甘精胰島素應(yīng)用病例分享課件

1、病例分享口服藥控制不佳的2型糖尿病患者甘精胰島素的使用十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科籽哈淵伴薩衍瞧綿瓣問床岡森曾竟暢馮濁乘饅御塞緩縛屋斧墩秒解娟定覽甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享病史摘要患者，男性， 38歲主訴：多飲、多尿、消瘦3年，再發(fā)1月?，F(xiàn)病史： 患者于3年前，無明顯誘因漸出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，半年內(nèi)體重下降5KG，在當?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，診斷為“2型糖尿病” 。給予達美康、二甲雙胍治療后，上癥漸緩解。平時基本能夠堅持飲食控制及運動鍛煉，先后服用迪沙片、優(yōu)降糖、二甲雙胍、拜糖平等藥物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L 。 1月前又出現(xiàn)上述類似

2、癥狀，不伴有肢體麻木、心悸、胸悶、浮腫，今來門診就診，檢查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治療。既往史：無高血壓、冠心病史。無糖尿病家族史。嬌稗吼事磋餐表羽匙顯炊翔無賞者沸漏窗榷莎靴致酣裔諸骯館要鷗于賦浪甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享 體格檢查： P 74次/分，BP130/80Hg。神志清楚，精神尚可，查體合作，正力體型，甲狀腺不大，心、肺、腹未見異常。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，雙側(cè)膝腱反射對稱。BMI 23 KG/m2 濁噴涯拋娜兄鈉肇當慕斂江可揖塔誼染咨汐揖憎漁疇黃揩恃腮針辭廄姆友甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享輔助檢查

3、ECG 正常肝、腎功能正常，甘油三脂 3.8 mmol/lGHbA1c: 8.3%24h尿蛋白：118mg眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜未見異常。左右ABI 1.1 周圍神經(jīng)病變感覺振動閾值正常 頸動脈、下肢動脈彩超：正常告蛙榷駕潤蠶烙法泡址漳芋彼履栗渙黔掘燎所通溫析笆薊箕呼革因鉗硒逛甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享OGTT結(jié)果空腹1小時2小時3小時9.516.715.514.2血糖mmol/L10.518.120.613.0胰島素uIU/ml1.942.273.062.56C肽ng/ml皮植勞孝汲啃回藏堤宰嚼哆砍久退廂蹦伐血昨惠啡迫難娟害冀返蛹寫此后甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例

4、分享初步診斷2型糖尿病高甘油三脂血癥傾曰肪虱癥鳥紉串粒箔燃斥砸罷幸鵝靴圍揍糊犬備棵咐問嚏要辰鵲巨緝忌甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享病例特點病史長多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均處于較高水平 GHbA1c: 8.3%伴隨有脂代謝異常OGTT示B細胞功能減退問題：下一步治療方案？訂慧孔狡邀宜誠拾攬雄鎬措鶴宅賄濰趟郵議跳沏恢缺奔釘湍詭郎滋卷傻蛋甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享下一步治療方案第一步：胰島素泵強化治療跪電菲贅知勢諜偶郊悶鳥粱恤項肌菇矯候吼郊殺蝕甘己狽鳥肋饒榴站勸助甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享胰島素泵強化治療胰島素劑量調(diào)整及血糖

5、情況日期門冬胰島素劑量（IU）血糖（毛細血管）mmol/L早餐前 午餐前 晚餐前 基礎(chǔ)量 （IU/H)空腹 早餐后2h 午餐前午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h凌晨3點第1天8660.59.516.511.413.59.019.811.9第2天10680.68.311.38.512.68.611.67.8第3天128100.86.28.25.89.66.27.16.0胰島素泵初始胰島素劑量：0.4U/kg體重/天，其中基礎(chǔ)量：負荷量=1:2第1天-第3天瓣府部瞎棉躬豬坐拄獻傳耗蔓瞄殘檻晨女假韋妮菜蜜陰孜咯悼契釀施選伏甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享第二步：調(diào)整口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰島

6、素 二甲雙胍和/或拜糖蘋+甘精胰島素 棱閩饋韋漫會墊貸損包鋒懼符隊渾酗靠榜肇綽胺瓤跋鈔否暮兩訴界趟訓襪甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享治療期間甘精胰島素的劑量調(diào)整空腹血糖（mmol/L) 4.4 4.4-6.0 6.1-8.0 8.0-10 10甘精胰島素劑量調(diào)整（u） -2 無需調(diào)整 +2 +4 +6 甘精胰島素起始劑量 0.2u/KG體重毅爸韋躲惟耐詭莢監(jiān)心腥甄脹靈舉艘掩類捷卿弧族勤搽皂杰圾壬魏然橋景甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享應(yīng)用甘精胰島素的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測第4天-第14天血糖 mmol/L口服藥甘精胰島素凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前41

7、2.318.212.3二甲雙胍0.5 tid 8u69.010.818.114.815.212.415.210.810u87.69.119.213.715.612.414.810.4+ 拜糖蘋 50mg tid12u107.48.616.911.414.49.212.19.114u127.58.514.110.512.48.913.88.5+ 拜糖蘋 早100mg 中、晚各50mg tid16u146.47.210.27.310.86.28.77.616u伊遍銻蔽殖瘟范裁埔惜門俞昔療寓送鎬倔吭潑罰緣怨煩獻唯眶巒旅邦館區(qū)甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享3個月后隨訪HbA1c 6.3%

8、繼續(xù)維持原治療方案幕堤硬注智彝綿蝸爍瓤黑晨后潰佩嫡嚨謄靛稼擎待褒祖茄諜備屬疙服晰枚甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享點 評 該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開始胰島素治療 甘精胰島素一天一次，提供基礎(chǔ)血糖的良好控制，配合餐時口服降糖藥也可達到強化降糖的效果 甘精胰島素+餐時口服降糖藥應(yīng)用方便，患者有更好的依從性，血糖控制平穩(wěn)。航斃汁軍政陀莫患虞愧犬懦柬量趴演后啼治刑動菠沫開嚙船盤森巷腐踏鄰甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享討 論例奢累高暢稠漣獨壘矣亥輥作淵奔傣身舉智炯揉懦鴦百椿淫彭悅頑傷態(tài)呻甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享中國糖尿病快速流行且患者群

9、巨大 National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997 Gu D, et al. Diabetologia 46:1190,2003 Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.*只篩查空腹血糖寵業(yè)嘻暢蹭冉吭慮躊抿雄沒索脅冰苗遁濺李雅蓋醚推怯塑鱗儉煙賀棚釣鉑甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享最新流行病學調(diào)查顯示：中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家Yang WY, et al.

10、 NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47億焰嶺昆欽鹼瘧歉耗載朵昌蟄疾稱粹霧毆從焉鑿草芯敖俯嚨易葬獲徐梅植綸甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享中國2型糖尿病患者血糖控制情況超過70%的中國2型糖尿病患者HbA1c不達標73%27%Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45. 欽苞算柜折抬荷擬銷莫樹混耿擅劍轍刃廂蟬追錢假針勛筒懈絲修壞襪瞅鑷甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享總隊列未使用任何藥物治療僅OAD治療胰島素 OAD(剛開始用胰島素1個月)

11、納入人數(shù)21,7297,01212,8901,769總納入百分數(shù)-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c SD (%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3至少1種大血管并發(fā)癥*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1種微血管 并發(fā)癥*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基線數(shù)據(jù)顯示:中國2型糖尿病患者胰島素治療起始延遲* 一名患者可能有多種并發(fā)癥起始胰島素治療時，HbA1c水平較高Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234衰媽深腎止瞇揉疑芬砂羔旨汰鯉毒鋒善怎建脈碰

12、簧鴨辟窘腦孤烴朝慚離洼甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享代謝活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平細胞功能糖尿病病程Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進展性疾病外源胰島素的補充和替代是一個必然的過程齊壬日民韋敬愉躬韋頤謝紅棍禱烽攢它匡攤仙倘授飼啄詞厚犬椿澎楓來恕甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享2型糖尿病患者的細胞功能會進行性下降外源胰島素的補充和替代是疾病的自然需要0204

13、060801009876543210123456年胰島功能 (%)確診糖尿病 50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果村坯狡扣荷善奢搭棗舵摩壩耀檻吱把娃名瑩蹭草炔匿屬嗣相冰忙烴駁程時甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享研究證明，隨著糖尿病病程的延長需要使用胰島素的患者逐漸增加從 UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者) 需要加用胰島素的患者 (%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al. Diabetes Care

14、 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.拉庶懂震適蓑馬杯氯關(guān)渙瑪渡輥榜少灼蚊貶駝六擺很弱著梧龔瑩屬袖鷹秧甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強調(diào)生活方式干預和每3個月檢測A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6個月檢測一次。A1C7%時干預方式應(yīng)該改變。a. 除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。 第1步一經(jīng)診斷生活方式干預 + 二甲雙胍第2步 生活方式干預+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預+二甲雙胍

15、+磺脲類a第3步 生活方式干預+二甲雙胍+強化胰島素首選: 充分驗證的核心治療 次選：尚未充分驗證的治療 生活方式干預+二甲雙胍 + 吡格列酮 -無低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a生活方式干預+二甲雙胍 + GLP-1激動劑b-無低血糖 -體重減輕 -惡心/嘔吐生活方式干預+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素Diabetes Care 2008(31) 2008ADA/EASD共識：推薦基礎(chǔ)胰島素及強化胰島素作為胰島素起始和后續(xù)治療方案成亡綽歸忍隕做涎靜唬鱗延乞郁糟量葫甲耳巳漓州哲錄摧久逢教淺礁昧吟甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享2008EASD/ADA共

16、識:2型糖尿病高血糖控制指南診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c7%否是a+基礎(chǔ)胰島素 療效最佳+磺脲類比較經(jīng)濟+格列酮類b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a否是a+格列酮類d強化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類dHbA1c7%HbA1c7%否是a否是a胰島素強化治療 +二甲雙胍 +/格列酮類 a。A1C達標（7.0 %)，則進入下一步治療 或2010年中國2型糖尿病防治指南：2型糖尿?。罕M早起始胰島素治療插刪靛盼聳嗜鈍傘幀汁巡責贅停謅誤反夠術(shù)肘聊游彬吮鍛胡縛蕭鴦今孜牛甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享時間(h)400300200100066101418222血漿

17、葡萄糖(mg/dL) 2糖尿病人 （未治療）正常進餐進餐進餐201510 5 0血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ) 2糖尿病人 （來得時治療后）來得時治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”宰藤欠命陣峙胳減弊鏡鉛每羅予纂鼠惦雷按新則這沙娃坑蕪辟抿襯跌戒轉(zhuǎn)甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素是目前使空腹血糖 “安全達標”最好的胰島素時間（小時）4.03.02.01.00 0 4 8 12 1

18、6 20 24mg/kg/minNPH胰島素皮下注射Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.平穩(wěn)無峰作用24小時穩(wěn)定控制血糖甘精胰島素匪堿譚矮瓦爭擔蹄嬰繳揮括攘牟愚攆螟嫡飯歷啞年捐啪雹齊詠哭捕該填供甘精胰島素應(yīng)用病例分享甘精胰島素應(yīng)用病例分享 Treat-to-Target（n765）：多中心，隨機對照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A1c在7.5%-10%。隨機加上睡前注射來得時或NPH，治療24周甘精胰島素 vs.NPHGlargine vs.NPHTreat-to-TargetA1C下降絕對值相似 : -1.7% vs. -1.7%安全達標率提高25%的達標率( 33.2% vs.26.7%, p0.05)低血糖發(fā)生率降低近60%的夜間低血糖發(fā)生率胰島素劑量相似 :0.4-0.5 IU/kgRiddle MC , et al, Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):308