心力衰竭的護(hù)理查房2015917蔡忠民

1、蔡忠民 心力衰竭(xn l shui ji)護(hù)理查房 蔡忠民共三十一頁(yè)心力衰竭定義:簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血(y xu)的臨床綜合癥。共三十一頁(yè)心力衰竭(xn l shui ji)的分類(lèi): 按發(fā)生速度 ： 急性心力衰竭 慢性(mn xng)心力衰竭 按發(fā)生部位分：左心衰 右心衰 全心衰共三十一頁(yè)慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因(bngyn)是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心

2、室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。共三十一頁(yè)常見(jiàn)(chn jin)誘因：感染： 呼吸道感染最常見(jiàn)(chn jin)；心律失常：如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)； 妊娠與分娩；便秘血容量增加：如輸液過(guò)快過(guò)多；其他：治療不當(dāng)（不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等） 、合并甲亢或貧血。共三十一頁(yè)心力衰竭(xn l shui ji)臨床表現(xiàn)左心衰竭: 呼吸困難：（勞力性呼吸困難、 夜間 陣發(fā)性呼吸困難 、端坐呼吸） 咳嗽、咳痰、咯血、 疲倦、乏力、頭暈心悸(xnj) 少尿及腎功能損害癥狀 心臟增大、舒張期奔馬律 肺部濕性啰音右心衰竭:

3、 體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）、水腫 厭食、惡心、嘔吐 肝大、肝功能損害、黃疸、腹水 尿少、夜尿增多 頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性 心臟體征：右心室擴(kuò)大 共三十一頁(yè)全心衰竭 ：同時(shí)具有(jyu)左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè) 心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于 右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改 善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯， 這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。共三十一頁(yè)目前常用的心功能分級(jí)方案是根據(jù)病人自覺(jué)活動(dòng)能力劃分的，分為四級(jí)：級(jí)：病人患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般(ybn)活動(dòng)不引起疲乏，心悸，呼吸困難或絞痛。（心功能

4、代償期）級(jí)：心臟病病人的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（度或輕度心衰）級(jí)：心臟病人體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀（度或中度心衰) 級(jí)：心臟病病人不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。（度或重度心衰）共三十一頁(yè)心理(xnl)-社會(huì)狀況 心力衰竭病人由于長(zhǎng)期的疾病折磨和體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長(zhǎng)期照顧病人而忽視病人的心理(xnl)感受。 共三十一頁(yè)治療(zhlio)原則：一）病因治療 基本病因治療和消除誘因(yuyn)（二）

5、減輕心臟負(fù)荷 休息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類(lèi)利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）注意：水電解質(zhì)紊亂 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類(lèi)、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪 共三十一頁(yè)三）正性肌力藥物 洋地黃類(lèi)藥物 適應(yīng)證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適 應(yīng)證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導(dǎo)致右心衰應(yīng)慎用；肥厚型 心肌病禁用。 制劑的選擇：速效類(lèi)（西地蘭）、中效和慢效類(lèi)（地高辛） 洋地黃中毒及處理 誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等 中毒的臨床表現(xiàn)(bioxin)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)(bioxi

6、n)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀 中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物、補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑 共三十一頁(yè)（四）ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無(wú)癥 狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無(wú)限 期 的終生應(yīng)用。 1、擴(kuò)血管作用； 2、抑制醛固酮 3、抑制交感(jio n)； 4、改善重構(gòu)；五）受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，使受體上調(diào)， 改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢 心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。 N

7、YHA II-III級(jí)應(yīng)給予受體阻滯劑（六）醛固酮受體拮抗劑 (螺內(nèi)酯）共三十一頁(yè)可改善預(yù)后(yhu)的藥物 適用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（，A）；（依那普利等）（2） 受體阻滯劑（，A）；（倍他樂(lè)克）（3）醛固酮拮抗劑（，A）（螺內(nèi)酯）保鉀利尿治療慢性心衰金三角： ACEI、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑 共三十一頁(yè)患者存在護(hù)理問(wèn)題（即診斷）及需采取(ciq)護(hù)理措施：1、活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量下降有關(guān)護(hù)理措施(cush)：急性期以臥床休息為主，護(hù)士和家屬協(xié)助其運(yùn)動(dòng)。逐漸增加活動(dòng)量，若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈等情況，應(yīng)停止活動(dòng)。

8、經(jīng)休息后仍不能讓能緩解應(yīng)通知醫(yī)生。2、心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理措施：1）、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2）、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度血氧飽和度的改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度不超過(guò)30滴/分，并限制水、鈉攝入。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。共三十一頁(yè)共三十一頁(yè)4、體液過(guò)多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水 潴留有關(guān) 1、應(yīng)予以低鹽易消化飲食，少食多餐。按病情限制鈉鹽及水分的攝入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d。每周稱(chēng)體重2次。 2、控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫。24h輸液量

9、應(yīng)控制在1500ml以?xún)?nèi)為宜，滴速控制在2030滴/分。 3、保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和壓瘡形成。 4、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。（及時(shí)補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀宜在飯后或水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或者日間為宜,避免夜間排尿(pi nio)過(guò)頻而影響病人休息）。共三十一頁(yè)5、焦慮、恐懼 心理護(hù)理：若發(fā)生焦躁、痛苦的等情緒，應(yīng)給予安慰，幫助樹(shù)立戰(zhàn) 勝疾病的信心，穩(wěn)定病情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕 呼吸困難。提供安全和舒適的環(huán)境

10、，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良 好心鏡.6、知識(shí)缺乏護(hù)理措施：1、選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解心力衰竭的原因、治療、用藥心力衰竭的誘因：(感染、過(guò)度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng))。2、心力衰竭 常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無(wú)力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。3、飲食指導(dǎo)：低鹽低脂、高維生素、高纖維素易消化食物，少量多餐，避免過(guò)飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便秘嚴(yán)禁用力，必要時(shí)用緩泄劑。4、活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加(zngji)活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動(dòng)。共三十一頁(yè)7、潛在并發(fā)癥

11、：心源性休克、猝死、洋地黃中毒 預(yù)防洋地黃中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，給藥前，當(dāng)脈搏60次/分或者節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥并告知醫(yī)生。洋地黃類(lèi)藥物的治療量和中毒量很接近，所以用藥期間還應(yīng)密切注意患者有無(wú)新發(fā)的心律失常(xn l sh chn)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭疼、倦怠、視物不清、黃視、綠視，消化道癥狀如食欲下降、惡心嘔吐等，隨時(shí)觀察有無(wú)洋地黃中毒癥狀，如有應(yīng)及時(shí)減量或停藥，肝腎功能不全時(shí)慎用。處理：立即停藥。低鉀血癥者口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑。糾正心律失常。應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、記錄24小時(shí)出入量，定期測(cè)體重，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。2、利尿劑容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（低血鉀、低鈉等）3、利尿

12、劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。共三十一頁(yè)出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用(f yn)利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 2、休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者出院后自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動(dòng)要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過(guò)分依賴(lài)別人。對(duì)自己的疾病不能忽視，也不要過(guò)分關(guān)注，因?yàn)檫^(guò)分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。 3、繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因；4、戒煙。5、控制血壓

13、，降血脂。共三十一頁(yè)心衰患者的健康教育情緒調(diào)節(jié) 根據(jù)患者病程長(zhǎng)、特點(diǎn)，針對(duì)不同的性格、不同的知識(shí)水平，指導(dǎo)其采用不同的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)等，將心情焦慮抑郁的不良情緒轉(zhuǎn)移。讓患者了解情緒與疾病的關(guān)系，不良情緒可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，動(dòng)脈收縮，心率加快、血壓升高，使心肌耗氧量增加，積極樂(lè)觀的情緒能提高應(yīng)激能力，從而減少疾病發(fā)作。按時(shí)遵醫(yī)囑服藥 治療心衰的藥物大部分患者出院后需要繼續(xù)服用，患者不能自行減藥或停藥，否則癥狀(zhngzhung)將加重。血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)心劑要熟知藥名、用量、目的、藥效、不良反應(yīng)和長(zhǎng)期服用的注意事項(xiàng)，利尿劑一般在清晨口服，以免尿頻影響夜間休息。共三十一頁(yè)病例導(dǎo)

14、入：患者(hunzh)王學(xué)讓?zhuān)校?4歲，于9月9號(hào)以”冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能不全”入住我科。主述5-6天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，心慌、胸悶，憋喘，夜間睡眠差，不能平臥，近2天疼痛加重伴有惡心，嘔吐?；颊咦员敬伟l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，睡眠差，飲食差，雙下肢水腫。既往史：冠心病6年、心肌梗死病史3年，高血壓病史15年，曾多次在本院診為冠心病心衰給予治療。共三十一頁(yè)心電圖檢查示：偶發(fā)室上性早搏 陳舊性前間壁心肌梗死 V5-6 ST段下移。胸部透視 肺紋理增強(qiáng)、紊亂，心影增大，心臟縱膈向左側(cè)稍移位。 肝膽(gndn)B超 淤血肝血生化檢查：尿素 16.23mmol/L，尿酸 484.

15、6umol/L，血肌酐 126umol/L，（患者有腎功損害）纖維蛋白原 1.80g/L，D-二聚體 1.17ug/ml（0-1），B型利鈉鈦 4699pg/ml（0-125）， 共三十一頁(yè)入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前間壁心肌梗死 ，心功能級(jí)（NYHA分級(jí)），高血壓?。?級(jí) 很高危）治療(zhlio)：給予氧氣吸入、營(yíng)養(yǎng)心肌、預(yù)防心室重構(gòu)、抗血小板、強(qiáng)心、利尿、控制血壓藥物等治療(zhlio)。共三十一頁(yè)根據(jù)患者情況給予以下護(hù)理措施:1、做好心理護(hù)理減少恐懼。保持病室環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮及適宜的溫濕度，以利患者休息。2、 絕對(duì)臥床，衣服寬松舒適，保持床鋪整潔干燥，經(jīng)常變換體位

16、，防止壓瘡。3、給予低鹽低脂飲食，少食多餐。保持大便通暢，嚴(yán)禁用力大便，必要時(shí)使用(shyng)緩瀉劑。4、控制輸液量和速度， 24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以?xún)?nèi)為宜， 輸液速度控制在2040滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫。5、協(xié)助病人取有利呼吸的端坐位，根據(jù)病人缺氧程度給予適當(dāng)?shù)难鯕馕?，一般缺?-2L/分，中度缺氧3-4L/分，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/分。共三十一頁(yè)6、.密切監(jiān)測(cè)生命體征，（心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。）觀察病情變化。及時(shí)處理并做好記錄。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。目前患者心慌、胸悶，憋喘癥狀緩解(hun ji)，精神可、睡眠可，水腫消失，偶有咳嗽、咳痰，能進(jìn)

17、食，吃飯不多。共三十一頁(yè)責(zé)任護(hù)士：病人咳嗽有痰時(shí)，將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指前部和大小魚(yú)際與患者皮膚接觸，腕關(guān)節(jié)均勻有力。要自下到上，由外向內(nèi)，同時(shí)囑患者深呼吸，用力咳嗽。同時(shí)觀察患者的面色、呼吸、心率等情況。同時(shí)教會(huì)病人正確咳嗽與排痰的方法：盡量坐直，緩慢的深呼吸，屏氣3-5s，用力將痰咳出來(lái)(ch li)，連續(xù)兩次短而有力的咳嗽。護(hù)士長(zhǎng): 病人目前(mqin)仍有咳嗽、咳痰癥狀，協(xié)助病人叩背排痰時(shí)，如何操作？共三十一頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于心力衰竭患者健康教育在臨床護(hù)理中具有重要地位，是促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，可以改善患者臨床癥狀，減少住院次數(shù)、延緩(ynhun)心功能惡化進(jìn)程 健康宣教 ：1、按

18、時(shí)遵醫(yī)囑服藥。治療心衰的藥物大部分患者出院后需要繼續(xù)(jx)服用，患者不能自行減藥或停藥，否則癥狀將加重。血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)心劑要熟知藥名、用量、目的、藥效、不良反應(yīng)和長(zhǎng)期服用的注意事項(xiàng)，利尿劑一般在清晨口服，以免尿頻影響夜間休息 共三十一頁(yè)2、做好心理護(hù)理，保持平和的心態(tài)。使病人及其家屬了解心力衰竭的原因、治療、用藥。了解心衰的誘因：(感染、過(guò)度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、輸液過(guò)快、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng))。3、飲食指導(dǎo)：飲食的原則是限制進(jìn)水，（每日水量限制在1500ml以?xún)?nèi)，自己記錄飲食飲水量，）低鹽低脂、高維生素、高纖維素易消化食物，（飲食中攝鹽過(guò)多會(huì)導(dǎo)致體液量增加，引起水腫和肺淤血，使心衰癥狀?lèi)夯?。）少量多餐，避免過(guò)飽。每日攝鹽量在5g以下，除限制鹽量外還應(yīng)限制腌制的小菜、面包、蘇打水等，可用醋、辣椒等調(diào)味料增進(jìn)食欲。戒煙忌酒，因吸煙是導(dǎo)致缺