護(hù)理業(yè)務(wù)查房初版

1、心血管內(nèi)科護(hù)理(hl)業(yè)務(wù)查房共二十頁(yè) 護(hù)理業(yè)務(wù)(yw)查房相關(guān)知識(shí)定義：護(hù)理(hl)業(yè)務(wù)查房是檢查護(hù)理(hl)質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理(hl)質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度落實(shí)。目的及作用：護(hù)理業(yè)務(wù)查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護(hù)理管理系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的研究范圍越來(lái)越大，臨床護(hù)理所面臨的難題也愈來(lái)愈多，因此開(kāi)展臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房有其必要性。另外護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度是護(hù)理核心制度之一，要提高全院護(hù)理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范護(hù)理核心

2、制度，就必須組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房。共二十頁(yè) 護(hù)理(hl)查房的流程(1)主查人說(shuō)明查房目的 (2)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況 ,重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷 /問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施 ,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷 /問(wèn)題 (3)護(hù)理體檢。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況詢問(wèn)病人并進(jìn)行(jnxng)護(hù)理體檢(4)評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。主查人依據(jù)獲取的資料 ,如病人護(hù)理診 斷 /問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問(wèn)題組織護(hù)士進(jìn)行討論 ,做出評(píng)價(jià)共二十頁(yè) 護(hù)理計(jì)劃(jhu)的相關(guān)知識(shí)定義： 護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷而設(shè)計(jì)的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計(jì)劃，是臨床(ln chun)進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的依

3、據(jù)。護(hù)理計(jì)劃的要求和內(nèi)容如下： （1）一級(jí)護(hù)理重癥病人或護(hù)士長(zhǎng)指定的病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃單。 （2）確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷，由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。 （3）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時(shí)要求嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。 （4）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。 （5）責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過(guò)程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及時(shí)做出評(píng)價(jià)，并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目；對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修訂。 （6）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理

4、問(wèn)題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)理上需求。共二十頁(yè) 心電圖導(dǎo)聯(lián)是如何(rh)連接的肢體導(dǎo)聯(lián)： 包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、及加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)avR、avL、avF。肢體導(dǎo)聯(lián)主要放置于右（R）、左臂（L）、左腿（F）。胸導(dǎo)聯(lián)： V1，胸骨右緣第4肋間；V2，胸骨左緣第4肋間；V3，在V1與V4連線的中點(diǎn)；V4，左鎖骨中線第5肋間；V5，左腋前線與V4同一(tngy)水平；V6，在腋中線與V4同一水平 。共二十頁(yè)匯報(bào)(hubo)病歷患者，中年男性，主訴：因“突發(fā)心前區(qū)疼痛6小時(shí)”急診入院。病史：患者自述于入院當(dāng)日晨起后突感心前區(qū)疼痛不適，且向左上肢放射，期間伴有胸悶、氣短、大汗淋漓，自服“硝酸甘油0

5、.5mg”后癥狀未緩解。隨后感惡心，并嘔吐1次，嘔吐物不詳。既往史：高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律(gul)服用降壓藥物且日常未監(jiān)測(cè)血壓；無(wú)糖尿病史、高血脂病史。個(gè)人史：吸煙20余年，20支/日，無(wú)酒嗜好。共二十頁(yè)入院后檢查(jinch)及檢驗(yàn)結(jié)果護(hù)理查體: 體溫：36.5；脈率：100次/分，律齊；呼吸： 20次/分； 血壓：120/80mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：肌鈣蛋白31.19ug/L；乳酸脫氫酶1344U/L；肌酸磷酸激酶5650U/L；肌酸磷酸激酶同工酶537U/L ；甘油三酯2.44mmol/L；總膽固醇5.04mmol/L。共二十頁(yè) 急性(jx

6、ng)前壁心肌梗死心電圖共二十頁(yè)診斷(zhndun)及治療入院診斷：冠心病：1.1急性前壁心梗急診行PCI術(shù)，術(shù)中造影見(jiàn)：前降支于6段閉塞，前向血流 TIMI3級(jí)；將冠脈導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變處至于前降支遠(yuǎn)端。隨后行血栓導(dǎo)管抽吸術(shù)、閉塞處以球囊擴(kuò)張，恢復(fù)前向血流：見(jiàn)前降支6段有一處95%的狹窄病變，于此處置入Excel 3.5-28mm支架一枚。術(shù)后患者心前區(qū)疼痛癥狀緩解，收入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。給予心電遙測(cè)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察心肌酶譜、肌鈣蛋白等；吸氧；口服氯吡格雷、拜阿司匹靈進(jìn)行(jnxng)雙抗血小板治療，皮下注射低分子肝素抗凝，記24小時(shí)輸入排出量；靜滴抗生素預(yù)防感染。共二十頁(yè)護(hù)理(hl)計(jì)劃針對(duì)當(dāng)

7、時(shí)入院時(shí)的情況，責(zé)任護(hù)士24小時(shí)內(nèi)立即制定了主要護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)家屬進(jìn)行宣教。一、疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān) 護(hù)理措施：1、絕對(duì)臥床休息，如床上進(jìn)食、洗漱、大小便等 2、保持病室安靜，限制陪員探視 3、吸氧 4、嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律的變化二、防止出血的問(wèn)題 護(hù)理措施：1、適當(dāng)延長(zhǎng)穿刺部位壓迫時(shí)間 2、觀察皮膚、粘膜、牙齦及尿液有無(wú)出血傾向 3、避免堅(jiān)硬物品摳掏耳朵，防止粘膜出血三、術(shù)后護(hù)理 （臥位、飲食、鞘管） 護(hù)理措施：1、24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，如有心前區(qū)不適請(qǐng)告知護(hù)士，氧氣吸入 2、觀察手術(shù)動(dòng)脈穿刺處鞘管是否滲血固定好 3、4小時(shí)后拔除鞘管并加壓包扎24小時(shí) 4、指導(dǎo)肢體按摩，觀察穿刺肢

8、體皮溫、色澤動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體是否腫脹發(fā)現(xiàn)異 常及時(shí)(jsh)告知醫(yī)生 5、協(xié)助病人床上大小便，觀察有無(wú)出血傾向，觀察心電示波變化及血壓變化 6、以清淡易消化無(wú)刺激性飲食為主，避免進(jìn)食易氣食物，如、牛奶、豆制品、煮 雞蛋。告知患者多飲水，1000-2000ML溫開(kāi)水為宜，加快造影劑的排出， 減輕 對(duì)肝臟、腎臟的損害。共二十頁(yè)了解護(hù)理(hl)計(jì)劃內(nèi)容的實(shí)施狀況詢問(wèn)患者護(hù)理措施(cush)是否落實(shí)患者是否已經(jīng)掌握護(hù)理宣教內(nèi)容。共二十頁(yè) 制定新的護(hù)理(hl)計(jì)劃根據(jù)患者恢復(fù)狀況，需制定符合患者病情不同階段的護(hù)理計(jì)劃?；颊逷CI術(shù)后1周，處于(chy)康復(fù)過(guò)程中，現(xiàn)階段護(hù)理計(jì)劃如下：運(yùn)動(dòng)：1、最大活動(dòng)

9、量需逐漸增加，以不引起不適癥狀為宜 2、避免重體力勞動(dòng)，適當(dāng)減輕工作量及精神負(fù)擔(dān)，避免重體力勞動(dòng)及精神 緊張的工作 3、避免劇烈活動(dòng) 4、在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)均停止活動(dòng)就地休息服藥：1、不得隨意停藥 2、藥物對(duì)胃腸道有刺激，應(yīng)在飯后服用 3、如有出血傾向，請(qǐng)立即就醫(yī)共二十頁(yè)冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)解剖結(jié)構(gòu)共二十頁(yè) 解答患者(hunzh)提出的問(wèn)題心梗是如何發(fā)生的？ 心肌梗死的發(fā)生，其基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌(xnj)供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦供血急劇減少或中斷，使心

10、肌嚴(yán)重持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。常見(jiàn)原因： 冠脈管腔迅速血栓形成，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。共二十頁(yè)支架是如何植入的? 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是使變窄或發(fā)生阻塞的血管保持開(kāi)放狀態(tài)的一種微創(chuàng)手術(shù)?？蓴U(kuò)張球囊用于張開(kāi)(zhn ki)變窄或發(fā)生阻塞的血管，便于植入支架（網(wǎng)狀微型管）。在手術(shù)過(guò)程中，支架在導(dǎo)管的引導(dǎo)下被植入發(fā)生阻塞的血管，以保持血管開(kāi)放并恢復(fù)流入心臟的血流。共二十頁(yè)為什么要長(zhǎng)期服用抗血小板藥物？需要注意什么？冠脈支架植入后還可能面臨支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等情況，尤其是前一種情況的發(fā)生可能會(huì)給患者造成支架植入相關(guān)血管的急

11、性閉塞，導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。所以，國(guó)內(nèi)外的心血管病治療指南均明確指出：支架植入術(shù)后如果沒(méi)有禁忌癥要終生服用抗血小板藥物阿司匹林，另一種抗血小板藥物氯吡格雷至少服用一年，如果經(jīng)濟(jì)情況允許可適當(dāng)延長(zhǎng)服用期。服用抗血小板藥物要注意觀察是否有出血傾向，如牙齦出血、不明原因的貧血(pnxu)、黑便、上消化道出血、皮膚黏膜有出血點(diǎn)或瘀斑等情況。 共二十頁(yè) 置入支架后還會(huì)再次出現(xiàn)胸痛嗎?如發(fā)生我該怎么辦？ 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)可以暫時(shí)減輕(jinqng)或解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善心肌供血，但是并不能從根本上消除冠心病的致病因素。放置支架以后，如果忽視了冠心病病因的治療，仍然可能在支架植入處再次發(fā)生狹窄或其他未

12、作支架的部位又形成狹窄，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)或再次發(fā)生心肌梗死。要重視冠心病的病因治療，積極預(yù)防動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展。包括戒煙、調(diào)脂、控制高血壓和糖尿病、控制體重、合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。此外應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用他丁類降脂藥、抗血小板聚集藥、ACEI類藥等，對(duì)預(yù)防支架相關(guān)的再狹窄的發(fā)生和阻止其它部位病變的進(jìn)展均至關(guān)重要。對(duì)于冠心病介入治療后再次發(fā)生狹窄者，視情況必要的時(shí)候需要再次行支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)。 共二十頁(yè) 提問(wèn)(twn)實(shí)習(xí)同學(xué)服用硝酸甘油應(yīng)該注意事項(xiàng) 硝酸甘油片要放在舌下含服，而不能吞服。人的舌頭下面有許多血管，醫(yī)學(xué)上叫舌下靜脈叢，硝酸甘油極易容化，當(dāng)把它含在舌下時(shí)，溶化了的藥物能直接入血，不但

13、起效快，而且(r qi)藥效也不會(huì)降低。硝酸甘油是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過(guò)熱見(jiàn)光都易分散失效，故應(yīng)放在棕色小玻琉內(nèi)，旋緊蓋密閉保存，可放在1530的室溫下，也可以保存在凈冰箱。攜帶硝酸甘油是請(qǐng)不要放在大衣兜里，以防受熱失效。硝酸甘油具有怕光畏熱的特性，過(guò)熱、見(jiàn)光都極易分解失效。因此，硝酸甘油一般是用棕色玻璃瓶裝，棕色玻璃具有很好的避光作用，非常適合盛裝因光照而易分解的藥物，并且能保持干燥，以免藥物受潮分解。塑料袋不遮光，不避熱，即使有貼口可以封上，但其防潮性能也是比較差的，貼身攜帶時(shí)，人體的熱量使硝酸甘油很容易分解，再加上衣物以及藥片之間的相互擠壓，藥片就更容易碎裂、粘連。此外，塑料制品對(duì)硝

14、酸甘油片也有明顯的吸附作用，從而降低藥物的有效濃度，時(shí)間長(zhǎng)了，硝酸甘油片就會(huì)失效。共二十頁(yè) 急性心梗是心內(nèi)科的急危重癥，早發(fā)現(xiàn)、早診斷(zhndun)、早救治可明顯改善患者預(yù)后，如何早期發(fā)現(xiàn)急性心?；颊?。 約有半數(shù)以上心?；颊咴诎l(fā)病前有前驅(qū)癥狀，稱為梗死先兆和梗死前綜合癥，凡40歲以上，遇有下列情況應(yīng)及早疑及AMI，及時(shí)住院處理，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖及血清酶變化：1、首次心絞痛發(fā)作，持續(xù)15-30分鐘或更久，硝酸甘油效果不佳者。2、原為穩(wěn)定性老累性心絞痛，近日疼痛次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及程度均明顯加重者。3、疼痛伴有惡心、嘔吐，面色蒼白、大汗、頭暈、心悸者。4、發(fā)作時(shí)伴有血壓劇增和驟降，或伴有心律失常，左心功能不全者。5、疼痛伴ST段明顯抬高和壓低，T波高尖或倒置者。共二十頁(yè)內(nèi)容摘要心血管內(nèi)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。針對(duì)當(dāng)時(shí)入院時(shí)的情況，責(zé)任護(hù)士24小時(shí)內(nèi)立即制定了主要護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)家屬進(jìn)行宣教。護(hù)理措施：1、24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息