呼吸機相關(guān)肺損傷2

1、麻醉早間(zo jin)課堂NEJM：呼吸機相關(guān)性肺損傷(snshng) （二）共十七頁臨床(ln chun)治療 機械通氣以往(ywng)的目標為降低呼吸功的同時維持氣體交換。 現(xiàn)在的目標增加為減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷的同時提供維持生命所需的氣體交換 共十七頁臨床(ln chun)治療 在調(diào)整呼吸機參數(shù)時將面臨艱難的取舍。 是采用小潮氣量，容許有風險（如呼吸性酸中毒所致的顱內(nèi)壓增高）存在的動脈CO2分壓（PaCO2）增高？ 采用能使PaCO2降至正常，但卻會造成肺損傷的大潮氣量來進行機械通氣呢？ 以前往往會選擇大潮氣量。 現(xiàn)今理念更傾向(qngxing)于選擇小潮氣量，進而使肺免受損傷。 共十

2、七頁通氣(tng q)策略用于最大程度避免肺損傷的通氣策略多種多樣： 小潮氣量用于限制肺過度膨脹； 高PEEP用于防止低肺容量引起的肺損傷（肺萎陷傷） 持續(xù)(chx)采用約35cm水柱的氣道壓力的復(fù)張手法（用于復(fù)張塌陷的肺單位）增高的壓力能使肺的局部塌陷膨脹，減少通氣的不均一性。 共十七頁低潮氣量 在以往研究基礎(chǔ)上開展的一項開創(chuàng)性ARDS研究中 12ml/kg vs.6ml/kg 39.8% vs.31% 低潮氣量的通氣策略(cl)使得死亡率下降了9% 共十七頁高PEEP和復(fù)張手法(shuf) 嚴重(ynzhng)的呼吸衰竭表現(xiàn)為肺水腫和呼氣末肺泡塌陷。低PEEP不足以穩(wěn)定肺泡和維持其擴張，反

3、而會使得氣壓傷所引起的呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生的可能性增加。 高PEEP有可能逆轉(zhuǎn)這些效應(yīng)。 一項近期發(fā)表的采用隨機試驗患者數(shù)據(jù)進行的Meta分析探討對了ARDS患者通氣策略的取舍并得出結(jié)論： 高PEEP能夠使氧合不佳的患者的死亡率降低5% 共十七頁高PEEP和復(fù)張手法(shuf) 當氣體流速為0（例如：吸氣終末）時，維持肺部膨脹的力量(l ling)為 跨肺壓=（肺泡壓胸內(nèi)壓） 食管內(nèi)壓作為胸內(nèi)壓的替代值 心臟附件，胸膜壓不均一分布（如一個胸內(nèi)壓數(shù)值并不能代表全肺的壓力）， 食管的變形和收縮（尤其患者處于仰臥位時） 共十七頁高PEEP和復(fù)張手法(shuf) 肺復(fù)張即為保持高氣道壓力（3550c

4、mH2O）20120秒，或周期性地短時間增加呼吸壓力，每分鐘反復(fù)13次，以打開萎陷的肺泡。 肺復(fù)張高氣道壓力的維持通常用壓力控制（PC）或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）模式并將PEEP設(shè)到目標值。 Talmor等人開展的一項初步研究中，設(shè)置PEEP值，使呼氣(h q)終末跨肺壓的值達到0-10cm水柱，同時將吸氣終末的跨肺壓限定在25cm水柱。他們發(fā)現(xiàn)患者氧合情況獲得改善，28天內(nèi)的死亡率有下降的趨勢。 共十七頁高頻振蕩(zhndng)通氣（HFOV） 采用高頻（高達15次/秒）振蕩能產(chǎn)生小潮氣量（有時會小于生理死腔的潮氣量）的一種技術(shù)。理論上說，這是降低呼吸機相關(guān)性肺損傷(snshng)最理想

5、的技術(shù)。 共十七頁共十七頁高頻振蕩(zhndng)通氣（HFOV） 8個隨機對照研究，共419名成人(chng rn)ARDS患者的Meta分析中，采用了HFOV的患者的死亡率較采用傳統(tǒng)通氣方法的患者顯著下降（風險比，0.77）。 近期發(fā)表的兩項大型多中心研究表明HFOV并不能改善ARDS患者的預(yù)后。 共十七頁部分(b fen)或完全體外循環(huán)支持 用于預(yù)防(yfng)呼吸機相關(guān)性肺損傷的方法之一是避免采用機械通氣和改用體外膜肺氧合（ECMO）。 共十七頁ECMO共十七頁抗炎藥物和干細胞共十七頁尚未解決(jiju)的問題 從理論上說，所有接受機械通氣的患者都能從最大程度減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的通

6、氣策略中獲益。然而，我們需要謹記用于減低肺損傷的不同通氣策略對生理和臨床操作造成(zo chn)的影響（如肺保護策略對血流動力學的影響）。 共十七頁感謝您的關(guān)注(gunzh)共十七頁內(nèi)容摘要麻醉早間課堂。是采用小潮氣量，容許有風險（如呼吸性酸中毒所致的顱內(nèi)壓增高(znggo)）存在的動脈CO2分壓（PaCO2）增高(znggo)。高PEEP用于防止低肺容量引起的肺損傷（肺萎陷傷）。持續(xù)采用約35cm水柱的氣道壓力的復(fù)張手法（用于復(fù)張塌陷的肺單位）增高(znggo)的壓力能使肺的局部塌陷膨脹，減少通氣的不均一性。肺復(fù)張即為保持高氣道壓力（3550cmH2O）20120秒，或周期性地短時間增加呼吸壓力，每分鐘反復(fù)13次，以打開萎陷的肺泡。肺復(fù)張