感染性發(fā)熱的診斷思維

1、感染性發(fā)熱的診斷思維 1 正常體溫正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37上下狹窄范圍內(nèi)（36.237.2），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異。個體間的體溫可有一定的差異，但就每一個人體而言，其體溫的生理節(jié)奏性變化基本相同。2 發(fā)熱的定義由于各種原因使個人的體溫超過其正常范圍，通常認(rèn)為口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超出1時，稱之為發(fā)熱。在大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對致病因子的一種病理生理反應(yīng)。3 發(fā)熱待查的定義發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡稱為FUO（fever of unknown origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入

2、此概念，發(fā)熱超過3周，最高體溫達(dá)38.3（101）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確診斷者為FUO。4 權(quán)威性的西塞爾內(nèi)科學(xué)（第20版）中對FUO所下的定義為：一種持續(xù)3周以上，其體溫超過38.3（101），盡管在一個良好醫(yī)院或診所檢查后仍未做出診斷的疾病。通常此時所做的檢查已包括詢問病史、體檢、常規(guī)血尿化驗與培養(yǎng)、放射學(xué)以及某些特殊血清學(xué)檢查。5 國內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫在38.5以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查不能明確診斷者。6 發(fā)熱待查的病因如果進一步仔細(xì)評價，發(fā)熱待查病例中的7090是能夠做出診斷的。其病因可以大致分為以下六大類。7 膿腫：肝，肝下，膽

3、囊，脾，闌尾周圍，腎周，盆腔及其他部位。肉芽腫：肺外及粟粒結(jié)核，非典型分支桿菌，真菌感染。血管內(nèi)：與血管有關(guān)的心內(nèi)膜炎，腦膜炎球菌血癥，淋球菌血癥，李斯特菌屬，布氏桿菌病，鼠咬熱，回歸熱。一、感染性疾病8 病毒、立克次體及衣原體：傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒（CMV），人類免疫缺陷病毒（HIV），肝炎， Q熱，鸚鵡熱。寄生蟲：腸外阿米巴，瘧疾，弓形體病。9 二、非感染性炎性疾病膠原血管疾?。猴L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑 狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（特別是Still病），脈管炎（所有型別）。肉芽腫性：類肉瘤樣病，肉芽腫性肝炎，克隆氏?。–rohn?。?。組織損傷：肺栓塞，鐮狀細(xì)胞病，溶血性貧血。10 三、新生

4、物性疾病淋巴瘤/白血?。汉谓芙鹗喜?，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。癌：腎，胰，肝，胃腸道，肺（特別是當(dāng)轉(zhuǎn)移時），心房黏液瘤。11 四、藥物熱磺胺類，青霉素類，硫脲嘧啶，巴比妥類，奎尼丁輕瀉物（特別是用酚酞）。12 五、偽裝熱 處理或變更體溫計13 六、其他原因家族性地中海熱，彌漫性體血管角質(zhì)瘤（Fabry?。?，周期性粒細(xì)胞減少癥。14 據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報告，前三大類病因占了約80左右，其中感染性疾病約占40，非感染性炎癥疾病與新生物性疾病各約占20左右，其他的約占10，還有約10則始終原因不明。但病因的分布受地理、年齡等因素的影響。15 按年齡分： 6歲以下患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是

5、原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。 614歲以結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見病因。 14歲以上成人，雖然感染性疾病仍居首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增長。16 發(fā)熱待查的診斷17 一、仔細(xì)研究病史和反復(fù)體檢沒有任何手段能替代詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致的體格檢查。18 反復(fù)詢問病史，從社會史、職業(yè)、旅游及服藥史中也許能發(fā)現(xiàn)新線索。熱型僅偶有助于作出某種特異的診斷，如隔日發(fā)熱可確診為間日瘧原蟲感染；持續(xù)發(fā)熱可能是未經(jīng)治療的傷寒沙門菌感染及其他持續(xù)菌血癥；而反復(fù)發(fā)熱（Pel-Ebstein型熱）可能為何杰金氏病和其他淋巴瘤。19 體檢應(yīng)當(dāng)特別注意皮膚、淋巴結(jié)（包括肱骨內(nèi)上髁的、耳后的及腋

6、窩的）、黏膜（包括結(jié)膜）及腹部（硬塊、壓痛及肝脾大?。?。發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝脾和淋巴結(jié)腫大、出血現(xiàn)象等均有重要參考價值。20 二、實驗室檢查實驗室檢查在診斷中具有重要意義，應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇有目的地進行，既不可過分依賴，也不可忽視，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。21 常規(guī)化驗，包括三大常規(guī)、肝功能、血沉、遲發(fā)性過敏反應(yīng)皮膚試驗（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均應(yīng)檢查。大多數(shù)活動性炎癥病人是貧血；中性粒細(xì)胞增多提示潛在細(xì)菌感染；單核細(xì)胞增多提示結(jié)核、布氏桿菌病、炎性大腸疾病或其他慢性炎癥情況；嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少提示免疫缺陷或惡性腫

7、瘤。22 異常高的血沉提示顳動脈炎（巨細(xì)胞動脈炎）、風(fēng)濕性疾病、Still?。ㄇ嗌倌觐愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或潛在性感染。堿性磷酸酶升高，肝臟阻塞性病變亦非少見。其他化驗，如抗核抗體、補體分析等結(jié)果陽性也有助于發(fā)熱待查的診斷。23 X片應(yīng)仔細(xì)復(fù)查，以作為有無鼻竇炎、肺炎或肺小結(jié)、肺門淋巴結(jié)病或腹內(nèi)腫塊的證據(jù)。腹部B超、CT、MRI等對檢查肝、膽囊、脾及盆腔區(qū)腫瘤和膿腫非常有幫助。24 血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)以及其他體液培養(yǎng)（如腦脊液、腹水、胸膜腔積液），如果有必要就應(yīng)該做。從懷疑的膿腔中取樣做厭氧菌培養(yǎng)，以及在疑難病例中做血培養(yǎng)以檢驗有無需要復(fù)雜營養(yǎng)的細(xì)菌、真菌，亦為有用。當(dāng)懷疑潰瘍或腫瘤時，

8、對肝、肺、骨髓、淋巴結(jié)或其他深部組織部位做活檢也是有價值的。25 發(fā)熱待查的診斷步驟圖26 熱程大于23周，期間 不是 不能歸屬于 有數(shù)次體溫大于38.5 發(fā)熱待查 是口溫、肛溫同時測定， 不是 證實體溫升高，同時 偽裝熱 尿液溫度升高 是27 重復(fù)詳細(xì)詢問病史 有異常發(fā)現(xiàn) 做相應(yīng)診斷試驗及體格檢查 的追蹤檢查 無異常發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、血沉、尿常規(guī) 與細(xì)菌培養(yǎng)、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有異常 做相應(yīng)診斷試驗 蛋白電泳、免疫球蛋白、 的追蹤檢查 類風(fēng)濕因子、抗DNA抗 體、LE細(xì)胞、大便隱血3 次、大便寄生蟲蟲卵3次、 血培養(yǎng)3次28 無異常 無 隨訪、重復(fù)檢查、追患者情況是否惡化 蹤異常發(fā)現(xiàn)

9、 是 陽性CT、MRI 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 陰性肝、骨髓活檢或需氧 陽性 厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 做相應(yīng)檢查29 陰性好像初次接觸病人一 樣重復(fù)病史及體格檢 陽性發(fā)現(xiàn) 查，復(fù)習(xí)所有的實驗 追蹤 室資料 陰性 30 病情加重 病人情況穩(wěn)定在可治療的疾病 作為發(fā)熱待查 中最相似的一種 隨訪 做治療試驗31 發(fā)熱待查常見疾病的診斷要點32 艾滋病發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、咽炎（所謂單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)）；惡心、嘔吐、腹瀉；末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，單核細(xì)胞增加。33 結(jié)核病免疫缺陷或免疫抑制劑治療者需警惕；引起發(fā)熱的主要是粟粒性結(jié)核，可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等；胸片在早期可完全正常，PP

10、D試驗也可呈陰性反應(yīng)；有認(rèn)為多次仔細(xì)的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)，有助于早期診斷；粟粒性結(jié)核患者肝與骨髓常被累及，肝損害早于骨損害，活組織檢查有助于確診，骨髓穿刺并無幫助。34 35 36 37 38 回盲部結(jié)核提示回盲部腸壁明顯增厚39 脊柱結(jié)核跟骨結(jié)核40 脊柱結(jié)核，見到較典型的錐體破壞41 右腎和右輸尿管結(jié)核CT42 增生型和潰瘍型喉結(jié)核43 44 45 傷寒、副傷寒國內(nèi)發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占比例仍較高；某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀、相對緩脈和典型皮疹，肥達(dá)反應(yīng)陰性者也占相當(dāng)比例；病程可因合并血吸蟲病、結(jié)核或不規(guī)則抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié)傾向。46 感染性心內(nèi)膜炎

11、感染性心內(nèi)膜炎是長期發(fā)熱的常見原因造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/和血培養(yǎng)陰性；持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性肺栓塞提示本病的可能。47 近年來認(rèn)為微需氧或厭氧菌或L-型細(xì)菌均可引起感染型心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)做厭氧血培養(yǎng)及L-型細(xì)菌的培養(yǎng)；超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價值。48 敗血癥一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達(dá)半年之久；金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨）；金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生大于破壞。49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

12、腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫肝膿腫和膈下膿腫最多見，有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右膈活動受限、黃疸等肝膿腫早期發(fā)熱可為唯一癥狀，但血清堿性磷酸酶大多升高，同位素肝掃描、肝CT及MRI、肝動脈造影等有助于早期診斷59 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染60 分類根據(jù)病原體分：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲性等。根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。根據(jù)病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。61 各種腦膜炎的腦脊液變化62 63 頭顱MRI顯示：基底池明顯強化64 65 66 抗真菌治療1. 兩性霉素B 2. 兩性霉素B脂質(zhì)體3. 5-氟胞嘧啶

13、（5-FC）4. 氟康唑 5. 伊曲康唑 67 膈下膿腫早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，隨病程進展出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫隔活動受限或消失。肝、肺聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫的較好方法。 有時齒齦膿腫和腦膿腫也可能是發(fā)熱待查的病因。68 膽道感染包括上升性膽管炎、膽囊炎膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcot fever）。周圍血白細(xì)胞計數(shù)增高，肝功能大多正常但堿性磷酸酶可明顯增高。69 慢性尿路感染可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常；慢性尿路感染可以間歇排膿尿；尿培養(yǎng)可以確診。70 淋巴瘤周期熱最具特征性，Pel-Ebstein型熱310d的發(fā)熱期與

14、無熱期交替）常提示何杰金?。恢芷跓嵝土馨土霾〕梯^長，最長可達(dá)34年；淺表淋巴結(jié)腫大可以不明顯，但淋巴結(jié)腫大與肝脾大小可隨體溫上下而有所增加或縮小。71 無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷線索（因腫瘤細(xì)胞代謝旺盛）B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)抗驚厥藥物如苯妥英鈉類藥物可引起淋巴瘤樣臨床表現(xiàn)，停藥后消失72 73 74 75 76 77 肝 癌常伴有類白血病反應(yīng)；血清堿性磷酸酶升高有助于診斷，血中AFP定性和定量檢查有確診價值；B超、CT、MRI、同位素肝掃描、選擇性肝動脈造影等均有助診斷；肝穿活檢。78 白血病多見于單核細(xì)胞性白血病的前期；周圍血象可以正

15、常，骨髓圖片亦無法確定診斷；除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)。79 系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典型皮疹、周圍血LE細(xì)胞陰性；可伴有雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑，后者雖不特異，但如出現(xiàn)，應(yīng)做有關(guān)血清學(xué)試驗；抗核抗體陽性，尤以活動期為高，血清滴度1: 80具診斷價值?？笵NA抗體更具特異性80 81 82 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Still病關(guān)節(jié)表現(xiàn)輕微或缺如，但可有高熱、復(fù)發(fā)性皮疹、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、肺炎、虹膜睫狀體炎，周圍血白細(xì)胞可明顯增高，中性粒細(xì)胞亦增多；發(fā)病多見于1516歲的少年和2030歲的成年人；有的可在兒童期發(fā)病，間隔10年無癥狀，而在成年時再出現(xiàn)癥狀；83 本病缺乏特

16、異性診斷，在除外其他疾病后才能作出確診；比較少見的Reiters（賴特）綜合征除類風(fēng)關(guān)外同時有尿道炎、結(jié)膜炎等表現(xiàn)，先出現(xiàn)尿道炎，可持續(xù)數(shù)周，關(guān)節(jié)癥狀可較遲出現(xiàn)，全身癥狀有發(fā)熱、腹瀉、心肌炎等；病程約2個月，長者達(dá)年余。84 85 組織細(xì)胞增生性壞死性淋巴結(jié)炎青春期，10歲30歲，偶爾也有老年人；女性多見；80頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大；相互之間不融合，可以活動。常有壓痛；40的病人有38以上的發(fā)熱；常伴有上呼吸道癥狀，似流感樣；可見藥疹樣皮疹；有些病人無明顯癥狀。 86 藥物熱患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)；一般有恒定的潛伏期，于給藥后710d以上發(fā)生，

17、熱型無特異性；藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)，一般情況較好；87 停藥后發(fā)熱一般在48h內(nèi)消退；如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱；各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 偽裝熱常見于女性熱程長（可超過6個月）但無消耗性改變一日內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性脈搏與體溫不成比例，皮膚溫度與體溫不成比例觀察下測量肛溫可明確診斷102 治療原則103 對發(fā)熱待查患者應(yīng)按前述方法和步驟進行詳細(xì)的檢查，以求明確診斷，然后針對病因作出相應(yīng)的處理和治療；除特殊情況外，一般不能隨便應(yīng)用退熱劑、腎上腺皮質(zhì)激素或抗菌藥物，以免