護理不良事件2015

1、主要(zhyo)內(nèi)容1、1、傳達會議(huy)精神： 院周會和護士長會議精神2、護理部及科室計劃（12月）3、護理部不良事件分析（11月）共六十頁院周會和護士長會議(huy)精神共六十頁護理部及科室(ksh)計劃（12月）護理部計劃科室計劃：1、潛伏期培訓(xùn)：提高潛伏期觀察能力。 1)、日班：只要我和徐曉波、潘華英在，進產(chǎn)房的宮口都由我們復(fù)查，評估一次。 2）、10年上護理人員產(chǎn)房輪崗培訓(xùn)）2、護理(hl)帶教3、 5年內(nèi)業(yè)務(wù)小講課比賽4、 科內(nèi)護理查房5、制定正常待產(chǎn)健康教育內(nèi)容6、完成護理科研計劃書一份 共六十頁護理(hl)帶教1、2-3周內(nèi)的實習(xí)生實行早晚連上班制，早上06:3014:30

2、分，14:3022:30上班，早上盡量定人，跟小組長上班，要求一份護理計劃，出科考核；理論和操作 并要求有記錄。2、3周以上護理實習(xí)生跟隨上中夜班，要求講解常規(guī)疾病護理知識，特殊(tsh)用藥，核心制度落實（PPT）在科內(nèi)實行講課，查房等內(nèi)容。要求：查房一次并書寫護理計劃，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)報告和出科考核成績，并對科室提出批評意見或建議，所有都要有原始記錄，帶教老師要有修改記錄，總帶教簽字。共六十頁護理(hl)不良事件分析 魏衛(wèi)紅 五病區(qū) 2015-12月共六十頁目的(md)了解護理缺陷的背景、概念、分級、分類、危害及上報流程 喚 醒分析我們(w men)科11月不良事件，開動腦筋，再次強調(diào)制度、規(guī)范、

3、流程重要性，防范不良事件再次發(fā)生，防患于未然。 慎 獨共六十頁帶教老師未做到放手不放眼，實習(xí)生發(fā)放口服藥未做好三查七對，導(dǎo)致發(fā)藥錯誤。因患者及時詢問，未造成后果。硝苯地平片共六十頁5%GS250ml貼成5%GS500ml， 再次核對時發(fā)現(xiàn)果糖250ml貼成5%GS250ml。共六十頁催產(chǎn)素開始速度未按照常規(guī)8滴，達到20滴，造成孕婦宮縮過強，減慢(jin mn)5分鐘后緩解。共六十頁轉(zhuǎn)出患者，未及時做電腦領(lǐng)藥，導(dǎo)致病區(qū)藥物(yow)流失，無周轉(zhuǎn)。共六十頁未足月胎膜早破，雙胎孕婦轉(zhuǎn)運過程中，臀位未使用(shyng)平車（六區(qū)，急診各2次）共六十頁 新病人入院未及時打印腕帶，第二天才發(fā)現(xiàn)補上電腦接

4、新病人時，只核對姓名，未核對住院號，導(dǎo)致電腦和手工病歷，名字相同，住院號相異。第二天核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)。共六十頁巡視(xnsh)不到位，250ml抗菌素3小時都未滴完。上班時間看手機，違反醫(yī)院護理行為規(guī)范。共六十頁潛伏期質(zhì)量(zhling)宮口未查準(zhǔn)確，送產(chǎn)房過早，退回病房6例（除引產(chǎn)病人）共六十頁原因(yunyn)1、工作態(tài)度決定一切，責(zé)任心、安全意識，慎獨精神不強 關(guān)愛她人=關(guān)愛自己2、理論知識和操作技能欠缺，特殊用藥常規(guī)未執(zhí)行。3、違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度）操作規(guī)程。4、6年以上人員各班工作流程未熟練掌握。藥品流失5、帶教欠規(guī)范，放手應(yīng)不放眼。6、對醫(yī)院規(guī)范認(rèn)識嚴(yán)重不足，缺乏績效

5、考核7、管理：因為產(chǎn)科(chnk)模式改變，待產(chǎn)急劇增加，壓力增大，我們科產(chǎn)前培訓(xùn)缺乏。共六十頁7、潛伏期培訓(xùn)(pixn)1）、日班：進產(chǎn)房的宮口都由魏衛(wèi)紅、潘華英復(fù)查，評估(pn )一次。 2）、6年上護理人員到產(chǎn)房輪崗培訓(xùn)3天，下周一開始，要求回病房寫體會。共六十頁整改措施1、組織全科護理人員科務(wù)會共同學(xué)習(xí)、分析不良事件，以頭腦風(fēng)暴形式，展開討論，發(fā)表意見，制定(zhdng)整改意見。2、學(xué)習(xí)護理不良事件的相關(guān)知識，了解上報流程，提高科室護理人員對不良事件認(rèn)識，提升護理安全意識，強化工作態(tài)度，強化安全護理重要性。3、學(xué)習(xí)特殊用藥規(guī)范流程，更好指導(dǎo)臨床。4、6年以上護理人員辦公班輪崗。共六十

6、頁背景(bijng)2002年8月國家衛(wèi)生部頒發(fā)了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定。衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動指南中明確要求各衛(wèi)生機構(gòu)積極上報(shng bo)不良事件。中國醫(yī)院協(xié)會【CHA】自2006年開始連續(xù)3年在病人安全目標(biāo)中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報系統(tǒng)。共六十頁給藥錯誤（包括(boku)劑量錯誤、途徑錯誤） 病人(bngrn)跌倒墜床發(fā)生壓瘡管道脫出服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等操作失誤發(fā)生護理差錯的類別衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查患者安全世界性重要議題 共六十頁護 理 缺 陷在護理活動(hu dng)中因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)和護理規(guī)章與規(guī)范等，造成護理技術(shù)、服務(wù)、

7、管理等方面的失誤。護理缺陷包括護理事故及差錯。共六十頁不良事件(shjin)的相關(guān)概念醫(yī)療(ylio)過程中的任何錯誤，無論是否造成傷害。包括：未造成傷害、幾近傷害、醫(yī)療過失。凡在護理工作中因責(zé)任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯、對患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果醫(yī)療差錯護理差錯共六十頁Company Logo護理(hl)差錯一般差錯 指未對患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，但未造成不良后果。護理差錯嚴(yán)重差錯 指護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定的痛苦，延長了治療時間。共六十頁護理(hl)事故是指在診療護理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成病

8、員死亡、殘疾、組織器官損傷(snshng)，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。共六十頁YOUR SITE HEREText 2二級事故一級事故三級事故造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者促使病人死亡或造成殘廢者由于護理人員的過失，直接造成病人死亡 者事故(shg)等級分類共六十頁事故(shg)范圍1.護理人員工作不負(fù)責(zé)任。交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致失去搶救機會，造成嚴(yán)重不良后果者。2.不認(rèn)真執(zhí)行查對(chdu)制度而打錯針，發(fā)錯藥，輸錯血液；護理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷或度褥瘡,昏迷躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成嚴(yán)重不良后果. 共六十頁事故(shg)范圍 3.對疑難問題,不請示匯報、主

9、觀臆斷,擅自盲目處理,造成嚴(yán)重不良后果者。 4.延誤(ynw)供應(yīng)搶救物資、藥品,供應(yīng)未滅菌的器械、敷料、藥品,或因無菌操作不嚴(yán)而發(fā)生感染,造成嚴(yán)重不良后果者。共六十頁事故(shg)范圍5.不掌握(zhngw)醫(yī)療原則,濫用麻醉藥品,造成嚴(yán)重不良后果者。6.手術(shù)室護士點錯紗布、器械,因而遺留在體腔或傷口內(nèi),造成嚴(yán)重不良后果者。共六十頁護理(hl)不良事件的定義： 傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能。 分為：可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。共六十頁醫(yī)療中由未被阻止的差錯(chcu)或設(shè)備故障造成的傷害。不可預(yù)防(yfng

10、)的不良事件可預(yù)防的不良事件正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害不良事件的分類共六十頁不良(bling)事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷(tngshng)以及其他與病人安全相關(guān)的護理意外（2）診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件 （3）嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)共六十頁不良(bling)事件類型（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害 （5）因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害 （6）嚴(yán)重(ynzhng)院內(nèi)感染 （7）門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。共六十頁不良(

11、bling)事件分級標(biāo)準(zhǔn)0級事件已發(fā)生(fshng)，但在執(zhí)行前被制止1級事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害2級輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察 及一般處理；3級中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及對癥處理；4級重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；6級死亡5級永久性功能喪失共六十頁護理不良(bling)事件50項錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置錯用、漏用毒、麻、限、劇毒(j d)藥及特殊治療用藥將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。共六十頁護理(hl)

12、不良事件50項6.輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)(bin zh)、過期液體。7.外用藥物使用不當(dāng)或配錯濃度，引起的灼傷等。8.藥物錯發(fā)、誤服、誤注。9.超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。10.錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延誤。共六十頁護理不良(bling)事件50項11.執(zhí)行查對制度不認(rèn)真、打錯、發(fā)錯藥。12.監(jiān)護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外 漏。13.血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染(wrn) 過期血液。14.留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥15.輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫 落、丟失液體或更換不及時導(dǎo)致空氣栓 塞。共六十頁護理不良(bli

13、ng)事件50項16.標(biāo)本留置不及時。17.采取液體標(biāo)本時，由于采錯標(biāo)本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者18.重要(zhngyo)檢查標(biāo)本丟失或混淆。19.錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標(biāo)本。20.術(shù)前備皮刮破皮膚。共六十頁護理不良(bling)事件50項21.未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。22.術(shù)前準(zhǔn)備不充分(chngfn)，致使手術(shù)停頓，延誤 手術(shù)時間或為尋找敷料、器械，延誤關(guān) 腹、關(guān)胸、關(guān)顱時間。23.手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障 礙。24.接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時 發(fā)現(xiàn)者。25.術(shù)中物品清點錯誤致異物滯留體內(nèi)。共六十頁護理不良(bling)事件50項26.特殊

14、病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。27.測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。28.各種護理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療(zhlio)者。29.因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30.搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。共六十頁護理(hl)不良事件50項31.護理(hl)不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。32.因責(zé)任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。33.危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。34.抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。35.病人意外脫管或管道打折、扭曲。共六十頁護理(hl)不良事件50項36.不遵守值班、交接班制度或擅離職守， 病人病情發(fā)生變化未及時發(fā)現(xiàn)和處理

15、。37.病人身份識別錯誤。38.一般情況下不消毒分娩。39.產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。40.產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布(shb)遺留陰道內(nèi)。共六十頁護理(hl)不良事件50項41.因無菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。42.誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43.消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。44.供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械(qxi)發(fā)出。45.供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者共六十頁護理(hl)不良事件50項46.在院病人摔倒(shui do)。47.病人走失或私自離院。48.病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。49.病歷丟失。50.氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣

16、混淆使用共六十頁護理(hl)不良事件的注重點鼓勵(gl)上報重視系統(tǒng)改進而非個人咎責(zé)，重視查找根本原因，均有利于自覺上報分析根本原因轉(zhuǎn)變管理理念降低發(fā)生率分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)的原因包括人力資源系統(tǒng)，資訊管理系統(tǒng)，環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)，組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中篩選出根本原因最終目標(biāo)積極完善不良事件上報制度共六十頁海恩法則(fz)是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全(nqun)的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患海恩法則強調(diào)兩點： 一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果 二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章

17、，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心共六十頁根本(gnbn)問題分析法問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護士不想寫還是不知道要寫？我們(w men)有流程嗎？護士都會嗎？結(jié)果是我們(w men)修訂完善我們(w men)的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。共六十頁護理(hl)工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的! 如何預(yù)防共六十頁護理不良事

18、件(shjin)的預(yù)防1.嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情(bngqng)變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。共六十頁護理不良(bling)事件的預(yù)防3.加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥(yn yo)與外用藥(yn yo)分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救

19、順利進行。共六十頁護理(hl)不良事件的預(yù)防5.各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜(fn do)宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。共六十頁護理不良(bling)事件的預(yù)防8.嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9.提高(t go)護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。共六十頁護理不良(bl

20、ing)事件的預(yù)防10.學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意(sh h d y)、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11.護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。共六十頁護理不良(bling)事件的處理程序發(fā)生(fshng)不良事件向護理部主任匯報情況相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況。護理部病房護士長上報主管院長根據(jù)具體情況，實施相應(yīng)護理工作流程、預(yù)案、程序，同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補救措施。密切觀察病情變化做好相關(guān)人員的安撫溝通工作共六

21、十頁護理不良(bling)事件報告制度1.在護理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律(fl)，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3.各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。共六十頁護理(hl)不良事件報告制度4.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極(jj)采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5.發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6.發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。共六十頁護理(hl)不良事件報告制度7.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理(gunl)制度、工作流程及層級管理(gunl)方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見