wù)流程秩序混亂不得 分。未按要求執(zhí)行不得分。 未按要求執(zhí)行不得分 不尊重患者或法定代理 人知情權(quán)，違背患者或 法定代理人意愿或選 擇，不得分。無相應(yīng)知情同意記錄的 不得分，無患者或患者職稱醫(yī)師每周至少查房一 次、住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查 房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師以 及上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假 日副主任醫(yī)師及以上職稱 醫(yī)師查房、3）疑難病例討論制度：對 診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行 疑難病例討論，由副主任 醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主 持。4）術(shù)前討論制度：擇期手 術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對于 疑難、復(fù)雜等可邀請相

16、關(guān) 科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī) 師以上職稱醫(yī)師主持進(jìn) 行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴(yán) 格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級 管理制度。6）會診制度：急診會診隨 請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕 到現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48 小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng) 安排本科室住院總及以上 職稱醫(yī)師會診7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn) 科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記 錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院 患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神 類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn) 外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù) 部同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌 握輸血指征，成分輸血達(dá) 到衛(wèi)生部要求；輸血前患 者應(yīng)簽用血知情同意書， 并進(jìn)行輸血全套檢查；血 袋必須及時回收，輸血有 記錄。病區(qū)的搶救藥品、器材 設(shè)備，搶救車中藥

17、品器 材、吸痰器、簡易呼吸 器、氧氣枕是否處于備 代理人簽字的不得分。 泄露患者隱私視其情節(jié) 輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道， 無相應(yīng)記錄及整改意見 不得分，記錄或整改意 見不完善的酌情扣分。不尊重患者價值觀或信 仰，遭到患者或法定代 理人投訴，不得分。未向患者及其家屬提供 相關(guān)疾病防治知識教育 和指導(dǎo)不得分環(huán)境臟亂，遭到病人投 訴不得分。泄露患者隱私視其情節(jié) 輕重酌情扣分無患者病情評估不得 分。住院病歷中無記錄不得 分，記錄不完善酌情扣 分。未執(zhí)行查對制度不得 分，不足3種查對制度 酌情扣分。未簽署知情同意書不得 分。手術(shù)患者無腕帶識別標(biāo) 示不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分的 酌情扣分。無手術(shù)部

18、位識別標(biāo)志制 度的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全核查與 手術(shù)分險評估制度與工 作流程不得分。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上 報不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成 不良后果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔?得分。無“危險值“報告登記 不得分。用狀態(tài)。搶救車實行專人管理， 物品、藥品定位放置， 補充及時。急救藥品保存規(guī)范，無 裸裝，無變質(zhì)及過期， 基數(shù)固定，有交接、有 記錄、保證護(hù)理人員對急救儀 器能正確操作。病區(qū)有重點護(hù)理環(huán)節(jié)胡 管理制度、應(yīng)急預(yù)案與 處理程序，重點包括輸 血反應(yīng)、用藥錯誤、輸 液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng) 等。制定預(yù)防不良事件的防 范措施，上報制度及流 程，不良事件報告率 100%。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度，認(rèn)真執(zhí)

19、行醫(yī)囑，有 簽名、有登記。毒麻藥基數(shù)固定，專 人、專柜、加鎖管理， 交接班記錄及時，未用 完的毒麻藥品有銷毀記 錄，空安瓶回收。藥品分柜放置，標(biāo)志明 確；藥品標(biāo)識明確；藥 品標(biāo)識規(guī)范、醒目，高 危藥品有紅色標(biāo)示。保證對危重病人、搶救 病人實施護(hù)理操作的安 全性，危重病人有護(hù)理 常規(guī)，措施要具體，檢 查對危重病人實施護(hù)理 操作是否正確、迅速、 有效；對危重病人是 否實行床旁交接；對有 墜床危險的病人是否采 取防護(hù)措施及懸掛警示 標(biāo)識。輸血前核查制度，輸血 未對陽性報告結(jié)果及時 采取措施造成不良后果 不得分。無相應(yīng)警示標(biāo)識不得 分。未建立相應(yīng)報告制度與 措施不得分。無相應(yīng)評估與報告制度 不得分。出

20、現(xiàn)不良后果視其情況 酌情扣分。未主動上報安全（不良） 事件造成不良后果視其 情節(jié)輕重酌情扣分。未對患者及家屬提供相 關(guān)的健康教育使其情況 酌情扣分。未進(jìn)行該項目時酌情扣 分。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 落實不到位不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制 度視其情況酌情扣分。違反抗生素使用原則的 酌情扣分。違反哇諾酮類抗生素使 用要求的視其情況酌情 扣分。每月抽查30份圍手術(shù)期 病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不 合格的扣一分，扣完為 止。未開展送檢及培養(yǎng)的不 得分。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測 的不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī) 范的視其情況酌情扣 分。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí) 行的不得分。未按要求執(zhí)行的不得 分。未按要求操作的不得操作規(guī)范

21、，輸血過程實 施監(jiān)測并有記錄。護(hù)理計劃及時落實到 位，措施有針對性。體溫單填寫規(guī)范，記錄 完整。醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn) 真，記錄規(guī)范。護(hù)理記錄客觀、真實、 及時、完整，重點突出， 能體現(xiàn)專科特色，記錄要 具有連續(xù)性，頻次符合規(guī) 定要求。1.護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院 感染的相關(guān)知識、基本措 施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離 技術(shù)操作，并有效實施。2護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操 作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn) 行護(hù)理活動。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制 度，堅持“六步”洗手 法，定期接受衛(wèi)生監(jiān)測。各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資 料齊全，記錄完整。無菌物品及無菌液體包 裝完整，專柜放置，無過 期及破損。使用中的消毒夜有監(jiān) 測，有標(biāo)識，無過期。用后物

22、品處理規(guī)范。垃圾分類存放、銳器有 專用容器收集，處理及 時。應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從 急診、門診到住院、出院 及健康教育和隨訪的連貫 性。各項醫(yī)療活動均符合法 律、法規(guī)、條例、部門規(guī) 章和行業(yè)規(guī)范的要求?；颊邔θ朐?、出院、轉(zhuǎn) 科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。1.患者及其法定代理人對分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 抽查醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn) 記錄，未參加培訓(xùn)不得 分，培訓(xùn)次數(shù)不足酌情 扣分。未實行手術(shù)分級管理制 度的不得分。未建立分級授權(quán)管理制 度與規(guī)范不得分，無定 期評價機(jī)制不得分，發(fā) 現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù) 不得分。未執(zhí)行審批制度不得 分。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn) 行評估，未落實知情同 意，未進(jìn)行各項查對， 無術(shù)前談話內(nèi)容記

23、錄的 視其情況酌情扣分。未按規(guī)定操作，未及時 與家屬或委托人進(jìn)行溝 通，告知不得分。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病 人相關(guān)記錄不得分，無 術(shù)后治療與護(hù)理計劃不 得分。手術(shù)過程記錄不及時， 描述不清楚酌情扣分。 無術(shù)后患者評估不得 分，無送返病房交接記 錄不得分。無“非計劃手術(shù)”相關(guān) 分析記錄不得分。無術(shù)后康復(fù)教育，功能 鍛煉指導(dǎo)不得分，未建 立隨訪機(jī)制不得分。 未達(dá)要求酌情扣分。未完成規(guī)定項目的不得 分。未達(dá)要求酌情扣分 未達(dá)要求酌情扣分病情、診療（手術(shù)）方案、 風(fēng)險與益處，費用和臨床 試驗等真實情況具有知情 的權(quán)利，患者在知情上午 情況下有選擇的權(quán)利?？剖揖哂懈嬷颊呒捌?法定代理人真實病情及診 療方

24、案的義務(wù)，特殊檢 查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”保護(hù)患者隱私勸，尊重 民族習(xí)慣、宗教信仰?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并 有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾 紛，并有記錄及整改意 見。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的 價值和信仰以及維護(hù)患 者和家屬的權(quán)利。2科室應(yīng)向患者及其家屬 提供相關(guān)疾病防治知識教 育和指導(dǎo)，支持其參與診 療活動。科室應(yīng)盡力向患者提供清 潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán) 境。保護(hù)患者的隱私?？剖邑?fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情 管理?；颊卟∏樵u估的結(jié)果應(yīng)在 住院病歷中有記錄，用于 指導(dǎo)對患者的診療活動。在各類診療活動中，必須 嚴(yán)格執(zhí)行查隊制度，應(yīng)至 少同時使用姓名、性別、 床號3種方法確認(rèn)患者身 份。實施任何介入或有創(chuàng)診療

25、 活動前，應(yīng)與患者或其家 屬溝通，并簽署知情同意 書。建立使用“腕帶”作為識 別標(biāo)示的制度，作為實施 操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手 段。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá) 之時，表明該手術(shù)前的各 項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完 成。建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制 度。嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作 制定的手術(shù)安全核查與手 術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流 程。病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng) 的觀察制度和程序，并上 報。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī) 囑（或處方）時要注意藥物 配伍禁忌。必須執(zhí)行“危急值”報告 制度?？剖覍Α拔＜敝怠眻蟾鎽?yīng) 有登記。臨床對“危急值”報告結(jié) 果不確定時，應(yīng)；立即重 復(fù)檢查。病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言 提示等，防止患者

26、跌倒、 墜床事件的發(fā)生。建立跌倒、墜床報告制度 與措施，并有處理流程或 預(yù)案。建立壓瘡風(fēng)險評估與報告 制度，有壓瘡診療及護(hù)理 規(guī)范。認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡 的處理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療 安全（不良）事件。針對患者疾病診療，為患 者及其家屬提供相關(guān)的健 康教育知識，協(xié)助患方對 診療方案做出正確理解與 選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接 受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查 和治療前及藥物治療時。 按照 醫(yī)院感染管理辦法 要求，落實醫(yī)院感染管理 規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán) 格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工 作流程。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級 管理制度。掌握非限制 類抗生素，限制類抗生 素及特殊類抗生素使用 指征。

27、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性 使用和治療性使用原 則。氟哇諾酮類抗生素必須 符合衛(wèi)生部要求。除社 區(qū)獲得性肺炎，社區(qū)性 泌尿道感染和消化道感 染可以使用氟哇諾酮類 藥物外，其他感染需使 用氟哇諾酮類藥物時必 須要有病院微生物的支 持。嚴(yán)格執(zhí)行“圍生期抗生 素使用標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)前30分 鐘至2小時類應(yīng)預(yù)防使 用抗生素，術(shù)中手術(shù)時 間大于3小時或或失血 量大于1500ml應(yīng)追加 一次抗生素，術(shù)后按照 手術(shù)切口使用抗生素，1類切口不使用或24小 時內(nèi)停用抗生素，2類 切口 48小時內(nèi)停用抗生 素，3類切口抗生素使 用3至7天類停藥。預(yù) 防性抗菌藥物使用種類 選擇參照衛(wèi)生部常見 手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物 表執(zhí)行。積極開展病原微生物的 送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰后其他 體液。6.積極配合醫(yī)院耐藥菌 (MDRO)的檢測，服從 醫(yī)院感染辦公室的工作 要求。1醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無 菌手術(shù)操作、消毒隔離 技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi) 生規(guī)范。2可重復(fù)使用醫(yī)療器械 的清洗、消毒、滅菌管 理制度符合規(guī)范。一次 性醫(yī)療用品、消毒藥械 的管理符合規(guī)范。3常用無菌敷料缸應(yīng)每 天更換并滅菌，置于無 菌貯槽中的火