妊娠特有疾?。旱谌?jié) ICP

1、肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP） 鐘金盆1肝內(nèi)膽汁淤積癥 亦稱(chēng)為妊娠復(fù)發(fā)性黃疸或妊娠瘙癢癥或妊娠特發(fā)性黃疸1883年Ahlfeld首次報(bào)道，60年代提出ICP 命名，70年代后普遍采用特點(diǎn): 黃疸 瘙癢 或二者 2發(fā)生情況多發(fā)于妊娠晚期,偶發(fā)孕中期，Kirkinen(1995)報(bào)道一例孕13周，三胎發(fā)生ICP發(fā)生率約為15.6%（智利），4.4%（上海） ，2.8-4.2%（瑞典），雙胎20.9%，再孕可復(fù)發(fā)3病因 與敏感個(gè)體受到高濃度的E刺激有關(guān)。流行病學(xué)方面：發(fā)生與妊娠晚期正值E高峰期雙胎較單胎發(fā)生率高5-6倍使用含雌激素

2、及孕激素避孕藥者發(fā)生瘀膽與ICP相似4病因相反的報(bào)道：Leslie(2000)與對(duì)照組相比，在ICP組的婦女雌激素水平反而比較低與孕酮的不足有關(guān)5病因與遺傳有關(guān)：Traue(1998)提出與許多控制肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的基因突變有關(guān)家族 發(fā)生的傾向6病因某些病例與控制肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)酶的基因突變有關(guān)（Germain2002) 多耐藥（multidrugresistance，MDR3）基因的突變，發(fā)現(xiàn)在進(jìn)展型的、家族性的肝內(nèi)膽汁淤積癥存在7病理發(fā)生 敏感孕婦E引起的變化，導(dǎo)致膽汁淤積；某些藥物減少了膽小管運(yùn)送膽汁，可加重ICP，例如：腎移植后的孕婦服用硫唑嘌呤易發(fā)生膽汁淤積8病理發(fā)生 由于未結(jié)合的膽紅素

3、淤積，可發(fā)生高膽紅素血癥，總膽紅素很少超過(guò)4-5mg/dl，血清堿性磷酸酶，血清轉(zhuǎn)氨酶活性正常到中度， ，很少250u/LICP者肝臟不能完全清除膽酸，累積于血漿，使總膽酸濃度升高9病理發(fā)生肝活檢為膽汁伴細(xì)胞內(nèi)膽色素淤積，膽小管阻塞，不伴有壞死產(chǎn)后這些變化消失以后妊娠，或服用含雌激素的避孕藥易復(fù)發(fā) 10病理 所見(jiàn)主要組織學(xué)病變：肝內(nèi)膽汁淤積中心小葉膽汁淤積，可見(jiàn)膽栓，膽小管直徑正?；蜉p度擴(kuò)張小葉中心的肝細(xì)胞含有色素，可見(jiàn)嗜堿性顆粒積聚無(wú)炎癥細(xì)胞或間葉細(xì)胞增生11臨床表現(xiàn)癥狀 瘙癢：多發(fā)生于妊娠晚期，28-32周后有瘙癢偶有發(fā)生于孕中期曾報(bào)道過(guò)一例孕13周發(fā)生典型的膽汁淤積，伴有胎盤(pán)增生及三倍體

4、兒12臨床表現(xiàn)癥狀戴宗英等：250例中，孕早期1.2%,中期為23.2%,晚期發(fā)生為69.2%瘙癢程度不同，常有抓痕，常持續(xù)至分娩,多產(chǎn)后2日消失少數(shù)一周，2周罕見(jiàn)。13臨床表現(xiàn)癥狀黃疸：少數(shù)約10在瘙癢后數(shù)日出現(xiàn)黃疸，平均二周出現(xiàn)黃疸，黃疸程度較輕，產(chǎn)后數(shù)日消退，少數(shù)持續(xù)月余發(fā)生率為15-60%其他癥狀：GI癥狀納差（惡心、納差）乏力等14臨床表現(xiàn)化驗(yàn)肝功能：ALT,AST輕度很少超過(guò)200u膽紅素：發(fā)生率不一，國(guó)內(nèi)66/101例20.5%直膽明顯，中等度升高AKP：升高，但意義不大，（妊娠本身升高胎盤(pán)產(chǎn)生的同功酶）15臨床表現(xiàn)化驗(yàn)?zāi)懼幔喊懰幔╟holic acid）及鵝脫氧膽酸(ch

5、enodeoxycholic acid)妊娠30-32周增高，分別增高20倍及10倍以上16化驗(yàn)檢查5-核苷酸酶升高凝血酶原時(shí)延長(zhǎng)糖代謝可能異常17超聲檢查 膽小管內(nèi)微絨毛結(jié)構(gòu)有改變及萎縮，產(chǎn)后多消失18診斷 據(jù)癥狀（瘙癢），體征（黃疸），化驗(yàn)（肝功能，膽紅素，膽汁酸等的升高），產(chǎn)后迅速消退，可協(xié)助診斷應(yīng)鑒別由于膽石梗阻引起的淤膽，肝炎等 19對(duì)妊娠的影響 多數(shù)觀察認(rèn)為ICP可對(duì)妊娠的不良后果Rioseco(1994)回顧性320例ICP患者與對(duì)照組相比，羊水糞染（25%vs16%)，早產(chǎn)(12%vs4%)均 ，圍產(chǎn)死亡率相同20對(duì)妊娠的影響Alsulman(1996)79例與對(duì)照相比：NST

6、/w及羊水評(píng)估，ICP組%對(duì)照組%實(shí)驗(yàn)異常需迅速分娩 25 8羊水糞染 44 8圍產(chǎn)死亡 2 021對(duì)妊娠的影響早產(chǎn)發(fā)生率的報(bào)道不一，約從13.6-33%不等早產(chǎn)的原因：可能與過(guò)多的去氫表雄酮通過(guò)胎盤(pán)形成有活性的E2有關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膽酸可使子宮的收縮力，并膽汁酸可引起PG22對(duì)妊娠的影響產(chǎn)后出血與ICP患者膽汁中的膽鹽分泌不足，VK不足，導(dǎo)致凝集異常所致其它：合并多胎妊娠，妊娠高血壓較多23處理 對(duì)有瘙癢的孕婦：及時(shí)查血肝功，膽紅素及膽汁酸等確診后要加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)：NST；胎動(dòng)監(jiān)測(cè)；B超等，尤其是瘙癢重，黃疸重的孕婦更需注意24處理藥物治療 抗組織胺類(lèi)藥物可減輕癥狀消膽胺(cholestyr

7、amine):為離子交換樹(shù)脂，可在腸內(nèi)與膽酸結(jié)合，防止膽酸進(jìn)入肝腸循環(huán)，而降低血清膽酸的水平劑量：18g/日25處理藥物治療有的觀察不支持上述效果，在脂溶性維生素吸收受損者，消膽胺甚至可加劇癥狀，由于維生素K的缺乏，可發(fā)生凝集受損，引起出血26處理藥物治療曾報(bào)道（Sadler1995）一例孕29周用消膽胺發(fā)生低纖維蛋白元血癥，母和胎兒發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血27處理藥物治療烏索脫氧膽酸(Ursodeocycholic acid)：回顧性觀察報(bào)道可迅速減輕瘙癢，降低血清中的肝酶水平，認(rèn)為安全有效母兒副作用不大劑量：1g/日連續(xù)20日 28處理藥物治療-腺甙基L-蛋氨酸(S-adenosyl-L-Methionine)可改進(jìn)上述藥物的療效29處理藥物治療-腺甙基L-蛋氨酸通過(guò)甲基化對(duì)雌激素的代謝起到滅活的作用，并刺激膜的磷脂合成，通過(guò)使肝漿膜磷脂成分的增加阻止雌激素引起的膽汁淤積劑量：800mg/日16日為一療程30處理藥物治療地塞米松(dexamethasone)12mg 1次日，7日可迅速減輕瘙癢，通過(guò)E的合成減輕瘙癢， ALT的水平31處理藥物治療苯巴比妥：使肝細(xì)胞微粒體結(jié)合葡萄糖醛酸