心血管疾病的介入治療內(nèi)科學(xué)課件

1、心血管疾病介入治療指采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療器械送入心臟或血管等部位來施行治療.心臟起搏心律失常的射頻消融治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)經(jīng)皮心臟瓣膜成形術(shù)其他介入治療技術(shù)的臨床應(yīng)用先天性心血管病的介入治療經(jīng)導(dǎo)管心肌化學(xué)消融術(shù)周圍血管疾病的介入治療 第三篇心血管系統(tǒng)疾病 第一章總論175第二章心力衰竭189第三章心律失常208第四章心臟性猝死246第五章暈厥251第六章原發(fā)性高血壓257第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病273第八章心臟瓣膜病318第九章感染性心內(nèi)膜炎338 第十章心肌疾病346第十一章心包疾病361第十二章成人先天性心臟病370第十三章血管疾病378 1.心臟起搏和心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器心臟起

2、搏術(shù)的定義是用低能量的脈沖暫時(shí)或長期地刺激心臟達(dá)到心臟收縮的治療方法。即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)?？剐膭?dòng)過緩起搏抗心動(dòng)過速起搏治療非心電性疾病起搏器現(xiàn)代功能：歷史195819951986200143歲43歲因三度AVB暈厥植入起搏器86歲因癌癥去世其一生更換25個(gè)起搏器。證明了起搏器可根治緩慢性心律失常86歲起搏的種類1.臨時(shí)性心臟起搏：是臨時(shí)性或暫時(shí)性植入起搏電極的心臟起搏技術(shù)，僅用于短暫心律失常。起搏電極一般不超過2周。2.永久性心臟起搏:適用于持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作心律失常。2.起搏器分類(1)根據(jù)起搏心腔分為：單腔起搏:VVI(R), AAI(R) 雙腔起搏:VAT, DDD(R)；多腔

3、起搏:三腔起搏或四腔起搏(2)根據(jù)起搏生理效應(yīng)分為:生理性起搏:AAI(R) DDD(R) 非生理性起搏: VVI、VVT根據(jù)是否具有頻率適應(yīng)功能：頻率適應(yīng)性起搏:AAI(R) DDD(R) 非頻率適應(yīng)性性起搏: VVI、VVI電源 脈沖發(fā)生器 導(dǎo)線、電極 供應(yīng)電能 電脈沖（起搏脈沖） 刺激心肌 心臟興奮和收縮 心臟起搏器植入體內(nèi)，內(nèi)有電池和電路電極導(dǎo)線連接心臟和起搏器，將起搏器電脈沖傳送到心臟1.組成2. 電源： 鋰碘電池系列供電，一般為6-8年，有可能達(dá)14-15年。3. 電極、導(dǎo)線 ： 包括 心內(nèi)膜電極、心外膜電極、心肌電極）電極導(dǎo)線頭端固定方式倒叉電極 螺旋電極 被動(dòng)固定式 主動(dòng)固定式

4、螺旋釋放內(nèi)收倒叉(四)起搏器植入方法目前常用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線起搏永久心臟起搏的適應(yīng)癥 緩慢心律失常 + 有關(guān)的癥狀有SN或AVN功能障礙，須用心臟抑制藥物 竇房結(jié)功能障礙 完全和高度AVB 頸動(dòng)脈竇暈厥 腦供血不足 周身供血不足頭暈、眩暈、黑朦近似暈厥、暈厥疲乏、活動(dòng)耐量降低、心衰公認(rèn)的適應(yīng)癥 充血性心衰 肥厚性梗阻型心肌病 血管迷走神經(jīng)性暈厥（VVS） 先天性長QT綜合癥TDP 預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常 CRT實(shí)現(xiàn)心臟電機(jī)械再同步改變心室收縮順序,減輕流出道梗阻適用于心臟抑制型VVS 提高心率以縮短QT間期，減少TDP 穩(wěn)定心房電活動(dòng)，消除房間折返人工心臟起搏的適應(yīng)癥擴(kuò)大適應(yīng)癥隨訪與起搏器程

5、控術(shù)后每1、3、6月一次，穩(wěn)定后每半年一次。目的：調(diào)整起搏器參數(shù)，充分發(fā)揮起搏器最大生理功能，使病人獲益達(dá)到最大程度，節(jié)省起搏器能源術(shù)后常見并發(fā)癥主要有四方面并發(fā)癥：1. 與植入手術(shù)有關(guān)2. 與脈沖發(fā)生器有關(guān)3. 與電極導(dǎo)線有關(guān)4. 與起搏系統(tǒng)有關(guān)局部感染血栓起搏器感知障礙電極或?qū)Ь€斷裂心臟穿孔心律失常起搏器綜合癥植入起搏器后注意事項(xiàng)(1)通常建議患者植入起搏器的一側(cè)肢體避免舉重物或劇烈的活動(dòng)(2)避免醫(yī)院內(nèi)電磁干擾MRI 放射線心臟復(fù)律或除顫電烙射頻體外電波碎石術(shù)(3)醫(yī)院外電磁干擾:移動(dòng)電話微波爐及其他家用電器金屬探測器電子監(jiān)視裝置電焊機(jī)高壓線和變電所【植入式心臟復(fù)律除顫器(Implant

6、able Cardioverter Defibrillator ICD)】是一種能終止危及生命心律失常的多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，通過置于心內(nèi)膜的電極感知VT或Vf，發(fā)放抗心動(dòng)過速起搏(ATP)或20-30J的除顫能量以終止快速室性心律失常。ICD的功能抗心動(dòng)過緩起搏抗心動(dòng)過速起搏低能電轉(zhuǎn)復(fù)高能電除顫可有效降低猝死高?；颊叩牟∷缆蔍CD的適應(yīng)癥 ：I 類 非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性VT，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫。NYHA心功能或級，LVEF35%的非缺血性心肌病心肌梗

7、死40天以上， LVEF35%，且 NYHA心功能或級，或LVEF30%的NYHA心功能級患者。心肌梗死所致非持續(xù)性室速， LVEF40%，且電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速ICD除顫過程心衰患者心臟失同步:心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LV機(jī)械上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào):LVS:LVL電機(jī)械運(yùn)動(dòng)再協(xié)調(diào)房室、左右心室間及心室內(nèi)電收縮不同步，最終使心排血量下降，死亡率增加心臟再同步化治療：CRT治療NYHA心功能級通過三腔起搏器CRT可恢復(fù)心室內(nèi)或心室間不同步。改善心功能，增加心排量，降低住院率與死亡率。CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證（a ）LVEF35%，竇性心律。LBBB

8、且QRS 120ms，指南藥治療后NYHA心功能仍為級適應(yīng)證（b ）LVEF35%，竇性心律。LBBB且QRS 150ms，指南藥治療后NYHA心功能仍為二級2.心導(dǎo)管消融治療 Radio-frequency Catheter Ablation導(dǎo)管消融心律失常是所有心臟病學(xué)中唯一真正的“根治性”技術(shù)心導(dǎo)管消融機(jī)理 是通過心臟電生理技術(shù)在心內(nèi)標(biāo)測定位后，將導(dǎo)管電極置于病灶處或異常傳導(dǎo)路徑區(qū)域，應(yīng)用高能電流、激光、射頻電流、細(xì)胞毒性物質(zhì)、冷凍等方法，使該區(qū)域心肌壞死或損壞，達(dá)到治療頑固性心律失常的目的。射頻消融的基本技術(shù)RFCA是一門綜合性技術(shù)。包括：血管穿刺技術(shù)血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管操作心內(nèi)電生理檢查

9、標(biāo)測定位射頻放電消融優(yōu)點(diǎn)成功率高（95%以上）成本效益比較合理，創(chuàng)傷相對較小，并發(fā)癥少 避免長期應(yīng)用抗心律失常藥物以及外科治療的痛苦。適應(yīng)證預(yù)激綜合征（房室旁路）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過速、室早射頻消融并發(fā)癥完全性房室傳導(dǎo)阻滯血栓形成與栓塞血管并發(fā)癥:血?dú)庑亍⒊鲅?主動(dòng)脈穿孔、肺靜脈狹窄心肌損害和血清酶升高急性心臟壓塞死亡（0.1%)3.冠心病的介入治療方法插入左右冠狀動(dòng)脈經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 送到主動(dòng)脈根部 特制心導(dǎo)管注入少量造影劑使左右冠脈及其分支顯影發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位并估計(jì)其程度通過各種方法開通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，從而達(dá)到解除狹窄、改善心肌血供經(jīng)

10、皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)1、經(jīng)球囊導(dǎo)管心肌血運(yùn)重建術(shù)與內(nèi)科保守療法相比能使病人的生活質(zhì)量提高(活動(dòng)耐量增加)2、隨新技術(shù)的出現(xiàn)，尤其是新型支架及新型抗血小板藥物的應(yīng)用，介入治療不僅可以改善生活質(zhì)量。而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。 Ann Intern Med 2002;136:15760.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)內(nèi)科醫(yī)生的獨(dú)舞-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)技術(shù)革命帶來了冠心病治療的全 時(shí)代新外科搭橋手術(shù)時(shí)代單純球囊 擴(kuò)張時(shí)代(1977-1987)金屬裸支架時(shí)代(1987- )手術(shù)要求高費(fèi)用昂貴病人創(chuàng)傷大并發(fā)癥多恢復(fù)時(shí)間長創(chuàng)傷小操作簡單并發(fā)癥多病人恢復(fù)迅速創(chuàng)傷小操作簡單并發(fā)癥少病人恢復(fù)迅速

11、高達(dá)50%的血管再次狹窄率20%30%再狹窄率5%的再狹窄率藥物支架時(shí)代！(2002- )2：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA) 采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至帶擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送至欲擴(kuò)張的病變處，然后加壓將狹窄擴(kuò)張開來的一種治療手段。PTCA ProcedurePre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PTCA: Balloon DeflatedPTCA的機(jī)制1 斑塊被壓回管壁2 局灶性斑塊物質(zhì)破裂，即在球囊擴(kuò)張后在粥樣斑塊處立即形成裂隙，允許血液通過3 無明顯斑塊

12、形成的血管壁向外牽拉和膨出切割球囊 雙導(dǎo)絲球囊Cutting BalloonVessel Biomechanics Cutting Balloon紫杉醇釋放PTCA球囊導(dǎo)管治療冠狀動(dòng)脈疾病Dr. Matthias Waliszewski, B.Braun Vascular Systems Berlin3：冠狀動(dòng)脈支架術(shù)與PTCA不同，血管內(nèi)支架對血管壁的撐張是持續(xù)性的，能有效地避免血管壁的急性和慢性彈性回縮，持續(xù)擴(kuò)大血管內(nèi)徑。并且通過支架的機(jī)械性支撐作用，可將PTCA后產(chǎn)生的處于漂浮狀態(tài)的內(nèi)膜損傷碎片固定在血管壁中，封閉血管壁的夾層，同時(shí)還可防治PTCA術(shù)后的冠脈痙攣或血管崩塌所致的急性閉塞，

13、使狹窄或阻塞的血管再通后，血管腔內(nèi)壁保持光滑，減少血栓形成和術(shù)后的再狹窄。支架的遠(yuǎn)期效果及再狹窄支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制 ：（1）內(nèi)膜增生 （2）附壁微血栓 （3）彈性回縮 （4）血管重塑藥物洗脫支架（DES)藥物洗脫支架利用細(xì)胞毒性藥物，抑制細(xì)胞增值周期的某個(gè)環(huán)節(jié)從而防止平滑肌細(xì)胞增值，臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示其再狹窄率較普通裸金屬支架降低90%。支架STENT生物可降解性冠狀動(dòng)脈支架 4：鈣化病變的旋磨術(shù)（Rotablator） 已經(jīng)成為嚴(yán)重鈣化病變血運(yùn)重建的首選方法。首先，消蝕鈣化斑塊而獲得更大且均勻的管腔；其次，在鈣化斑塊內(nèi)引起小裂隙，增加病變的順應(yīng)性和對球囊擴(kuò)張的反應(yīng)性?？梢悦黠@降低冠脈撕裂的發(fā)

14、生率，提高手術(shù)的成功率。有報(bào)道稱，手術(shù)成功率為90，并發(fā)癥發(fā)生率小于5。 術(shù)后再狹窄的發(fā)生率報(bào)道不一，有可能增加再狹窄的發(fā)生。DBowles支架擴(kuò)張術(shù)旋磨支架術(shù)斑塊旋磨示意圖病例1- LAD-M病史女性，歲，勞力性心絞痛年 LAD 第一次旋磨 后球囊20ATM擴(kuò)張LAD 第二次旋磨 磨頭直徑1.75mmLAD最后的結(jié)果， 病人胸痛緩解 5：冠狀動(dòng)脈內(nèi)抽吸術(shù)Angiography. 2Figure 2右冠狀動(dòng)脈第一轉(zhuǎn)折處血栓性100%閉塞 急性心梗，完全閉塞Treatment.1Figure 3考慮到大量血栓存在以及RCA遠(yuǎn)端對LAD閉塞病變可能提供側(cè)枝循環(huán)，決定使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。經(jīng)7F引導(dǎo)導(dǎo)管

15、向RCA遠(yuǎn)端送入0.014 Medtronic GuardWire Plus保護(hù)導(dǎo)絲 Guardwire 鋼絲Treatment.2Figure 4將外徑3.55.4F的抽吸導(dǎo)管送到病變處 ，先抽吸一次Aspiration 抽吸導(dǎo)管Guardwire 堵塞球囊標(biāo)記Treatment.3Figure 5用負(fù)壓抽吸冠脈血20ml后，造影顯示次TIMI 1級血流，病變輪廓和長度大致顯現(xiàn)；TIMI 1 級血流Figure 6Treatment.4此后又將抽吸管Marker送抵病變遠(yuǎn)端，反復(fù)抽吸2次各20ml動(dòng)脈血，造影顯示TIMI 3血流（EKG示ST II III avF明顯回落），殘余狹窄70%

16、僅靠抽吸，即已恢復(fù)血流！介入治療適應(yīng)癥的不斷增加 心絞痛心肌梗死單支血管病變的PTCA、藥物治療或CABG的選擇多支血管病變的治療選擇 慢性完全閉塞病變的治療選擇 左主干病變介入治療 分叉病變介入治療鈣化病變介入治療 先天性心臟病介入治療分類房間隔缺損（ASD) 室間隔缺損（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）其他房缺（ASD）AMPLATZER傘封堵室缺封堵器房缺封堵器室間隔缺損封堵術(shù) 心臟瓣膜病的介入治療經(jīng)皮心臟瓣膜置入術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)由衷地unfeignedly.愿每位渴望成功的同學(xué)，都象這只展翅的大鳥，奔向自己的理想，執(zhí)著地飛翔！1、在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行的小規(guī)模安慰劑對

17、照研究中，每天皮下注射低分子肝素能夠降低纖維蛋白原水平，從而改善臨床癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐量。2、ACS“應(yīng)在使用阿司匹林和或氯吡格雷抗血小板治療的基礎(chǔ)上，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素進(jìn)行抗凝治療 (I類指征、a級依據(jù))”（2002年ACC/ AHA指南推薦）Ann Intern Med 2002;136:15760.抗凝治療抗血小板藥物阿司匹林GPIIb/IIIa 受體拮抗劑氯吡格雷抑制凝血栓烷A介導(dǎo)的血小板激活抑制ADP介導(dǎo)的血小板激活抑制纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板凝集 2002年，藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。1987年，支架植入術(shù)：再狹窄率約為15%-30%1977年，球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄率高達(dá)30%-50%1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人體冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)1987年，Ulrich Sigward首次植入冠脈內(nèi)支架1993年，支架在歐洲和北美上市使用1997年，全球100萬人接受冠脈成形術(shù)2001年，全球155萬人接受冠脈成形術(shù)2002年，Cypher/Taxus藥物支架在歐洲上市2005年，全球250多萬人植入冠脈支架Roberts WC. Am J Cardiol, 1996,