心臟起搏器新進(jìn)展課件

1、 周晗 河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科心臟起搏器新進(jìn)展周晗 河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科 自1958年第一臺(tái)永久全埋藏式起搏器植入人體后，50年來起搏器技術(shù)不斷發(fā)展、提高，起搏器的臨床應(yīng)用范圍及適應(yīng)證也在不斷地拓寬?，F(xiàn)代起搏器已成為心臟病學(xué)診斷與治療越來越重要的技術(shù)。起搏器的歷史首例起搏器設(shè)計(jì)工程師 Rune Elmqvist起搏器的歷史起搏器的歷史首例起搏器植入醫(yī)生 Ake Senning1986年 Monaco Cardiostim 會(huì)議上三人共同受獎(jiǎng) 起搏器的歷史植入人體的首例起搏器起搏器的歷史起搏器的歷史1932年 Hyman 發(fā)條驅(qū)動(dòng)脈沖發(fā)生器,72公斤1952年 Zoll 脈寬2ms 75-150伏

2、 搶救2例III度AVB+AS癥1957年 Weirich 直接刺激心肌搶救III度AVB1958年Furman 心內(nèi)膜起搏起搏器的歷史 60年代中葉開發(fā)和應(yīng)用起搏器按需功能(VVI, VVT) 70年代中葉開發(fā)和應(yīng)用起搏器的可程控功能(Programmability) 1978年 第一臺(tái)雙心腔起搏器應(yīng)用在臨床 80年代中葉頻率適應(yīng)性起搏器應(yīng)用在臨床 90年代末雙心房(室)起搏器應(yīng)用在臨床起搏器的歷史1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的歷史分 代類 型時(shí) 間功 能缺 點(diǎn)第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏競爭性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知

3、起搏器綜合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI綜合征DDD - PMTDDDR綜合征第四代 自動(dòng)化1992年感知生理功能自動(dòng)化起搏價(jià)格較貴 起搏器功能的進(jìn)展1、房室同步起搏2、變時(shí)性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏生理起搏概念的延展VVI DDD從生理性起搏獲得血液動(dòng)力學(xué)益處80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性生理起搏概念的延展第一階段DDD起搏器優(yōu)于VVI的原因 左房輔助泵作用達(dá)到最佳狀 態(tài)，改善左室前負(fù)荷正常人，心房的輔助泵的作用1545，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用則更加重要生理起搏概念的延展收縮期舒張期心房輔助泵1、

4、房室同步起搏2、變時(shí)性起搏3、心室同步起搏變時(shí)性起搏生理起搏概念的延展DDD DDDR傳統(tǒng)的生理起搏概念房室順序頻率應(yīng)答1、房室同步起搏2、變時(shí)性起搏3、心室同步起搏變時(shí)性起搏生理起搏概念的延展DDD DDDR在長達(dá)20年的時(shí)間內(nèi)，DDDR起搏器被誤為最生 理化的起搏器從生理性起搏獲得血液動(dòng)力學(xué)益處80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性變時(shí)性生理起搏概念的延展第二階段1986死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無差異MOST試驗(yàn): 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年隨訪結(jié)果起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn)生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST 試驗(yàn):DDDR模

5、式下當(dāng)右室心尖起搏時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏時(shí)的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST 試驗(yàn):當(dāng)VP40%時(shí), 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54%Risk of H

6、FHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRisk of AF relative toDDDR patient with Cum%VP=0MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的風(fēng)險(xiǎn)越大起搏模式的生理化既然上述研究中證實(shí)，右室心尖起搏比例的增

7、加會(huì)帶來房顫心衰危險(xiǎn)性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同樣意味減少房顫及心衰危險(xiǎn)？SAVE PACe 研究 這時(shí)起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模、前瞻性、對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)：減少不必要的右室起搏可以減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率病人: 7212 歲; EF = 5810%隨訪時(shí)間: 1.71.0 年 (研究委員會(huì)提早中斷了研究)起搏百分比(中位數(shù)): 傳統(tǒng)DDDR組 vs有減少心室起搏功能的DDDR組心房: 71% vs.70% (p=0.96)心室: 99% vs.9.1% (心室起搏減少了90%,120ms，PR間期150ms LVEF60mm 理想的藥物治療 -受體阻滯劑（至少3個(gè)月） 利尿劑、A

8、CEI/ARB、安體舒通（1個(gè)月）； +/-地高辛COMPANION試驗(yàn)死亡住院死亡心血管事件住院死亡心衰事件住院死亡心臟起搏新進(jìn)展無導(dǎo)線超聲心臟起搏生物學(xué)起搏無導(dǎo)線超聲心臟起搏無導(dǎo)線超聲心臟起搏 目前起搏器電極導(dǎo)線置入過程和術(shù)后有一定的合并癥電極斷裂 為解決這一問題的無導(dǎo)線超聲心臟起搏已完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并進(jìn)入臨床中方法：電極置入：特殊起搏電極無導(dǎo)線能刺激心肌超聲接受及轉(zhuǎn)換電能器超聲波發(fā)射器原理：發(fā)放超聲波被電極接收器接收，并轉(zhuǎn)換為電能，起搏心臟無導(dǎo)線超聲心臟起搏特殊電極動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果（2006）可行性心房、心室的30個(gè)部位起搏有效轉(zhuǎn)換后脈沖電壓等于高于普通電壓安全性熱損傷較低超聲波穿過的組織損傷小

9、超聲波發(fā)射與有效刺激有延遲超聲發(fā)射電脈沖形成傳導(dǎo)延遲無導(dǎo)線超聲心臟起搏 臨床試驗(yàn)結(jié)果： 2007年JACC香港圣瑪麗醫(yī)院報(bào)告： 24例，77/80個(gè)部位持續(xù)性奪獲， 起搏閾值：1.010.64V 病人無不適竇律右室左室雙室無導(dǎo)線超聲心臟起搏評(píng)價(jià)無導(dǎo)線超聲心臟起搏使 人看到了起搏新能源及無導(dǎo)線起搏的希望與曙光臨床應(yīng)用還需進(jìn)一步研究電極的長期固定微型超深波發(fā)射儀及置入無導(dǎo)線超聲心臟起搏心臟生物學(xué)起搏 定義：應(yīng)用生物學(xué)方法（基因治療或干細(xì)胞技術(shù)）構(gòu)建心臟新的起搏點(diǎn)，替代受損的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，為緩慢性心律失常的治療提供新的手段。 2003年Rosen教授最早提出這一概念微電極陣列記錄到發(fā)自胚胎干細(xì)胞的沖動(dòng)起搏大鼠心室細(xì)胞心臟生物學(xué)起搏基因治療干細(xì)胞治療心臟生物起搏的兩種策略基因+干細(xì)胞心臟生物學(xué)起搏胚胎干細(xì)胞體外分化為心肌細(xì)胞后移植起搏通道基因修飾間充質(zhì)干細(xì)胞后