胃癌的解剖及CT診斷

1、胃癌的解剖及CT診斷胃(stomach)(一)胃的形態(tài)(二)胃的分部(三)胃的位置(四)胃的毗鄰前壁入口賁門出口幽門續(xù)十二指腸接食管上緣胃小彎角切跡下緣胃大彎(一)形態(tài)胃的形態(tài)形態(tài)兩口入口出口兩緣兩壁 賁門，接食管 幽門，續(xù)十二指腸上緣胃小彎，凹向右上方，最低處為角切跡下緣 胃大彎，較長，凸向左下方前壁 較隆凸后壁 較平坦(二)分部賁門部胃底胃體幽門管幽門竇幽門部幽門部中間溝 分部賁門部 靠近賁門的部分胃底 賁門左上方高出賁門的部分胃體 胃底與角切跡之間的部分幽門部（胃竇）幽門竇左側(cè)幽門管右側(cè)角切跡與幽門之間的部分胃的分部大部在左季肋區(qū)小部在腹上區(qū)(三)位置中等充盈時(shí)脾膈胃底肝(四)胃的毗鄰胃

2、的毗鄰 右側(cè)份與肝左葉相鄰 前壁 左側(cè)份與膈相鄰，被肋弓遮胃的毗鄰 劍突下方的部分直接相貼 （胃竇） 后壁與左腎上半部、左腎上腺、胰 及脾等器官（胃床）相鄰胃的淋巴引流途徑胃的黏膜和漿膜下層擁有豐富的淋巴管，胃的淋巴結(jié)引流分為3站：第1站包括賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下及脾門淋巴結(jié)；第2站包括胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈周圍、胰十二指腸后淋巴結(jié)；第3站包括腹腔動(dòng)脈周圍、腹主動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、腸系膜根部、結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。10胃的淋巴引流途徑日本胃癌研究組將胃引流淋巴結(jié)不同的解剖部位分為16組，分別為：賁門右區(qū)、賁門左區(qū)、胃小彎、胃大彎、幽門上區(qū)、幽門下區(qū)、胃左動(dòng)脈

3、旁、肝總動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁、脾門、脾動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部、結(jié)腸中動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁。前6組又稱之為胃周淋巴結(jié)。11圖1 腹部淋巴結(jié)位置簡圖：胃食管移行部（黑色）、肝動(dòng)脈（藍(lán)綠色）、脾（粉色）、胃大網(wǎng)膜（淺紫色）、胃左（綠色）、肝十二指腸韌帶（橘色） 圖2 腹部簡圖：胃左淋巴結(jié)（綠色）、腹腔干淋巴結(jié)（黃色），膈淋巴結(jié)（紅色）；食管旁淋巴結(jié)（藍(lán)色），胃小彎淋巴結(jié)（淺藍(lán)綠色） 圖3 腹部淋巴結(jié)簡圖：腹腔干淋巴結(jié)（淺藍(lán)綠色），肝動(dòng)脈淋巴結(jié)（淡藍(lán)色），胃左淋巴結(jié)（藍(lán)色）、胃十二指腸淋巴結(jié)（粉色），腸系膜上淋巴結(jié)（黑色后淺綠色） 圖4 腹部簡圖：右結(jié)腸淋巴結(jié)（深綠色）；

4、腸系膜上淋巴結(jié)（淺藍(lán)綠色）；中結(jié)腸淋巴結(jié)（淺綠色）；結(jié)腸旁淋巴結(jié)（紅色）；左結(jié)腸淋巴結(jié)（粉色）、乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)（紫色）、腸系膜下淋巴結(jié)（橘色）。 圖5 腹部簡圖 ：主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié)（綠色）；腹股溝淋巴結(jié)（藍(lán)色）；髂內(nèi)淋巴結(jié)（黑紅色）；髂外淋巴結(jié)（紅色）；下腔靜脈前淋巴結(jié)（黃色）；髂總淋巴結(jié)（淺藍(lán)色）；左側(cè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（粉色） 近年來由于多層CT的技術(shù)進(jìn)展，明顯改善了胃的CT成像質(zhì)量，使其在胃部疾病檢測中的應(yīng)用逐漸增多。CT檢查不但可顯示胃的腔壁，還可顯示其腔內(nèi)外的形態(tài)及鄰近和遠(yuǎn)處的臟器，在胃的整體解剖顯示方面具有優(yōu)勢。 17胃內(nèi)對比劑 陽性對比劑 0.51%碘水(7501500ml)陰

5、性對比劑 飲用水、牛奶(10001500ml)目前一般均采用飲水作為胃的充盈劑 檢查前準(zhǔn)備18病人在檢查前作空腹準(zhǔn)備檢查前 15 分鐘飲水 7501000ml上檢查床時(shí)再飲水 250ml給予低張藥物（肌注 654-2 20mg） 檢查前準(zhǔn)備19掃描時(shí)的體位 一般取仰臥體位疑及胃竇和幽門部病變?nèi)「┡P位根據(jù)情況選用斜位 20掃描層厚（4、8、16層CT）螺距 重建層厚MPR橫斷位、冠狀位、矢狀位MPR層厚4mm（3-6mm，根據(jù)圖象噪聲） 技術(shù)參數(shù)21靜脈內(nèi)對比劑總量120180ml（或每公斤體重）注射速率34ml/sec掃描啟動(dòng)時(shí)間：動(dòng)脈期30sec門脈期60sec 平衡期120sec技術(shù)參數(shù)2

6、2正常胃壁 厚度 1cm彌漫性浸潤，通常累及的胃壁超過 50 %通常范圍較廣，但形態(tài)較軟，很少有梗阻征象 48胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)）胃壁彌漫性增厚伴后腹膜淋巴結(jié)腫大融合49胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)）胃壁彌漫性增厚50CT冠狀面重建圖像早期胃淋巴瘤致胃竇部胃壁增厚CT矢狀面重建圖像進(jìn)展期B細(xì)胞型胃淋巴瘤形成巨大腫塊51CT軸位圖像浸潤型胃淋巴瘤，伴LN轉(zhuǎn)移CT冠狀面重建圖像增生型胃淋巴瘤，伴潰瘍，腫塊累及腸系膜根部52胃間質(zhì)瘤（GIST） 腫瘤較小時(shí)位于壁層較大時(shí)大多向腔外生長腫瘤可有明顯的強(qiáng)化累及淋巴結(jié)出現(xiàn)融合的情況少見 GIST是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞（Cajal細(xì)胞）的腫瘤。幾乎所有的

7、GIST均有c-KIT表達(dá)，比CD34更具特異性。GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，6070%發(fā)生在胃部，小腸2030%。53胃底部平滑肌瘤(平掃)陽性對比劑表現(xiàn)為充盈缺損胃底部平滑肌瘤(增強(qiáng))腫塊邊緣有強(qiáng)化，中間有壞死54賁門部平滑肌瘤（平掃）賁門部平滑肌瘤（增強(qiáng)）55CT矢狀面重建圖像良性胃黏膜下GIST，伴潰瘍形成CT軸位圖像同一患者56CT斜冠狀面重建圖像胃底部漿膜下GISTCT冠狀面重建圖像胃小彎GIST57CT斜冠狀面重建圖像胃竇部良性GISTCT冠狀面重建圖像胃體部惡性GIST58胃粘膜下腫塊-GIST（平掃）胃粘膜下腫塊-GIST（增強(qiáng)）59胃間質(zhì)瘤術(shù)后（動(dòng)脈期）胃間質(zhì)瘤術(shù)后

8、（平掃）門靜脈及腸系膜上靜脈未見侵犯胃左動(dòng)脈離斷后，肝總動(dòng)脈受壓下移60胃類癌 相當(dāng)少見，可分為型、型、型型和型腫瘤通常較小，型腫瘤通常在發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，其內(nèi)可見潰瘍 61CT冠狀面重建圖像胃類癌（潰瘍型）同時(shí)見肝臟轉(zhuǎn)移62胃轉(zhuǎn)移性癌 非常少見，主要見于惡性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的轉(zhuǎn)移 63CT冠狀面重建圖像卵巢癌胃轉(zhuǎn)移CT冠狀面重建圖像食管癌胃轉(zhuǎn)移64CT冠狀面重建圖像膽管細(xì)胞癌胃漿膜下轉(zhuǎn)移65CT斜冠狀面重建圖像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死CT旁矢狀面重建圖像食管癌侵犯胃食管連接處鄰近腫瘤直接侵犯66CT冠狀面重建圖像膽管癌直接侵犯幽門管導(dǎo)致梗阻。同時(shí)見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張67胃炎 表現(xiàn)為粘膜皺襞的增

9、厚和胃壁的增厚，這種增厚比較光整、均勻，形態(tài)柔和 68CT斜冠狀面重建圖像胃竇部胃壁增厚，但黏膜強(qiáng)化正常CT軸位圖像胃竇部胃壁增厚，黏膜光整69CT冠狀面重建圖像胃壁黏膜增厚3D volume-rendered CT圖像胃壁黏膜增厚70CT冠狀面重建圖像幽門螺桿菌性胃炎，胃大彎黏膜節(jié)段性增厚71胃潰瘍 CT檢出率較低，尤其是淺小潰瘍，較深的潰瘍可表現(xiàn)為局部略厚的胃壁內(nèi)存有小的凹陷 72CT冠狀面重建圖像胃竇部胃潰瘍73胃腺瘤 可為廣基或狹基，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突起的光整的類圓形病灶，增強(qiáng)后可有均勻的強(qiáng)化 74CT冠狀面重建圖像胃壁多發(fā)增生性腺瘤CT軸位圖像胃竇部腺瘤75Mntrier 病 非常少見的

10、慢性胃疾患，CT上可見胃底和胃體粘膜有明顯的增粗、增厚，其形態(tài)柔軟 76CT軸位圖像胃體部胃壁呈分葉狀增厚，黏膜柔軟77胃靜脈曲張 大多有肝硬化和門脈高壓病史，多平面重建(MPR)對顯示累及的范圍和程度可有很大的幫助，增強(qiáng)后表現(xiàn)為呈蚓狀和條狀的增粗血管影 78CT冠狀面重建圖像慢性胰腺炎脾靜脈阻塞導(dǎo)致胃小靜脈曲張79CT冠狀面重建圖像胰腺癌導(dǎo)致脾靜脈阻塞同一患者CTA圖像胃靜脈曲張80肝硬化食道胃底靜脈曲張門脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放81胃癌的TNM分期 T 原發(fā)腫瘤 Tx 原發(fā)腫瘤不能估計(jì)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未累及粘膜肌層T1 腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層T2 腫瘤浸潤至肌

11、層或漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而未侵及鄰近結(jié)構(gòu)T4 腫瘤侵入鄰近結(jié)構(gòu) 82胃癌的TNM分期 N 區(qū)域淋巴結(jié) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法估計(jì)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 16枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 715枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 15枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 83胃癌的TNM分期 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將胰后、腸系膜和主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M184多層CT胃癌TNM分期的準(zhǔn)確率T1T2T3T4TNMCT60.0%71.8%84.6%89.4%73.0%EUS80.0%80.0%81.0%66.7%60.5%N0N1N2CT80.2%78.6%84.6%EUS100.0

12、%75.0%40.2%M0M1CT97.9%95.0%EUS73.8%70.0%85胃癌的CT表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為胃壁的不規(guī)則增厚，并伴有不同程度的強(qiáng)化。根據(jù)不同類型的胃癌，可表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的隆起病灶，廣泛的胃壁增厚、胃腔縮小，并可顯示腫塊上較大的潰瘍。86胃癌的CT TNM 分期1T1 無論是單層或多層胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁內(nèi)層局部明顯強(qiáng)化，可在粘膜下層見到條紋狀的低密度影，腫瘤外的脂肪層清楚。87T1N0M0 AT1N0M0 B平掃動(dòng)脈期T1N0M0 C門脈期T1N0M0 D延時(shí)期88平掃動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期T1N0M0 ABCD89T1N0 EUS-T1期胃癌 第1和第2層正常結(jié)構(gòu)破壞

13、，為不規(guī)則低回聲替代，第3層相當(dāng)于粘膜下層的高回聲帶基本完整 90T2 可見局部較為彌漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明顯的強(qiáng)化，外層結(jié)構(gòu)消失，但邊緣仍完整，或可見少數(shù)軟組織條狀影進(jìn)入脂肪層。胃癌的CT TNM 分期291平掃動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期T2N1M0 ABCD92平掃動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期93T2N0 EUS-T2期胃癌浸潤至肌層或漿膜下層（第3和4層）的低回聲腫塊。 94T3 腫瘤外層邊緣模糊，與周圍臟器的脂肪分隔清晰 。胃癌的CT TNM 分期395平掃動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期T3N1M0 ABCD96平掃動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期T3N0M0 ABCDMPVR97同一患者可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MPVR可清晰顯示

14、潰瘍形態(tài)98T3N1 EUS（）顯示距T3期胃癌病灶（T）3 cm內(nèi)探及1枚低回聲、圓形、邊界清晰的N1淋巴結(jié)（LN），經(jīng)病理證實(shí)。 同一患者超聲內(nèi)鏡99T4 腫瘤向外侵犯肌層、漿膜層及漿膜層外，并見明顯強(qiáng)化，周圍脂肪層模糊消失，侵及鄰近結(jié)構(gòu)。 胃癌的CT TNM 分期4100T4N2M1 ADBC平掃動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期T4-胃癌侵犯十二指腸101T4N2M1同一患者可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4N2M1102同一患者CTVE、SSD、Raysum103T4N2M1 AC平掃動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期BDT4-胃癌侵犯胰腺104T4N2M1 105EUS-T4期胃癌 全層結(jié)構(gòu)破壞，為不規(guī)則低回聲替代，局部浸潤至肝臟（LL） 106淋巴結(jié)腫大的CT表現(xiàn)正常淋巴結(jié)在CT掃描時(shí)一般不能顯示，在胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，較早的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胃周小點(diǎn)狀的結(jié)節(jié)影，隨著病程進(jìn)展，腫大的淋巴結(jié)可呈明顯的結(jié)節(jié)狀，并可出現(xiàn)融合并推壓、包繞血管組織等。107CT軸位圖像胃癌，4mm