持續(xù)腎臟替代治療課件

1、持續(xù)腎臟替代治療C R R TBIRMCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。腎臟的生理功能維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定尿的生成和排出重要的內(nèi)分泌器官腎素前列腺素紅細胞生成激素(EPO)1羥化酶腎單位腎小球的工作量腎小球濾過液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的濃度與血漿非常接近，但蛋白質(zhì)含量甚微。L/24h腎小管的工作量CRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管原尿濾過重吸收 分泌幾個概念半透膜（semipermeable membrane）只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過，而不

2、容許另一些物質(zhì)透過的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過小、中分子的膜。溶劑（solvent）能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中即得該物質(zhì)的溶液。溶質(zhì)（solute）溶解于溶劑中的物質(zhì)。滲透壓（osmotic pressure）溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對水的吸引力。分子量（molecular weight）單質(zhì)或化合物以分子形式存在時的相對質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個氫原子的相對質(zhì)量為1dolton。腎小球濾過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì)有效半徑1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過有效半徑3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過帶正電荷的物質(zhì)較易濾過基膜（

3、-）毛細血管內(nèi)皮細胞腎小囊臟層細胞腎小球濾過膜濾 器濾器的種類纖維素（cellulose）膜材料：cuprophane，hemophanLp10ml/（hrmmHgm2）合成膜材料結(jié)構(gòu)對稱性：AN69，PMMA結(jié)構(gòu)不對稱性：PS，PA膜孔徑達10-30,000 daltonsLp 30ml/（hrmmHgm2）適于對流清除溶質(zhì)半透膜清除溶質(zhì)的原理彌散（diffusion）在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度的趨勢。Kd=QddcKOA 對流（convection）在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。對流時溶劑的

4、轉(zhuǎn)運-超濾（Ultrafiltrate）Qf=KmTMP Qf：超濾率（ml/min）TMP：跨膜壓TMP= P血液P超濾P血膠體Km：濾器的超濾系數(shù)Kc=QfSKc：對流清除率（ml/min）S：篩選系數(shù)與膜孔徑、溶質(zhì)分子大小及膜的選擇通透性有關(guān)對流與彌散的比較 彌散Kd=QddcKOA主要清除小分子物質(zhì)血漿滲透壓變化較大是血液透析時溶質(zhì)的主要清除方式對流Kc=QfS= Km（P血液P超濾 P膠體） S可清除中大分子物質(zhì) Km足夠大時，清除小分子物質(zhì)效果與彌散相同等滲性脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定是血液濾過時溶質(zhì)清除的主要方式在ICU中多使用血液濾過模式（CVVH）腎臟替代治療時溶質(zhì)的清除 血液透析

5、 -彌散 血液濾過 -對流S 入路回路透析液 HFS 入路回路濾過液置換液HF血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球濾過分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)IgG(160000) Fibrinogen(341000)血液濾過裝置與腎單位的類

6、比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管原尿濾過重吸收 分泌置換液的配置根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標(biāo)加以調(diào)節(jié)改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入最終離子濃度為鈉離子143mmol/L、氯離子116mmol/L、 碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、 鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖118mg/dL根據(jù)需要加入10%KCl置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=KmTMPQf=KmTMP

7、 前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)優(yōu)點 濾器凝血減少，總超濾率大缺點 經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于 需要大量超濾和高容量血液濾過時 病人紅細胞壓積大于40% 出血傾向的病人后稀釋(postdilution)優(yōu)點 無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點 UFR有限，可增加凝血危險適用于 所有無特殊需要的CRRT治療液體的管理目標(biāo)通過液體的大出大入，保證體內(nèi)液體平衡及 溶質(zhì)的清除，即達到水電平衡方法精確控制單位時間（每小時）內(nèi)的出入量監(jiān)測血流動力學(xué)改變及血生化改變CRRT的方式有置換液無置換液無透析液CVVHHVHFV-VSCUF有透析液CVVHD

8、FCVVHDCVVHHVHF持續(xù)靜-靜脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration高容量血液濾過high volume hemofiltration置換液100ml/（Kgh）入路回路濾出液置換液V-VSCUF靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltration入路回路濾出液CVVHD持續(xù)靜-靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysis“再加工”方式？S 入路回路濾過液+透析液透析液 HFCVVHDF持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過S 入路回路濾過液透析液 置換液HFCRRT

9、治療劑量（Qf）的確定不同的治療目的有不同的劑量要求急性腎功能衰竭（ARF）的治療以控制氮質(zhì)血癥、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要目的ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（28-37.5mg/dl）為宜所需Qf量與患者尿素產(chǎn)生速率及治療持續(xù)時間有關(guān)若CRRT連續(xù)24小時進行， Qf保持2L/h即可CRRT的幾個數(shù)據(jù)以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例，24小時連續(xù)行CRRT濾器血液流量200ml/min60 24=288L/d濾過液量2000ml/h 24=48L/d置換液量接近48L/d950180CRRT的抗凝為何抗凝 血液與體外循環(huán)管路和透析膜接觸導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活抗凝目標(biāo)維持濾器及管路的有效性，同時盡

10、量減少對全身凝血系統(tǒng)的影響 如何抗凝CRRT時影響藥物清除的因素藥物本身因素經(jīng)腎臟清除比例藥物在血漿及組織中的分布與蛋白結(jié)合率藥物電荷藥物分子量（大多1500）與透析膜結(jié)合Qf的大小CRRT時藥物劑量的調(diào)整根據(jù)CRRT對藥物的清除加以調(diào)整可參照現(xiàn)有資料CRRT對營養(yǎng)支持的影響葡萄糖（180）丟失量取決于超濾液量血液凈化與營養(yǎng)支持分開一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99mmol/L之間，維持葡萄糖平衡即可氨基酸（145）內(nèi)源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍CRRT時僅需增加氨基酸0.2g/（kgd）多肽、蛋白質(zhì)CRRT時的清除與其分子量有關(guān)脂肪在體內(nèi)多與脂蛋白結(jié)合，CRRT

11、時的丟失量可以忽略微量營養(yǎng)素可清除水溶性維生素脂溶性維生素與血漿蛋白結(jié)合，血液凈化對其無顯著影響CRRT時每日補充1mg葉酸，500mgVit.CCRRT的適應(yīng)征容量負荷過多清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病CRRT的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失臨床并發(fā)癥出血生物相容性不良和過敏反應(yīng)血栓感染和敗血癥低體溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分CRRT的工作程序確認CRRT目標(biāo)建立血管通路 治療方式 濾器選擇 抗凝方法 置換液配方 治療劑量開始CRRT液體管理療效監(jiān)測調(diào) 整是否達到治療目標(biāo)結(jié)束CRRT否是BM25BM11BM14BM11BM1

12、4CRRT治療期間需填寫表格3份，分別為醫(yī)囑單、液體管理表和觀察表每次更換濾器時，3份表格均從新的一頁開始填寫，但表格頁碼在同一患者要連續(xù)計數(shù)3份表格是制定CRRT方案及評價其療效的重要依據(jù)，務(wù)必認真填寫，并簽名時間年月日:AM:PM月日:AM:PM月日:AM:PM機器型號BMM11+BM14濾器型號PSHF1200雙腔管型號GAMBOL11F血管通路右頸內(nèi)靜脈治療方式CVVH抗 凝方案藥 物肝素負荷量2000u維持量20ml/h置配換 液方(ml)0.9%鹽水30005%葡萄糖10005%氯化鈣2025%硫酸鎂 3.215%氯化鉀105%NaHCO3 ml/h250稀釋方式前治療劑 量血泵流

13、速 ml/min150turn over L/h4fluid loss L/h0.1總turn over L96總fluid loss L2.4加 熱2醫(yī)囑單1、有任何一項醫(yī)囑變動時填寫，護士執(zhí)行醫(yī)囑后需簽字。 2、turn over = 置換液3、Fluid loss = 濾過液-置換液時間年月日:AM:PM第 小時:AM:PM第 小時:AM:PM第 小時濾泵外入量 mla. 肝素鹽水b. 5%NaHCO3c. 其他靜脈入量d. 飲食e.f. 1小時入計 (a+b+c+d+e)A. 累計濾泵外入量f濾泵外出量mlg. 不顯性失水30+30+30+h. 尿量i. 大便j.k. 1小時出計 (g

14、+h+i+j)B. 累計濾泵外出量k濾泵內(nèi)量C. 累計置換液量 ml(turn over)D. 累計泵內(nèi)失液量 ml(fluid loss)平衡量ml E. 每小時濾泵外液體平衡(f-k)F. 累計總平衡量 (A-B-D)G. 每小時總平衡量 (Fn-Fn-1)液體管理表1、每小時填寫一次2、準(zhǔn)時填寫3、E、G在調(diào)整治療中的 作用時間年月日:AM:PMCRRT小時數(shù)體溫 。C心率 次/分心律呼吸 次/分平均動脈壓mmHgGCSWBC /mm3Neu %Hb g/dlPl 萬/mm3PHPCO2 mmHgPO2 mmHgHCO3- mmol/L白蛋白總膽固醇甘油三酯時間年月日:AM:PMBUNCrK+Na+Cl-Ca+磷葡萄糖血濾機動脈壓血濾機靜脈壓血濾機跨膜壓APTTACT觀察表有相關(guān)輔助檢查回報或病情出現(xiàn)明顯變化時填寫謝 謝Km=膜超濾系數(shù)（Lp）膜面積（A）Lp與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)高通量濾器Lp 20ml/（hrmmHg m2）低