細菌耐藥及耐藥性監(jiān)測和抗菌藥物的合理實際應(yīng)用

1、細菌耐藥及耐藥性監(jiān)測和抗菌藥物的合理實際應(yīng)用In 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 藥物濫用（drug abuse）廣義的藥物

2、濫用是指不合理應(yīng)用藥物。 狹義的藥物濫用指的是與治療、預(yù)防和保健目的無關(guān)的反復(fù)大量使用有依賴性特性（或稱依賴潛能）的藥物，導(dǎo)致精神依賴性和生理依賴性，造成精神紊亂和出現(xiàn)一系列異常行為。藥物耐受性（drug tolerance）定義：指在重復(fù)用藥條件下形成的一種對藥物的反應(yīng)性逐漸減弱的狀態(tài)。特點： 對藥物不同作用的耐受程度并非完全相同（如嗎啡）。 具有可逆性。 交叉耐受性-化學(xué)結(jié)構(gòu)或作用機制類似的藥物。 藥物依賴性常同時伴有對該藥的耐受性。 不合理使用抗菌藥物的危害1 細菌產(chǎn)生耐藥性2 菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染3 藥不對癥，感染加重惡化4 引起藥源性不良反應(yīng),輕者感到不適,不便,重 癥致殘,死亡5

3、 浪費藥物資源,增加醫(yī)療費用負擔 細菌對抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性的具體原因 細菌產(chǎn)生抗生物質(zhì) 人類提取這種抗生 物質(zhì)制成抗生素 細菌被抗生素誘導(dǎo) 產(chǎn)生滅火酶或改變 代謝途徑以求生存 人類開發(fā)新抗生素細 菌不斷受到選擇壓力 抗生素與細菌不斷 在新基礎(chǔ)上相互作用 細菌自我保護自然界抗生現(xiàn)象 抗生素治療細菌感染 發(fā)揮抗菌作用 細菌對所接觸 抗生素產(chǎn)生耐藥性 細菌不斷發(fā)生基因 突變發(fā)展耐藥性 細菌發(fā)展為高耐 藥菌與多重耐藥菌耐藥的選擇性敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800給予抗菌治療后，因為敏感菌株的

4、相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長 全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 MDR-TB甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 MRSA萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌 VRSA萬古霉素耐藥腸球菌 VRE（VREF） 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 PRSP三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌 細菌耐藥機制1 細菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2 細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進入菌體3 細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗生素泵出 菌體外4 細菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低 的青霉 素結(jié)合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結(jié)合常用抗菌藥物分類一.-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類

5、青霉素類頭孢菌素類非典型-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類 -內(nèi)酰胺/酶抑制劑青霉素類青霉素類天然青霉素半含成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅非典型-內(nèi)酰胺類非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑阿莫西林/棒酸

6、替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南 帕尼培南二.氨基糖苷類 鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 西索米星 阿米卡星 安普霉素三.大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 克拉霉素 羅紅霉素 阿奇霉素 氟紅霉素 地紅霉素 泰樂菌素 吉他霉素四.喹諾酮類萘啶酸吡哌酸諾氟沙星（氟哌酸）依諾沙星（氟啶酸）洛美沙星 諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星五.糖肽類 萬古霉素 替考拉寧 多粘菌素 桿菌肽六.抗真菌藥物 兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B膽固醇復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑

7、三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈抗菌藥物的特性 抗菌譜 組織濃度 藥動學(xué)/藥效學(xué) 持續(xù)效應(yīng) 毒副作用青霉素類抗菌藥物GG假單孢菌厭氧菌青霉素半合成耐酶青霉素*廣譜青霉素*：對產(chǎn)青霉酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。：氨芐青霉素不耐酶、對銅綠假單胞菌無效； 抗假單孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧芐西林The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52頭孢菌素類抗菌藥物GG假單孢菌金葡菌第一代第二代第三代*第四代氨曲南*:限于頭孢他啶、頭孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌The Sanford guide to antimicr

8、obial therapy，2004：53三種酶抑制劑的抑菌作用比較酶抑制劑抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦克拉維酸舒巴坦碳青霉烯類 泰能、美平：不能覆蓋的微生物： 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 嗜麥芽窄食單孢菌 屎腸球菌 軍團菌 衣原體 肺炎支原體The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52氨基糖苷類覆蓋大部分的G-菌與青霉素有協(xié)同作用糞腸球菌李斯特氏菌不能覆蓋的G-菌淋病奈瑟氏菌腦膜炎奈瑟氏菌蔥頭伯克氏菌嗜麥芽窄食單孢菌不動桿菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004

9、：54喹諾酮類抗菌藥物GG假單孢菌衣原體支原體軍團菌環(huán)丙沙星氧氟沙星洛美沙星-左氧氟沙星加替沙星莫西沙星 在我國，環(huán)丙沙星體外藥敏試驗對大腸桿菌的耐藥率超過70% 新一代喹諾酮類藥物對非典型致病菌有肯定療效1. The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：522. Wang H（王輝）, Chen MC（陳民鈞）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208.大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋：G+菌軍團菌衣原體支原體不覆蓋G-菌葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌The Sanford guide to antimicrobia

10、l therapy，2004：54糖肽類萬古霉素、替考拉寧 全部G+菌 艱難梭菌 G-無效The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54抗真菌藥物抗菌藥物的特性 抗菌譜 組織濃度 藥動學(xué)/藥效學(xué) 持續(xù)效應(yīng) 毒副作用蛋白結(jié)合與組織濃度大環(huán)內(nèi)酯類藥物在肺組織中濃度頭孢類藥物在胸液中的濃度有效組織濃度肺/支氣管 幾乎各類抗菌藥物 氨基糖苷類：在呼吸道分泌物中易被滅活 -單獨使用時，臨床療效低于藥敏試驗有效組織濃度腦脊液 青霉素 氯霉素 磺胺類 頭孢呋辛 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢吡肟 美羅培南 萬古霉素 氟康唑The Sanford gu

11、ide to antimicrobial therapy，2004：58-61有效組織濃度膽道系統(tǒng) 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉維酸 頭孢曲松 頭孢哌酮/舒巴坦 亞胺培南 美洛培南The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10有效組織濃度泌尿系統(tǒng) 呋喃妥因 三代頭孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉維酸 氨芐西林 慶大霉素（？）/阿米卡星 亞胺培南 美洛培南 氟喹諾酮The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23抗菌藥物的特性 抗菌譜 組織濃度 藥動學(xué)/藥效學(xué) 持續(xù)效應(yīng) 毒副作用

12、PK/PD（藥動-藥效）與抗菌藥物活性根據(jù)PK/PD的關(guān)系，將抗菌藥物分為2種類型濃度依賴型（concentration-dependency） （峰）濃度依賴型（peak/MIC-dependency） 曲線下面積和（峰）濃度依賴型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependency）時間依賴型（time-dependency）時間依賴型抗菌藥物藥物-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）克林霉素氟胞嘧啶目標TMIC%至少達到4050%以上方案Q6h、Q8h、至少Q(mào)12h給藥（頭孢曲松除外）峰濃度依賴型抗菌藥物藥物氨基糖苷類目標Peak/MIC810方案Qd給藥曲線下面積和（峰）濃

13、度依賴型抗菌藥物藥物阿奇霉素喹諾酮類糖肽類兩性霉素B目標根據(jù)MIC，保證24小時內(nèi)藥物濃度和單次給藥濃度方案Qd、Bid給藥，同時保證單次給藥濃度氟喹諾酮：兼顧峰濃度和曲線下面積24h-AUC/MIC必須12524h給藥劑量維持適宜的AUC 調(diào)整每日用藥量Peak/MIC必須10單次給藥劑量保證適宜的Peak 調(diào)整單次用藥量抗菌藥物的特性 抗菌譜 組織濃度 藥動學(xué)/藥效學(xué) 持續(xù)效應(yīng) 毒副作用抗菌藥物的后效應(yīng)（PAE）這一概念在20世紀70年代中期提出，是指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍受到抑制的效應(yīng)。我們所熟悉的傳統(tǒng)的用藥方案是使體內(nèi)藥物獲得穩(wěn)態(tài)且大于最低有效濃度的劑量。采用

14、以PAE+維持有效濃度時間為給藥間隔，優(yōu)化了傳統(tǒng)給藥方案，不僅能降低藥費開支，而且能充分發(fā)揮機體的免疫功能，有效地降低藥害事件的發(fā)生。 PAE的機制 各種抗菌藥物均可產(chǎn)生PAE，但PAE準確機制尚不清楚。 內(nèi)酰胺類，是藥物與細菌細胞膜上細胞壁合成所必需的酶的結(jié)合，破壞了細胞壁的合成，導(dǎo)致細菌形成無細胞壁的球狀體，PAE代表了細菌再合成細胞壁所需時間。2.大環(huán)內(nèi)脂類，是藥物與細菌核糖體不斷可逆性結(jié)合，生成細菌蛋白合成抑制及細菌非致死性損傷。PAE是藥物消除后，細菌蛋白得以恢復(fù)合成的過程。 PAE的機制3.喹諾酮類，是通過與細菌的DNA回旋酶亞基A結(jié)合，抑制酶的切割與連結(jié)功能，阻止了DNA的復(fù)制。

15、藥物清除后，酶功能的恢復(fù)尚需一段時間而呈現(xiàn)PAE。影響PAE的因素 1.細菌種類、抗生素種類 抗生素對G+球菌產(chǎn)生的PAE，以氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類的最長，氟喹諾酮類的次之，-內(nèi)酰胺類及葉酸抑制劑磺胺類的最短; 對G-桿菌，氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類具有顯著的PAE，-內(nèi)酰胺類則產(chǎn)生很短甚至負值的PAE。影響PAE的因素2.聯(lián)合使用抗生素 抗生素聯(lián)用對PAE的影響不一，對不同菌屬致病菌也有區(qū)別。公認的是-內(nèi)酰胺類與氨基苷類聯(lián)用PAE可顯著的延長。3.其它影響因素 機體的病理生理狀態(tài)、免疫功能、感染部位及聯(lián)合用藥等都會對PAE產(chǎn)生影響。PAE的臨床意義1. 以前抗生素的藥效學(xué)指標是最低抑菌濃度（MIC）

16、和最低殺菌濃度（MBC）等。對PAE的研究，進一步完善了藥效動力學(xué)評價指標。2.為臨床設(shè)計最佳給藥方案。以往抗菌藥物給藥方案的設(shè)計強調(diào)維持血藥濃度高于MIC，當血清和組織藥物濃度低于MIC時，由于PAE存在，細菌生長可持續(xù)受到抑制，故可延長給藥間隔。亞-MIC效應(yīng)（SME）抗菌藥物后效應(yīng)期亞抑菌濃度效應(yīng) 指抗菌藥物給予以超抑制濃度的劑量，隨后獲得亞抑菌濃度可使PAE延長，使細胞長時間被抑制的現(xiàn)象。 抗菌藥物的持續(xù)效應(yīng) 抗菌藥物的后效應(yīng)（PAE） 指細菌在抗菌藥物作用后復(fù)蘇所需要的時間 亞-MIC效應(yīng)（SME） 指抗菌藥物濃度降至MIC以下細菌生長仍被抑制或產(chǎn)生絲狀形態(tài)學(xué)改變 阿奇霉素的SME可

17、達70小時以上抗菌藥物的特性 抗菌譜 組織濃度 藥代學(xué)/藥效學(xué) 持續(xù)效應(yīng) 毒副作用肝功損害時慎用或不用減量慎用避免使用廣譜青霉素類紅霉素酯化物三代頭孢（頭孢他啶除外）利福平紅霉素四環(huán)素類克林霉素磺胺類甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑兩性霉素B抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則腎功損害時慎用或不用減量慎用避免使用一代頭孢氨基糖苷類頭孢呋辛糖肽類頭孢他啶、頭孢唑肟伊曲康唑注射液頭孢吡肟氟胞嘧啶亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類氨曲南呋喃妥因氟喹諾酮類磺胺甲噁唑/甲氧芐啶氟康唑兩性霉素B*1.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 * 2. 徐叔云主編,實用臨床藥理學(xué),華夏出版社,1996,1ed ,580美國FDA用藥危險性分類B類C

18、類D類X類內(nèi)酰胺類（泰能除外）泰能氨基糖苷類利巴韋林紅霉素/阿奇霉素喹諾酮類四環(huán)素類甲硝唑萬古霉素呋喃妥因磺胺類/甲氧芐啶磷霉素氟康唑/伊曲康唑兩性霉素B制劑利福平，氯霉素B類：動物實驗無危險，人體試驗不充分；C類：動物實驗顯示毒性，人體試驗不充分；D類：人體試驗顯示危害性；X類：致畸。The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：57喹諾酮類藥物使用雛禽避免使用育成新一代藥物（莫西沙星、加替沙星）試驗數(shù)據(jù)不充分部分藥物（氧氟沙星）適當減量部分藥物（洛美沙星）不需調(diào)整用量感染性疾病的經(jīng)驗性治療抗生素相關(guān)性腹瀉（腸炎）表現(xiàn)腹瀉在抗菌藥物治療中或治

19、療結(jié)束后110天出現(xiàn)廣譜青霉素或頭孢菌素類易于引發(fā)便常規(guī)檢查可以正常便查腸道菌群有良好提示多由艱難梭菌、真菌所致治療口服強益生等調(diào)整腸道菌群藥物口服甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物口服萬古霉素口服抗真菌藥物（如氟康唑）肺內(nèi)感染（經(jīng)驗用藥）（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團菌）青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、一代頭孢、新喹諾酮類二代頭孢或三代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類新喹諾酮類，或聯(lián)合一代頭孢內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑，或碳青霉烯類（金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌）廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，或萬古霉素（MRSA）抗假單孢廣譜青霉素及三代頭孢/酶抑制劑、四代頭孢碳青霉烯類抗真菌類根據(jù)

20、病情、狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病選擇藥物腹腔感染（常見致病菌）常見致病菌大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌屬（產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌）腸球菌屬厭氧菌腹腔感染抗菌藥物治療指南單藥方案氨芐西林/舒巴坦，頭孢替坦，頭孢西丁，亞胺培南/西司他丁，美洛培南哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸聯(lián)合用藥氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厭氧菌藥氨曲南 + 克林霉素頭孢呋新 + 甲硝唑環(huán)丙沙星 + 甲硝唑3-4代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢塞肟， 頭孢曲松) + 抗厭氧菌藥腹腔感染抗菌藥物治療指南(續(xù)) 高危用藥方案單藥方案亞胺培南/西司他丁，美洛培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥氨基糖苷類(阿米卡星，慶大

21、霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厭氧菌藥氨曲南 + 克林霉素環(huán)丙沙星 + 甲硝唑3-4代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢塞肟， 頭孢曲松) + 抗厭氧菌藥皮膚、軟組織感染（經(jīng)驗用藥）常見致病菌金葡菌化膿性鏈球菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬厭氧菌治療廣譜青霉素、一代頭孢青霉素二代、三代、四代頭孢，喹諾酮類甲硝唑、替硝唑，克林霉素，優(yōu)立新，安滅菌感染性疾病的經(jīng)驗性治療 經(jīng)驗性用藥 經(jīng)驗性換藥經(jīng)驗性換藥未獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果觀察72小時療效考慮非典型致病微生物感染考慮厭氧菌獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果治療無效：參考藥敏試驗結(jié)果用藥治療有效：維持原治療不變（無論所用藥物藥敏試驗是否敏感） 抗菌藥物合理使用（一）

22、管理手段（二）技術(shù)手段管理手段 1 加大抗菌藥物監(jiān)管 2 加強細菌耐藥性監(jiān)測研究 3 加強臨床微生物檢驗實驗室的建設(shè) 4 加強定期的知識更新再教育 5 加強正確對待感染性疾病的宣傳 6 加強對獸藥市場營銷的管理1 細菌感染性疾病可由不同致病菌引起，應(yīng)仔細檢查，做出診斷。2 抗菌藥物有許多類別，品種繁多，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗和致病菌對抗菌藥的敏感性和藥物在體內(nèi)的臨床藥理特性，選擇適當?shù)乃幬镏委煛?3 感染性疾病在發(fā)病、發(fā)展過程中,感染深度,病情嚴重程度,機體功能狀況，細菌耐藥性都在不斷改變，應(yīng)在嚴密觀察下，根據(jù)具體情況及時調(diào)整治療方案,給予恰當?shù)闹委煛? 抗菌藥物可能引起藥物不良反應(yīng)或形成藥源性疾病，

23、應(yīng)在具體觀察 下及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)給予對癥處理, 若發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，及時進行有效的救治。5 自行用抗菌藥物，可因藥不對癥，或誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性，使感染加重惡化；長期或經(jīng)常使用廣譜抗菌藥物可引起菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染，增加治療難度；也可能引起不良反應(yīng)，甚至死亡。技術(shù)手段 1 根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定抗菌藥物使用 2 根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略 （1）濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD指證 （2）時間依賴性抗菌藥物的PK/PD指證 3 根據(jù)感染嚴重程度分級制定抗生素使用策略 4 根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略 5 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略1 根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定抗菌藥物

24、使用策略 各國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果有的細菌對某類藥物的耐藥率 很大差別 如：喹諾酮類對大腸桿菌耐藥率，我國高達50%以 上，明顯高于歐、美各國。 泌尿系感染用藥策略 如: 我國監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率 （R%）低于某些歐美國家和亞洲某些地區(qū)。 肺類鏈球菌感染用藥策2 根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類,四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,藥代動力學(xué) PD=P

25、harmacodynamics,藥效動力學(xué) AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù)) Peak: 血峯濃度 (PK參數(shù)) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù))（2）時間依賴性抗菌藥物：包括-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等 評價時間依賴性抗菌藥物治療方案 是否能達到殺菌目的的指標為： TimeMIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可達到滿意殺菌效果） TMIC 60%70%（能達到很滿意殺菌效果） TMIC 是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率. TimeMIC 計算舉例： 抗菌藥物

26、的聯(lián)合用藥策略 抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合 不合理聯(lián)合 提高抗感染療效 菌群失調(diào)，二重感染 減少細菌產(chǎn)生耐藥性 導(dǎo)致細菌發(fā)展多重耐藥 減少不良反應(yīng)發(fā)生率 增加不良反應(yīng)發(fā)生率或 或減輕不良反應(yīng) 加重不良反應(yīng)程度 抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式1 酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑： -內(nèi)酰胺類抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑（TMP）2 有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合： 如青霉素類或頭孢菌素類某個品種/氨基糖苷 類某個品種3 有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強 菌作用，減少耐藥性 二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假 單胞菌感染4 不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對混合感染中 某種致病菌，如以

27、下混合感染 革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染 需氧菌與厭氧菌混合感染 細菌與真菌混合感染5 細菌培養(yǎng)雖陽性，但單藥治療效果不明顯，可 能作用強度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥6 病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗治療，并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽性球菌，陰性桿菌，真菌和/或厭氧菌 常見致病菌感染的抗菌藥物選擇和經(jīng)驗治療 1 分析可能的致病菌及其對各類抗菌藥敏感度和 臨床治療經(jīng)驗選擇抗菌藥（舉例見附表1） 2 根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌藥物 細菌性局部感染 菌血癥 膿毒病 感染中毒休克 3 分析感染與基礎(chǔ)病的關(guān)系選擇抗菌藥物各種致病菌抗菌藥物選擇舉例感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗

28、菌藥 革蘭陽性球菌 金黃色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代頭孢菌素，紅霉素 （MSSA） 苯唑西林 新大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素 鄰氯西林 類，氨基糖苷類，碳青霉 氟氯西林 烯類（重癥）金黃色葡萄球菌 糖肽類抗生素： 新糖肽類抗生素或新抗陽性（MRSA） 萬古霉素 球菌 抗菌藥物聯(lián)合以下一 去甲萬古霉素 種抗菌藥：利福平, 呋西地酸 替考拉寧 莫西沙星，加替沙星肺炎鏈球菌（PSSP） 青霉素，氨芐西林 一代頭孢菌素，紅霉素 新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類肺炎鏈球菌（PISP） 青霉素，氨芐西林 新氟喹諾酮類，重癥者用頭孢 阿莫西林/克拉維酸 噻肟或頭孢曲松 頭孢呋辛 注射劑肺炎鏈球菌（PRSP） 頭孢噻肟 頭孢呋辛, 阿莫西林/克拉維酸 頭孢曲松 頭孢妥侖匹酯, 頭孢噻肟或 頭孢曲松, 新氟喹諾酮類 萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧各種致病菌抗菌藥物選擇舉例2感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更