指南產(chǎn)科臨床-麻醉指南

1、-. z【指南】產(chǎn)科臨床麻醉指南 麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的高危專業(yè)，而產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個高危的亞專業(yè)。這不僅是因為產(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn)，每次面對的是兩個生命，而且因為產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療不良事件在醫(yī)療糾紛中所占的比例極高。在美國，因產(chǎn)科麻醉的并發(fā)癥而引起的產(chǎn)婦死亡占所有妊娠死亡的第六位。美國產(chǎn)科麻醉學(xué)會于1999年發(fā)表了產(chǎn)科麻醉的臨床指南Practice Guideline for ObstetricalAnesthesia。此后，每年都根據(jù)臨床實踐和科研成果做新的補充或更改。2021年，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉組也推出了中國的產(chǎn)科臨床麻醉指南。本文將根據(jù)指南將近年來的產(chǎn)科臨床麻醉觀念

2、更新做一簡單介紹。產(chǎn)科患者的飲食要求：許多中國產(chǎn)科醫(yī)生在孕婦分娩前飲食上管理不夠，在有手術(shù)指征的孕婦生產(chǎn)前也進(jìn)食雞蛋等食物。現(xiàn)在的專家共識是，生產(chǎn)期間應(yīng)禁忌固體食物。擇期剖腹產(chǎn)的患者應(yīng)與其他擇期手術(shù)的患者一樣禁食8小時或8小時以上。手術(shù)的時機應(yīng)依據(jù)進(jìn)食的種類和量而定。在待產(chǎn)期間，可以適當(dāng)?shù)仫嬘靡后w飲料可使病人減少口渴、提神、補充能量、以及增加舒適感。但不是所有的飲料都可以飲用。這里指的是無渣的液體飲料，也就是流食，譬如：清水、無渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。產(chǎn)婦飲用的液體種類比飲用的液體容量更有臨床意義。飲用液體應(yīng)因人而異，如產(chǎn)婦有以下情況應(yīng)適當(dāng)限制液體的飲用：胃腸動力失調(diào)，譬如

3、：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等情況，困難氣道。有需手術(shù)分娩的可能性，譬如：胎兒安康情況不明、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢等情況。麻醉前評估1.病史和體檢：在產(chǎn)婦的病史和體檢方面，目前仍根本沿用1999年發(fā)表了產(chǎn)科麻醉的臨床指南，但重點應(yīng)放在詳細(xì)了解和麻醉有關(guān)的產(chǎn)科病史和仔細(xì)檢查氣道。如果選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)進(jìn)展必要的背部和脊柱檢查。為保障產(chǎn)婦和新生兒的平安以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利，麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師，針對每個患者的具體情況進(jìn)展討論。在整個醫(yī)療過程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系。2.產(chǎn)婦的血小板檢查與血型鑒定和抗體篩選：是否應(yīng)對每個產(chǎn)婦做血小板檢查，曾經(jīng)有過爭議。在美國，對安康的產(chǎn)婦不需要常規(guī)做血小板的檢查

4、。但對患有能改變血小板濃度疾病譬如：妊娠高血壓的患者應(yīng)做血小板的檢查。臨床上不是每個患者都需要承受輸血，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況來決定是否做輸血準(zhǔn)備，包括血型鑒定和抗體篩選，或者血型鑒定和穿插配血。無痛分娩1.指征：以前認(rèn)為要等到宮口開到一定的大小時才能開場實施無痛分娩，而當(dāng)宮口開大到一定程度就不再采用無痛分娩了。通過大量的實驗和研究說明，分娩鎮(zhèn)痛不會明顯影響宮口開、產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒指標(biāo)和剖腹產(chǎn)的數(shù)量，椎管阻滯的時機也不影響剖宮產(chǎn)率。因此新的無痛分娩專家共識是：只要母親有止痛的要求就可以開場實施分娩鎮(zhèn)痛。但止痛的方法應(yīng)依據(jù)患者的病史情況、產(chǎn)程的進(jìn)展、以及醫(yī)療條件而定。2.麻醉藥在腰段硬膜外麻醉中

5、的用量：一般說來，局麻藥在無痛分娩中的最正確用量是指能到達(dá)良好止痛效果的同時又不會引起明顯的運動障礙的最小劑量。推薦的腰段硬膜外麻醉藥包括以下局麻藥物和嗎啡類藥物，羅哌卡因或布比卡因的濃度超過0.125%將會引起明顯的運動神經(jīng)阻滯，增加器械助產(chǎn)率，不建議使用。3.聯(lián)合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉CSEA：聯(lián)合使用椎管麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩鎮(zhèn)痛，又能根據(jù)臨床的需要而延續(xù)鎮(zhèn)痛時間。必要時，還可用持續(xù)硬膜外麻醉來為后續(xù)手術(shù)和手術(shù)后做麻醉和止痛。困難氣道是導(dǎo)致與麻醉有關(guān)的孕婦死亡的最主要的原因。因此，在產(chǎn)房包括待產(chǎn)和生產(chǎn)室都配備應(yīng)急的人力和器械，其中，處理困難氣道的設(shè)備應(yīng)做到隨時隨地可以

6、使用。在產(chǎn)科病房里，有時需要進(jìn)展有創(chuàng)性監(jiān)測。常用有創(chuàng)性監(jiān)測操作包括1動脈插管；2中心靜脈插管；和3肺動脈導(dǎo)管的放置。目前共識是，不是所有的重癥妊娠高血壓都需要監(jiān)測中心靜脈壓。有創(chuàng)性監(jiān)測須用于有臨床適用指征的患者，譬如有嚴(yán)重心血管疾病的產(chǎn)婦。和在手術(shù)室里一樣，產(chǎn)科病房應(yīng)為產(chǎn)婦和新生兒做好心肺復(fù)的準(zhǔn)備。心肺復(fù)的設(shè)備應(yīng)做到隨時可以使用。如果產(chǎn)婦在生產(chǎn)期間發(fā)生心臟驟停，應(yīng)立即實施心肺復(fù)。如果產(chǎn)婦妊娠超過七個月，應(yīng)在心肺復(fù)開場后立即實施剖腹產(chǎn)，并最好在4至5 分鐘娩出胎兒。高危妊娠產(chǎn)科麻醉假設(shè)干臨床問題肥胖產(chǎn)婦和多胎產(chǎn)婦的大問題肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風(fēng)險因素。英國2006-2021年，死亡的產(chǎn)婦

7、中，有一半是和肥胖相關(guān)。中國產(chǎn)婦的肥胖比擬逐年升高，肥胖的大問題主要是：產(chǎn)婦體型大常合并高血壓、糖尿病，麻醉穿刺和氣管插管困難以及分娩期胎兒呼吸窘迫。近年來，試管嬰兒的增加，雙胞胎，甚至多胞胎的產(chǎn)婦也越來越多，多胎妊娠的大問題主要是：子宮大而胎兒小術(shù)前可能發(fā)生早產(chǎn)、子宮破裂；術(shù)中仰臥性低血壓；術(shù)后子宮體積較大，容易出現(xiàn)官縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血；胎兒早產(chǎn)且體重不均，常需要麻醉醫(yī)生救治。病態(tài)肥胖的麻醉要點：體位：左側(cè)傾斜位預(yù)防大血管受壓并頭高位改善呼吸和氧合。椎管麻醉：選擇長的穿刺針大于250p*，麻醉阻滯平面與體重成正比與身高無關(guān)，體重指數(shù)越大，穿刺越困難，硬膜外麻醉失敗率越高。脊麻、硬膜外麻醉、

8、腰硬聯(lián)合和全麻都可以選擇，麻醉方法的選擇應(yīng)臨床情況而定，脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉較單次脊麻具有很多優(yōu)點：包括準(zhǔn)確的局麻藥劑量、可延長阻滯時間、更加可控的血流動力學(xué)改變以及可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下及無呼吸期缺氧的風(fēng)險，除非絕對必要應(yīng)防止全麻。全麻時，必須增加更多經(jīng)歷豐富人員和困難氣道設(shè)備。病態(tài)肥胖孕婦剖宮產(chǎn)麻醉的管理目標(biāo)：預(yù)防誤吸，除非有禁忌外，首選椎管醉，術(shù)前準(zhǔn)備人員，設(shè)備，監(jiān)測，定位，仔細(xì)評估和管理氣道及通氣，減少心血管應(yīng)激，處理低血壓，正確把握阿片類藥物的用法：椎管、口服或靜脈注射。仔細(xì)術(shù)后監(jiān)測。病態(tài)肥胖孕婦分娩鎮(zhèn)痛在病態(tài)

9、肥胖產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛中，首選椎管鎮(zhèn)痛。硬膜外技術(shù)提供了良好的止痛，對于減少氧耗和減輕心輸出量的增加都是有益的。在大多數(shù)情況下，標(biāo)準(zhǔn)的椎管針9-250p*長度足夠，在極度肥胖的產(chǎn)婦身上有時候需要更長的針400p*，低濃度局麻藥和稀釋的阿片類藥物聯(lián)合使用，到達(dá)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛最小的運動神經(jīng)阻滯。先兆子癇妊高癥產(chǎn)婦的高問題在美國先兆子癇是產(chǎn)婦妊娠相關(guān)性死亡的主要原因，其死亡原因通常是腦血管意外，先兆子癇在孕婦中的發(fā)病率為68%，其中75%為輕度，25%為重度。2006-2021年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19，麻醉管理不善與產(chǎn)婦死亡亦有關(guān)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極參與這些高危產(chǎn)婦的分娩，成為

10、治療危重癥產(chǎn)婦治療小組中的一員，妊娠期高血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓14090mmHg，收縮壓原根底血壓30mmHg，舒壓原根底直壓15mmHg。先兆子癇標(biāo)準(zhǔn)：孕20周后血壓140/90mmHg，出現(xiàn)蛋白尿和多系統(tǒng)功能障礙如血小板減少。HELLP綜合癥：屬于重度先兆子癇伴發(fā)溶血、肝酶升高以及血小板減少。妊娠期高血壓處理：控制血壓，慎重補液，防止肺水腫，完善鎮(zhèn)痛。先兆子癇分為：輕度先兆子癇哮喘產(chǎn)婦的肺問題妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病有哮喘、肺炎、支氣管擴癥、肺結(jié)核等，哮喘是妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病較為嚴(yán)重的肺問題。妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行剖官產(chǎn)術(shù)時，麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)合并癥的輕重程度而定：1.因疾病導(dǎo)致思者呼吸困難時

11、。應(yīng)選擇全身麻醉。2. 呼吸系統(tǒng)疾病處于非急性期或非活動期的患者仍應(yīng)選擇硬膜外麻醉，但必須保證呼吸道通暢。哮踹誘發(fā)因素：氣管插管不當(dāng)，麻醉深度不夠，不能有效抑制氣管導(dǎo)管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射。藥物選擇不當(dāng)，分泌物等對氣道的刺激，其它誘因：硬膜外阻滯平面過廣交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對興奮。妊娠合并哮踹的臨床表現(xiàn)：聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失沉默肺或寂靜肺，氣道阻力和峰壓升高，自發(fā)PEEP，血氧飽和度持續(xù)下降，PaO2下降而ETCO2升高。麻醉要點：術(shù)前準(zhǔn)備：消除焦慮，抗生素預(yù)防感染，解除支氣管痙攣，支氣管擴劑入室前使用，物理治療利于排痰、氣管引流，戒煙2個月。預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)

12、前，防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放使用激素者不能停藥。如果術(shù)中發(fā)作處理：增加麻醉深度，觀察血壓、心率等變化，停頓機械刺激，檢查有無分泌物阻塞，調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深。停頓手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等，加壓給氧，提高吸入氧濃度，哮喘急性發(fā)作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓PEEP治療，調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時施行手控通氣。藥物治療包括首選2沖動劑沙丁胺醇：氨茶堿：負(fù)荷量：56 mg/kg；20min。維持：0.60.8mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg，麻黃堿：糾正低血壓。術(shù)后處理：防止拮抗，膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣。拔管需深麻醉拔

13、管或清醒拔管，防止淺麻醉時拔管，如不能拔管，維持機械通氣。前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦的血問題產(chǎn)婦出血的主要危險因素：前置胎盤，胎盤早剝，胎盤置入合并妊高癥等。在我國產(chǎn)科出血死亡率在逐年下降，但出血導(dǎo)致死亡仍占死亡率第一位。產(chǎn)科出血特點是：顯性出血：剝離面出血經(jīng)陰道流出。隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達(dá)4000ml。產(chǎn)科出血的同時?？梢砸餌IC。產(chǎn)科出血危機母親和胎兒，產(chǎn)科出血麻醉需要注意：由于患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定及凝血功能障礙，麻醉選擇應(yīng)首先選擇全身麻醉而不是椎管阻滯，加強麻醉監(jiān)測：動靜脈監(jiān)測+血氣監(jiān)測+凝血功能監(jiān)測，對估計大出血病人及時備血后再繼續(xù)手術(shù)；對有潛在性出血可

14、能的病人，應(yīng)術(shù)前備足血源。發(fā)現(xiàn)大出血時應(yīng)及時補充壓積紅細(xì)胞、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冰凍血漿和血小板。孕產(chǎn)婦抗原抗體反響較大，不主進(jìn)展自體血回輸；產(chǎn)婦大出血而無法及時獲得血源期間可以考慮自體血回輸，需要警覺羊水栓塞的可能。羊水栓塞的急問題羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。其核心問題是妊娠過敏反響綜合征，發(fā)生率在歐美國家6.1-7.7/100 000 ，在我國1/8000-1/80 000。常與以下因素相關(guān)：子宮過強收縮包括縮宮藥物使用不當(dāng)，子宮頸或?qū)m腔存在開放靜脈或血竇，胎膜破后，羊水由開放血管或血竇進(jìn)入母體。常見于：宮縮強

15、胎膜破裂，宮頸撕裂傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)，羊膜穿刺和鉗刮術(shù)。羊水栓塞處理根本等同于心跳驟停的處理，需插管機械通氣，行CPR及高級心肺復(fù)加用血管活性藥物并于5分鐘剖宮產(chǎn)取出胎兒，預(yù)防并處理出血和DIC。有些病人需行體外循環(huán)、ECMO等生命支持。早期診斷，早期治療重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。解除肺動脈高壓，改善低氧血癥：供氧，解痙，抗過敏：早期大量激素，抗休克，補充血容量、升壓藥物、糾酸，電解質(zhì)、強心，防治DIC：肝素，凝血因子，血小板、血漿等。預(yù)防腎功衰：使用利尿劑。瀕死期剖宮產(chǎn)對于極危重瀕死期孕產(chǎn)婦，這是一個長久以來困難的抉擇：優(yōu)先搶救母親或優(yōu)先搶救胎兒?，F(xiàn)在的專家共識是盡快對心跳驟停的大于28周的孕婦進(jìn)展緊急剖宮產(chǎn)，盡早實施CPR對孕婦和胎兒的搶救都有益。首先強調(diào)的