經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)在慢性二尖瓣反流中的研究進(jìn)展

1、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)在慢性二尖瓣反流中的研究進(jìn)展慢性二尖瓣反流(mitralregurgitation,MR)是最常見的瓣膜性心臟病，隨著病程的延續(xù)，年齡的增加，器質(zhì)性MR與功能性MR患者左心室功能、結(jié)構(gòu)改變不斷加重，最終出現(xiàn)心力衰竭而死亡1-2。6%的重度二尖瓣反流患者預(yù)期壽命小于1年3，即使沒有出現(xiàn)明顯的心功能失代償癥狀，這些患者5年生存率也僅有50%4-5。雖然外科有創(chuàng)干預(yù)仍然是瓣膜性心臟病管理指南推薦的二尖瓣反流標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)術(shù)式，但是高齡、復(fù)雜臨床合并癥等因素使得至少50%的患者無法接受外科二尖瓣修復(fù)/置換術(shù)，僅能依靠藥物控制癥狀而無法延續(xù)生命6。由此促生的微創(chuàng)二尖瓣介入修復(fù)術(shù)為外科高危/禁

2、忌的慢性MR患者帶來了新希望。意大利人Alfieri在上世紀(jì)90年代首創(chuàng)了外科二尖瓣緣對緣修補(bǔ)術(shù),是通過二尖瓣游離緣的縫合，使二尖瓣形成一個有雙口的瓣膜，減少瓣口總面積的同時，固定瓣膜前后葉，防止二尖瓣收縮期前移,有效緩解了二尖瓣反流，在退行性和功能性二尖瓣反流患者中均被證實(shí)有效7。MitraClip:St.Goar在外科緣對緣修補(bǔ)術(shù)的啟發(fā)下，發(fā)明了MitraClip的最初模8字形的個特制的二尖瓣全屬夾經(jīng)股靜脈穿刺房間隔進(jìn)入左心房，利用鎮(zhèn)鈦合全絲，控制全屬夾兩臂內(nèi)側(cè)帶有倒鉤的捕獲臂，固定二尖瓣前后葉的位置，而后釋放二尖瓣夾夾閉前、后葉的中部，使二尖瓣在收縮期由大的單孔變?yōu)樾〉碾p孔。若對二尖瓣夾

3、夾和部位不滿意，可重復(fù)進(jìn)行回收再調(diào)整，且不會對瓣葉造成明顯損傷。2003年，MitraClip系統(tǒng)首次被應(yīng)用于臨床，2008年，MitraClip技術(shù)通過歐洲CE認(rèn)證，并在歐洲、土耳其等多地上市10,2013年MitraClip被FDA批準(zhǔn)用于器質(zhì)性二尖瓣反流患者，我國第一例MitraClip術(shù)于2012年在上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院由葛均波院士、周達(dá)新等教授團(tuán)隊首先開展11。作為MitraClip發(fā)展史上的里程碑式研究EVERESTH12-14(EndovascularValveEdge2-to-2EdgeRepairStudy)是項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，目的在于比較MitraC

4、lip技術(shù)與外科二尖瓣瓣膜置換/修復(fù)術(shù)的安全、有效性，它共入選279例二尖瓣反流程度為3+4+的病人，以2:1的比例將患者隨機(jī)分配入MitraClip組與外科手術(shù)組，研究結(jié)果提示年齡二70歲、功能性二尖瓣反流的患者更適合MitraClip技術(shù)，且該技術(shù)的術(shù)后不良反應(yīng)(15%)較手術(shù)組(48%)更低(p+3且接受最大耐受劑量的優(yōu)化藥物治療(GDMT)仍有明顯心功能不全癥狀的患者，按1：1隨機(jī)將他們分酉己至介入治療組(MitraClip+GDMT)和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組(GDMT)。術(shù)后30天隨訪時發(fā)現(xiàn)僅7.4%的介入治療組患者M(jìn)R維持在3?4級，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組仍有65.8%的患者經(jīng)超聲心動圖探查到MR

5、+3(P0.001)，介入治療組患者心功能的改善程度期末。介入治療組患者12個月無器械并發(fā)癥比例達(dá)到96.6%，在2年隨訪結(jié)束時:MitraClip+GDMT組患者較單純GDMT患者全因死亡率(29.1%vs.46.1%,P0.001)明顯降低且患者心衰再入院的次數(shù)顯著優(yōu)于單純GDMT組(P0.001)。在次要終點(diǎn)事件中,COAPT研耐力和生活質(zhì)量；亞組分析更進(jìn)一步提示缺血性心肌病的患者也可獲益與MitraClip+GDMT治療策略。COAPT研究首次證實(shí)了MitraClip對嚴(yán)重繼發(fā)性MR的安全性和有效性,也因此在2019年3月18HFDA正式批準(zhǔn)MitraClip用于功能性MR患者。兩項(xiàng)研

6、究結(jié)果完全不同的原因可能與MITRA-FR研究中入選患者樣本量小，隨訪時間段且患者用藥依從性不佳有關(guān)。我們也期待未來RESHAPE-HF-2,MATTERHORN等其他關(guān)于MitraClip在功能性MR患者中應(yīng)用的大型臨床研究為其提供進(jìn)一步的可靠依據(jù)。從已有的研究成果看，Mitraclip有極好的應(yīng)用前景，有高危手術(shù)風(fēng)險或禁忌癥，退行性或功能性二尖瓣反流的患者,只要二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)符合標(biāo)準(zhǔn)都可行MitraClip技術(shù)。Mitraclip技術(shù)在延緩二尖瓣反流的同時,不會造成二尖瓣狹窄，有助于改善血流動力學(xué)，特別是對于慢性二尖瓣反流晚期心力衰竭的患者，有助于逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu),改善心功能分級，遠(yuǎn)期期望進(jìn)

7、一步降低患者的死亡率。術(shù)后并發(fā)癥如心包填塞、局部出血等發(fā)生率低,二尖瓣夾和器脫落引起栓塞的案例罕見17。但是,Smith等18研究也發(fā)現(xiàn)，MitraClip技術(shù)相較其他經(jīng)房間隔的介入技術(shù)，對房間隔的損傷更大，持續(xù)性房間隔缺損發(fā)生率較高。VALVE?CLAMP:VALVE-CLAMP是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團(tuán)隊在MitraClip基礎(chǔ)上自主研發(fā)的微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)器械。該系統(tǒng)以心尖入路，其全屬夾對瓣膜的捕獲空間更大，且手術(shù)操作更簡便，輸送鞘更小。前期的動物實(shí)驗(yàn)19證實(shí)VALVE-CLAMP二尖瓣夾合器系統(tǒng)瓣膜錨定穩(wěn)固性優(yōu)越,且手術(shù)時間大大縮短,導(dǎo)管操作時間僅10-15分鐘且可以在經(jīng)食道超聲心動圖下完成夾合，目前正在進(jìn)行中國多中心臨床試驗(yàn),其結(jié)果有望在2020年發(fā)表。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)是目前二尖瓣介入治療領(lǐng)域發(fā)展最迅速的技術(shù)之一,其適應(yīng)癥逐漸從退行性MR逐漸過渡到功能性MR