2第二章健康評(píng)估的基本方法第二三節(jié)課件

1、健康評(píng)估的基本方法健康評(píng)估的基本方法一、評(píng)估前準(zhǔn)備 二、評(píng)估基本方法 交談護(hù)理體檢查閱和分析資料第二節(jié)護(hù)理體檢護(hù)理體檢：是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺(jué)器官或借助簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)檢查工具，對(duì)病人身體進(jìn)行詳細(xì)的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況，是采集客觀資料的主要方法。 評(píng)估前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備知識(shí)準(zhǔn)備態(tài)度準(zhǔn)備 器材準(zhǔn)備 根據(jù)需要準(zhǔn)備好體溫計(jì)、血壓計(jì)、壓舌板、棉簽、手電筒、聽(tīng)診器、叩診錘等器材。環(huán)境準(zhǔn)備 要注意評(píng)估的環(huán)境應(yīng)安靜、舒適安全、溫度適宜、光線充足，以自然光線照明為佳。知識(shí)準(zhǔn)備 指評(píng)估者應(yīng)熟悉評(píng)估的正常順序、基本方法、內(nèi)容及注意事項(xiàng)。評(píng)估時(shí)應(yīng)先觀察一般狀況，然后依次對(duì)頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系

2、統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，以避免重復(fù)和遺漏；評(píng)估前先洗手，避免醫(yī)源性交叉感染；評(píng)估過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范。態(tài)度準(zhǔn)備 態(tài)度和藹，關(guān)心被評(píng)估者，評(píng)估前和評(píng)估時(shí)對(duì)評(píng)估者要進(jìn)行相關(guān)的解釋說(shuō)明，以取得配合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用診斷方法？ 視、觸、叩、聽(tīng)、嗅常用器械概述祖國(guó)醫(yī)學(xué)常用診斷方法？ 望、聞、問(wèn)、切視診全身視診局部視診特殊部位的視診 特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等則需要某些儀器如檢眼鏡、內(nèi)鏡等的幫助。視診的注意事項(xiàng)護(hù)士必須具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察能力，才能發(fā)現(xiàn)有意義的臨床資料，否則會(huì)視而不見(jiàn)視診最好在自然光線下進(jìn)行，因燈光可以掩蓋一些重要體征，如輕度黃疸、發(fā)紺和某些皮疹等要注意保護(hù)病人的隱

3、私觸診定義 是通過(guò)手接觸被評(píng)估者體表后的感覺(jué)來(lái)判斷其身體某部位狀態(tài)的評(píng)估方法。 部位 指腹及掌指關(guān)節(jié)的掌面 特點(diǎn) 可明確和補(bǔ)充視診所不能確定的體征。使用于全身各個(gè)部位，特別是用于腹部評(píng)估。觸診淺部觸診法深部觸診法 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法注意事項(xiàng)淺部觸診法 將一手輕輕放在被評(píng)估的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、精索、陰囊等。淺部觸診一般不引起患者痛苦及肌肉緊張，因此更有利于評(píng)估腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。深部觸診法概念 將一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加

4、壓以達(dá)深部。深部觸診法適用于評(píng)估腹腔病變和臟器情況。分類根據(jù)評(píng)估目的和手法不同分為4種：深部滑行觸診法定義 評(píng)估時(shí)囑患者張口呼吸，或與患者談話轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌放松；評(píng)估者同時(shí)以并攏的二、三、四指末端逐漸觸向腹腔的臟器和包塊，在被觸及的臟器上作上、下、左、右的滑動(dòng)觸摸。適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評(píng)估。目的 在于了解臟器或腫塊的大小、表面是否光滑、邊緣是否整齊、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度及與周圍組織的關(guān)系。雙手觸診法 評(píng)估者將左手置于被評(píng)估臟器或包塊的后部，并將被評(píng)估部位推向右手方向，這樣除可固定作用外，同時(shí)又可使被評(píng)估臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。此法多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的評(píng)估。

5、深壓觸診法 以一、二兩個(gè)手指逐漸深壓，用以探測(cè)腹腔淺在病變的部位或確定腹部壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。沖擊觸診法 評(píng)估時(shí)以三、四個(gè)并攏的手指，取7090的角，置放于腹壁相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)，這種方法只適用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。 沖擊觸診法注意事項(xiàng)1、介紹觸診的目的和配合方式2、溫暖，光線適宜3、醫(yī)生的位置：右側(cè)，面向患者 病人的體位：取仰臥位，雙手自然置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。4、檢查者手：溫暖 輕柔5、下腹部觸診，囑排尿排便6、檢查順序：先查健側(cè)，后查患側(cè)，相對(duì)照叩診定義 是評(píng)估者用手指叩擊患者某部位的

6、表面，使之振動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)振動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被評(píng)估部位的臟器有無(wú)異常。 主要用于心、肺和腹部的檢查 叩診體位 臥位、坐位 叩診方法 直接、間接叩診法直接叩診法 評(píng)估者用右手中間三指的掌面直接拍擊被評(píng)估的部位，借拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法。此法主要適用于評(píng)估胸腹部面積較廣泛的病變，如大量的胸水、腹水等。叩診叩診間接叩診法 是臨床上廣泛采用的方法，評(píng)估者左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，勿加重壓，以免影響被叩組織的振動(dòng)，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，

7、避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。應(yīng)用于肺、心臟及腹部的叩診。 間接叩診法叩診叩診音 清音 鼓音 過(guò)清音 濁音 實(shí)音 注意事項(xiàng)各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義 叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存在部位病理狀態(tài)下的臨床意義實(shí)音弱高短心、肝未被肺覆蓋部分大量胸腔積液、肺實(shí)變濁音較弱較高較短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音較強(qiáng)較低較長(zhǎng)正常肺部無(wú)過(guò)清音強(qiáng)低長(zhǎng)正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫鼓音最強(qiáng)最低最長(zhǎng)腹部、胃泡區(qū)氣胸、肺空洞注意事項(xiàng)1、部位不同采取相應(yīng)體位2、叩診時(shí)應(yīng)囑病人充分暴露被評(píng)估部位，放松肌肉。3、環(huán)境應(yīng)安靜以免影響叩診音的判斷4、注意對(duì)稱部位叩診音的比較5、叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。 叩擊后

8、右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。一個(gè)部位每次只需連續(xù)叩擊23下，如未能獲得明確印象，可在連續(xù)叩擊23次。叩擊力量的輕重應(yīng)視不同部位而定。叩擊力量要均勻適中。聽(tīng)診概念 是評(píng)估者用耳或借助聽(tīng)診器身體內(nèi)有運(yùn)動(dòng)舒縮能力及氣體或血流活動(dòng)的臟器所發(fā)出的聲音，以識(shí)別正常和病理狀態(tài)，從而幫助判斷健康與否的方法，常用于心血管、肺及胃腸道等評(píng)估。聽(tīng)診直接聽(tīng)診法 不衛(wèi)生、不方便間接聽(tīng)診法 采用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診。此法方便適用范圍廣泛，對(duì)臟器運(yùn)動(dòng)的聲音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等聽(tīng)診。聽(tīng)診器的構(gòu)造：耳件、體件、軟管。 聽(tīng)診器的介紹鐘型：聽(tīng)取低調(diào)聲音。 如胎心音。膜型：聽(tīng)取高調(diào)聲音。如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

9、不全的雜音聽(tīng)診。 聽(tīng)診是基本檢查法中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需反復(fù)實(shí)踐。 聽(tīng)診注意事項(xiàng)1、環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖、避風(fēng)；2、根據(jù)病情讓病人采取適當(dāng)?shù)捏w位3、聽(tīng)診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件應(yīng)緊貼于被評(píng)估的部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。4、聽(tīng)診時(shí)注意力要集中，聽(tīng)診心臟時(shí)應(yīng)排除呼吸音的干擾，聽(tīng)診肺部時(shí)排除心音的干擾。嗅診概念 是通過(guò)嗅覺(jué)判斷患者的異常氣味與疾病之關(guān)系的一種評(píng)估方法。 這些異味多來(lái)自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等。 嗅 診呼吸氣味： 酒味酒精中度； 蒜味有機(jī)磷中毒； 爛蘋果味酮癥酸中毒； 氨味尿毒癥； 肝腥味肝昏迷汗液異味：酸味風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用阿

10、司匹林、水楊酸 狐臭味腋臭痰液: 惡臭痰支擴(kuò)、肺膿腫；膿液：惡臭氣性壞疽；嘔吐物： 酸臭幽門梗阻、糞臭味腸梗阻；尿液：氨味膀胱炎及尿潴留、鼠尿味苯丙酮尿癥糞便異味：腐臭味消化不良；腥臭味細(xì)菌性菌痢第三節(jié)查閱和分析資料查閱資料分析、評(píng)價(jià)資料歸類資料提出護(hù)理診斷查閱資料健康記錄門診病歷住院病歷實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果影像檢查報(bào)告心電圖報(bào)告醫(yī)護(hù)記錄其他醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析、評(píng)價(jià)資料核實(shí)、確認(rèn)資料分析判斷資料主觀資料：是指病人身心的主觀感受或自身體驗(yàn)，具有主觀性，主要通過(guò)交談獲得客觀資料：是指通過(guò)護(hù)士的感官或借助于醫(yī)學(xué)檢查工具、使用實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療器械檢查，對(duì)病人進(jìn)行身體狀況評(píng)估時(shí)所獲得的資料，具有客觀性歸類資料馬斯洛的需

11、要層次理論生理、安全、愛(ài)與歸屬、尊重與被尊重、自我實(shí)現(xiàn)戈登的功能性健康型態(tài)健康感知與健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我概念型態(tài)角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖形態(tài)壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)NANDA分類法健康促進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)、排泄、活動(dòng)與休息、感知與認(rèn)知、自我感知、角色關(guān)系、性、應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則、安全與防御、舒適、成長(zhǎng)與發(fā)展根據(jù)戈登的功能性健康型態(tài)分類 患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院。 患者今年1月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性

12、增大，“至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門診，擬診左乳癌”收治。 病例分析平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。 出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無(wú)類似病史。體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓110/85mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常 陽(yáng)性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見(jiàn)明顯凹陷。外上象限可觸及544cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動(dòng)欠佳。左腋下可觸及三枚增大之

13、淋巴結(jié)，最大者約1.511cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，無(wú)粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動(dòng)。鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌 病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)： 患者平時(shí)的自我保健意識(shí)、知識(shí)如何？“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小” 可以說(shuō)明有關(guān)的保健知識(shí)缺乏.2.營(yíng)養(yǎng)代謝： 目前尚無(wú)問(wèn)題?！绑w溫正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等” 3.排泄型態(tài)： “各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題。 4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)： “各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題。5.睡眠-休息型態(tài)： 資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習(xí)慣等需要進(jìn)行焦點(diǎn)性評(píng)估。6.認(rèn)知-感知型態(tài)： 感覺(jué)無(wú)異常

14、，但認(rèn)知部分缺乏資料，患者對(duì)手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？ 7.自我感知-自我概念型態(tài)： 缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應(yīng)？有什么情緒和行為的改變？對(duì)治療及預(yù)后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)： 資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何9.性-生殖型態(tài)：生殖無(wú)問(wèn)題。10. 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價(jià)值-信念型態(tài)：缺乏資料。 護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介NANDA 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)North American Nursing Diagnosis Association二、護(hù)理診斷的定義、類型護(hù)理診斷(nursing diagnosis)：是關(guān)

15、于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。 對(duì)護(hù)理診斷概念的理解：對(duì) 個(gè)人家庭 社區(qū)現(xiàn)存的 潛在的 健康問(wèn)題 生命過(guò)程 反應(yīng)的臨床判斷 護(hù)理診斷的類型 現(xiàn)存性護(hù)理診斷 是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)目前已經(jīng)出現(xiàn)的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。 護(hù)理診斷的類型 現(xiàn)存性護(hù)理診斷 危險(xiǎn)性護(hù)理診斷是對(duì)病人健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。 現(xiàn)存性護(hù)理診斷 危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康性護(hù)理診斷護(hù)理診斷的類型 在臨床護(hù)理實(shí)踐中，還有一些無(wú)法完全包含在護(hù)理診斷范疇的問(wèn)題，這些問(wèn)題不能通過(guò)護(hù)理措施獨(dú)立解決。而是需要與其

16、他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問(wèn)題 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷合作性問(wèn)題護(hù)理診斷的類型 李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān) 對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應(yīng)李某，男，85歲。因“腦卒中”收住院治療。入院時(shí)，右半身肢體偏癱，身體肥胖，翻身困難。護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與年齡大，偏癱，身體肥胖，翻身困難有關(guān)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析危險(xiǎn)性的診斷三、 護(hù)理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護(hù)理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)

17、】【相關(guān)因素】 診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。 三、 護(hù)理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護(hù)理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】病理生理因素治療因素：情境因素：成熟因素： 相關(guān)因素指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素 病理生理方面的因素：疾病引起的各種改變 治療方面的因素：如用藥、檢查、手術(shù)等。 情境方面的因素：指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。 成熟方面因素：成長(zhǎng)過(guò)程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當(dāng)父母等 。體溫過(guò)高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：口溫37.8，或

18、肛溫38.8 ；皮膚觸之發(fā)熱。 次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過(guò)速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】【相關(guān)因素】病理生理因素：各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性發(fā)熱治療因素：與特定用藥引起出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過(guò)輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān)體溫過(guò)高四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述） 1.現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)理診斷: 用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:診斷名稱：癥狀體征：與有關(guān)舉例:語(yǔ)言溝通障礙: 不能說(shuō)話: 與氣管插管有關(guān)。 2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診

19、斷: 用二段式陳述，即PE 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 有的危險(xiǎn):與有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān) 可能的護(hù)理診斷 有的可能:與有關(guān)有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān) 3.健康的護(hù)理診斷: 用一段式陳述，即P。 表述方法:有增強(qiáng)的潛力舉例: 有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力 護(hù)理診斷陳述的注意事項(xiàng)根據(jù)護(hù)理診斷的類型選用恰當(dāng)?shù)年愂龇绞绞褂靡?guī)范的陳述格式相關(guān)因素的陳述應(yīng)使用“與有關(guān)”書寫合作性問(wèn)題時(shí)，必須按規(guī)定格式書寫護(hù)理診斷的排序首優(yōu)問(wèn)題：對(duì)生命有威脅的中優(yōu)問(wèn)題：不威脅生命，但能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的次優(yōu)問(wèn)題：需較少幫助即可解決的問(wèn)題我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：1.睡

20、眠形態(tài)紊亂2.軀體移動(dòng)障礙3.自理缺陷4.皮膚完整性受損5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.清理呼吸道無(wú)效 7.疼痛8.體溫過(guò)高9.便秘10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量11.有受傷的危險(xiǎn)12.氣體交換受損 13.體液不足 14.有體液不足的危險(xiǎn) 15.活動(dòng)無(wú)耐力16.語(yǔ)言溝通障礙 17.焦慮18.恐懼 19.知識(shí)缺乏20.有感染的危險(xiǎn)我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：護(hù)理診斷的基本方法四步驟法1.分析資料： 1）復(fù)習(xí)資料，補(bǔ)齊空缺 2）分析資料，找出有改變的部分 2.提出護(hù)理診斷的問(wèn)題部分3.確定相關(guān)/危險(xiǎn)因素4.書寫完整的護(hù)理診斷 江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。 護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)判斷下列病例的護(hù)理診斷判斷下列病例的護(hù)理診斷肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。 護(hù)理診斷： 1.意識(shí)障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān) 2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān) 3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān) 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān) 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷是醫(yī)生使用的名詞，用于確定具體疾病或病理狀態(tài)，側(cè)重于對(duì)疾病本質(zhì)的判斷，數(shù)目較少，相對(duì)穩(wěn)定、不變護(hù)理診斷是護(hù)士使用的名詞，用于確定個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)