射頻聯(lián)合臭氧治療頸椎間盤突出癥課件

1、射頻聯(lián)合臭氧治療頸椎間盤突出癥新橋醫(yī)院疼痛科唐偉偉2016.1.10一、醫(yī)用射頻技術(shù)二、醫(yī)用臭氧技術(shù)三、椎間盤突出的生理病理改變四、頸椎間盤突出癥的聯(lián)合治療一、醫(yī)用射頻技術(shù)1.醫(yī)用射頻的起源1931年，Kirscher首次應(yīng)用電凝技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。1953年，Sweet和Mark對(duì)電凝技術(shù)做了改進(jìn)，應(yīng)用300500KHz的交流電進(jìn)行射頻治療，大大提高了療效。1965年是射頻技術(shù)發(fā)展的里程碑，其首次應(yīng)用于脊髓傳導(dǎo)束切斷術(shù)。1974年，Vetmsto將射頻技術(shù)應(yīng)用于脊柱疼痛綜合征。2.射頻功能分類持續(xù)射頻（CRF）產(chǎn)熱組織凝固不能靠近重要器官如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等脈沖射頻（PRF）不產(chǎn)生熱沒(méi)有明顯的組織損

2、傷高強(qiáng)電場(chǎng)效應(yīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)3.射頻作用組織的生理病理改變持續(xù)射頻（CRF） 損傷電極和彌散電極之間的電壓差，在人體與射頻機(jī)之間的閉合電路中產(chǎn)生電流，形成電場(chǎng)。電場(chǎng)使損傷電極周圍組織中的離子做往返運(yùn)動(dòng)，離子在組織中運(yùn)動(dòng)的摩擦力產(chǎn)生大量的熱，因而，是組織本身產(chǎn)生了熱量，而不是穿刺針，組織的熱量使損傷電極的溫度升高，而電極針尖數(shù)毫米以外的組織溫度則下降，熱凝的面積取決于穿刺針的粗細(xì)和針尖裸露部分的長(zhǎng)短。 射頻對(duì)神經(jīng)組織的作用仍然存有爭(zhēng)議，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其對(duì)粗細(xì)纖維均有作用，但尚未得到臨床證實(shí)。脈沖射頻（PRF）脈沖射頻本身不產(chǎn)生熱量，因而對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞呼吸以及細(xì)胞分裂等沒(méi)有影響，其可能通過(guò)離子極化或影

3、響電壓門控通道而發(fā)揮作用，對(duì)細(xì)小纖維有特異性。37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t= 0 sec射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=10 sec射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=20 sec射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=30 sec射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=40 sec射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖CW

4、: 20V, t=50 sec37C40C45C60C55C50C67C射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖CW: 20V, t=60 sec37C40C45C60C55C50C67C射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖50C Isotherm37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=60 sec|E|=2,750 V/m|E|=17,000 V/m射頻時(shí)間與溫度和組織熱凝面積示意圖臨界組織變性毀損溫度及時(shí)間建議參數(shù) 頸部 80C60 sec胸部 85C60 sec腰椎 85C60 sec骶骨聯(lián)合 85C60 sec 頸神經(jīng)根消融 60-80C60 sec胸神經(jīng)根消融 70C

5、60 sec腰神經(jīng)根消融 70C60 sec骶神經(jīng)根消融 70C60 sec三叉神經(jīng) 60-80C60 sec脊髓索切斷 40+ C10+ sec4.射頻技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1.溫度可控，可以產(chǎn)生準(zhǔn)確定量的熱凝能量。2.可以根據(jù)阻抗判斷組織類別。3.可以應(yīng)用神經(jīng)刺激判定穿刺針是否到位。4.穿刺針極細(xì)，組織損傷小。5.微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單、易于掌握。6.無(wú)手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療。二、醫(yī)用臭氧技術(shù)臭氧的特性臭氧（ O3）由三個(gè)氧原子組成，是一種強(qiáng)氧化劑，常溫下半衰期約20分鐘，易分解，易溶于水。臭氧對(duì)于椎間盤突出的作用機(jī)理主要有四個(gè)方面:氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的；抗炎

6、作用：通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的;抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫的作用；鎮(zhèn)痛作用：O3的彌散后直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢。這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)（如P物質(zhì)或磷酸酶A2等）激活而產(chǎn)生疼痛。臭氧在椎間盤突出治療中的應(yīng)用歷史90年代中期，Muto等將臭氧注入椎間盤及椎旁間隙治療腰椎間盤突出，并于1998年報(bào)道93例，有效率為78；Albertini報(bào)告6665例從1994年至2000年的多中心

7、的研究結(jié)果，優(yōu)良率達(dá)80.9%。南方醫(yī)院介入科何曉峰教授自2000年在國(guó)內(nèi)率先開展該項(xiàng)手術(shù)，至2004年6月已治療450余例患者，有效率為75.9%。三.椎間盤突出的生理病理改變頸椎間盤及脊神經(jīng)分布非菌性炎癥引發(fā)根性疼痛退變組織釋放：磷脂酶A 2、 NO、基質(zhì)金屬蛋白酶、白介素、乳酸、氫離子、前列腺素、糖蛋白等神經(jīng)根充血、水腫強(qiáng)烈刺激、致痛神經(jīng)根受壓和刺激釋放：組織胺、緩激肽、白介素、白三稀等神經(jīng)根充血、水腫對(duì)刺激異常敏感疼痛、功能減退四、頸椎間盤突出癥的聯(lián)合治療 適應(yīng)癥：影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)3個(gè)月，保守治療無(wú)效椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛麻藥注入椎間盤有較滿意

8、的鎮(zhèn)痛效果交感神經(jīng)型頸椎病頸椎手術(shù)失敗綜合征禁忌癥：伴有高度麻痹椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下頸椎間盤鈣化頸椎不穩(wěn)骨性壓迫骨性椎管狹窄癥狀迅速進(jìn)展有精神疾患者操作技術(shù)體位及穿刺方法患者仰臥，肩背后墊枕頭，使頸部盡量后伸，頭略偏向患側(cè)。一般采用健側(cè)經(jīng)皮前入路法。穿刺點(diǎn)取右側(cè)頸總動(dòng)脈與氣管間隙，穿刺平面與病變間盤平行。采用囑患者屏住呼吸，不要吞咽。嚴(yán)格消毒鋪單及無(wú)菌準(zhǔn)備，1利多卡因局麻。術(shù)前可給予鎮(zhèn)靜藥，緩解患者緊張。中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面指腹將血管鞘推向外側(cè)透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入穿刺成功后側(cè)位透視造影，針尖距椎體后緣0.51.0cm左右。穿刺技巧射頻治療穿刺到位后，測(cè)阻抗一般在150-300之間，分別給予高頻（50HZ）電壓(0.5-2V)感覺(jué)刺激和低頻（2HZ）電壓(0.3-1V)未引出支配區(qū)疼痛和肌肉顫動(dòng)后，依次從60C、70C、80C、85C進(jìn)行熱凝，每個(gè)溫度120秒。臭氧治療采用2注射器抽取濃度為50ug/ml的臭氧緩慢