困難氣道處理的新進(jìn)展和指南解讀課件

1、困難氣道處理的新進(jìn)展和指南解析ASA困難氣道指南金壇市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科張宇一.ASA困難氣道的定義受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練且具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師，在進(jìn)行面罩通氣和/或氣管插管操作時(shí)遇到的、使其感到困難的情況。 包括困難面罩通氣、困難喉鏡顯露、困難氣管插管和氣管插管失敗。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)困難氣道處理快捷指南）Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Dif

2、ficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:12691277.1.面罩通氣困難面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過(guò)程中，由于以下一種或多種原因：面罩不能密閉、大量氣體漏出、吸氣或呼氣時(shí)嚴(yán)重氣道梗阻征象，而出現(xiàn)的通氣不足，致使麻醉前SpO2大于90%的患者無(wú)法維持在90%以上。2.困難喉鏡顯露喉鏡顯露困難是指在常規(guī)喉鏡顯露下無(wú)法看到生們的任一部分。喉鏡顯露分級(jí)困難喉鏡顯露與困難氣管插管級(jí)和級(jí)喉鏡顯露一般不會(huì)導(dǎo)致氣管插管操作困難；級(jí)和級(jí)喉鏡顯露則有導(dǎo)致氣管插管操作困難的高度可能，氣管導(dǎo)管誤入食管的危險(xiǎn)高達(dá)50%級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 3.困難氣管插管定義：受過(guò)常規(guī)

3、訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，試插3次以上方獲成功；或用直接喉鏡操作進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作時(shí)間超過(guò)10min方獲成功。二.ASA困難氣道處理指南氣道管理的重要性1.在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。2.氣道困難的程度越高，腦損害或死亡的危險(xiǎn)性越大。3.美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件所引發(fā)。 1.困難氣道處理指南的目的1.促進(jìn)困難氣道處理，減少困難氣道不良后果的發(fā)生。 2.不良后果主要包括（不僅限于此）：死亡、腦損傷、心搏呼吸停止、不必要的氣管切開造口、氣道損傷和牙齒損壞等。2.困難氣道處理指南的內(nèi)容 氣道評(píng)估 氣道檢查

4、其他評(píng)估 困難氣道處理的前期準(zhǔn)備 困難氣道患者的氣管插管策略 困難氣道患者的拔管策略 困難氣道處理后的事項(xiàng)氣道評(píng)估病史：床旁病史詢問(wèn)：有無(wú)困難氣道病史？舊病歷回顧：既往史分析：有無(wú)先天性、獲得性疾病或者創(chuàng)傷史，可能造成面罩通氣或氣管插管困難？麻醉記錄分析：有無(wú)有關(guān)困難氣道的描述？ASA建議： 對(duì)于所有患者，在實(shí)施麻醉前或者氣道管理前，均應(yīng)詢問(wèn)困難氣道的病史。 如果患者有老病歷，應(yīng)當(dāng)分析既往病史以及麻醉記錄。氣道評(píng)估 如果患者有困難氣道病史，在查閱病歷時(shí)應(yīng)特別注意以下幾個(gè)重要問(wèn)題：困難氣道的病因是否仍然存在。氣道處理的困難程度及所采用的解決辦法。直接喉鏡操作期間患者的體位。氣道處理所用的器械。操

5、作者對(duì)患者既往所采用的氣道處理方法是否熟悉。 目的：弄清困難氣道的性質(zhì)、程度和處理方法。氣道檢查術(shù)前氣道檢查有助于發(fā)現(xiàn)困難氣道。根據(jù)各項(xiàng)氣道檢查的結(jié)果，制定氣道分級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)。現(xiàn)有的氣道等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估困難氣道的敏感性和特異性各異。目前，尚無(wú)任何評(píng)分系統(tǒng)得到ASA困難氣道處理任務(wù)組的Fail-safe（十分保險(xiǎn)）認(rèn)證。ASA建議： 對(duì)于所有患者，麻醉前或氣道管理前均應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行氣道檢查。氣道檢查 檢查項(xiàng)目 異常發(fā)現(xiàn)1 上切牙長(zhǎng)度2 頜正常閉合時(shí)上下切牙的位置關(guān)系3 下頜前伸時(shí)上下切牙位置關(guān)系4 張口時(shí)上下切牙間距（開口度） 5 懸雍垂可見度（舌咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)） 6 上腭形狀7 下頜活動(dòng)度和下

6、頜間隙8 甲-頦間距9 頸長(zhǎng)10 頸寬11頭頸活動(dòng)度相對(duì)較長(zhǎng)上切牙突出患者無(wú)法將下切牙突出于上切牙小于3cm患者坐位，張口伸舌時(shí)無(wú)法看到懸雍垂弓形弧度過(guò)大或過(guò)于狹窄下頜強(qiáng)直、僵硬，下頜間隙有腫塊小于三橫指頸過(guò)短頸過(guò)寬患者屈頸時(shí)頦部不能觸及胸部，或無(wú)法伸頸 其他評(píng)估ASA推薦： 對(duì)于病史可疑或氣道檢查異常的患者，可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如影像學(xué)和直接喉鏡檢查以幫助評(píng)估患者存在困難氣道的可能性。困難氣道處理的前期準(zhǔn)備提前做好準(zhǔn)備可提高氣管插管成功率、降低危險(xiǎn)。ASA推薦：準(zhǔn)備好困難氣道處理推車或便攜式工具箱。ASA推薦：應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則。 1.向患者（或家屬）交待困難氣道處理的風(fēng)險(xiǎn)。 2.確

7、保至少有一名助手。 3.困難氣道處理前，采用面罩充分預(yù)氧。 4.在整個(gè)氣道處理過(guò)程中（包括拔管后），必須盡一切可能保證患者通氣滿意和氧供充分。困難氣道處理的前期準(zhǔn)備困難氣道處理推車或便攜式困難氣道處理工具箱內(nèi)的設(shè)備：1常用喉鏡包括各種型號(hào)及不同式樣的喉鏡片（包括纖維喉鏡）2 各型號(hào)的氣管導(dǎo)管3 氣管插管輔助工具（包括：插管芯、通氣導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器、光索、插管鉗等）4 各種型號(hào)的喉罩（包括經(jīng)典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5 光導(dǎo)纖維支氣管鏡6 逆行引導(dǎo)氣管插管器具 7 至少具備一種裝置用于無(wú)創(chuàng)緊急通氣，如經(jīng)氣管噴射通氣裝置、空心噴射通氣管芯、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管8 有創(chuàng)急癥氣道通

8、氣器械（如環(huán)甲膜切開）9 呼出CO2監(jiān)測(cè)裝置 困難氣道處理的前期準(zhǔn)備便攜式困難氣道處理工具箱 困難氣道患者氣管插管的策略1.評(píng)估4種困難發(fā)生的可能性：A 通氣困難B 氣管插管困難C 病人不合作D 氣管造口困難2.在整個(gè)困難氣道處理過(guò)程中，必須盡一切可能保證患者肺通氣滿意和氧供充分。3.權(quán)衡三種茶館方式的利弊 清醒氣管插管 全麻誘導(dǎo)下氣管插管 無(wú)創(chuàng)氣管插管 有創(chuàng)氣管插管 保留自主呼吸氣管插管 不保留自主呼吸氣管插管 困難氣道患者氣管插管的策略手術(shù)前已預(yù)知的困難氣道： ASA強(qiáng)烈推薦 對(duì)于手術(shù)前評(píng)估中已預(yù)知的困難氣道患者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜和局部麻醉下進(jìn)行清醒氣管插管。原則上，無(wú)成功氣管插管把握者不得輕易作

9、全身麻醉誘導(dǎo)。 困難氣道患者氣管插管的策略清醒插管的要點(diǎn)：1.清醒氣管插管不等于對(duì)患者不進(jìn)行任何處理。2.清醒氣管插管成功的關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行滿意的氣道局部麻醉和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。3.滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案應(yīng)能：使患者維持滿意的自主呼吸和對(duì)言語(yǔ)指令做出正確反應(yīng)，可提供滿意的氣管插管條件，使患者遺忘氣管插管操作過(guò)程。4.目前較為常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案是逐步追加應(yīng)用小劑量芬太尼并聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定，主要優(yōu)點(diǎn)是可提供較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。 手術(shù)前未能預(yù)知的插管困難基本原則1.直接喉鏡顯示為級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，可采用彈性橡膠引導(dǎo)管、光索和纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管。（如果需要反復(fù)進(jìn)行試操作，必須注意維持

10、呼吸道通暢和滿意的氧合）。2.直接喉鏡顯示為級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，不僅氣管插管操作極度困難，而且操作中存在著巨大的危險(xiǎn)。如果初次氣管插管試圖失敗，正確的做法是立刻插入LMA或用面罩進(jìn)行人工通氣，直至患者清醒，然后再進(jìn)行“清醒”氣管插管。（處理此類患者最大的誤區(qū)：逞能和逞強(qiáng)）。3.如果試圖在患者清醒前繼續(xù)進(jìn)行氣管插管，理應(yīng)由手術(shù)室中最有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師主持，首先保證患者的生命安全。（必須牢記：患者只會(huì)死于通氣或氧合障礙，而不會(huì)死于氣管插管失?。?。手術(shù)前未能預(yù)知的插管困難處理措施： 1.困難氣道插管困難，但通氣良好的患者，可用喉罩暫時(shí)維持術(shù)中通氣，如可進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，若不能滿足手術(shù)要求（如俯臥位

11、），可等患者蘇醒后，再作計(jì)較。 2.氣管插管試操作屢屢失敗的患者，情況相對(duì)較急，除非有FOB（纖維支氣管鏡）并且經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者在場(chǎng)，否則應(yīng)盡早和盡快采用逆行引導(dǎo)氣管插管技術(shù)。面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理 1.聯(lián)合導(dǎo)氣管 能夠在不顯露聲門的情況下快速完成其插入操作。無(wú)論插入食管還時(shí)氣管，均可獲得滿意的通氣效果。面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理2LMA LMA比面罩通氣功能確實(shí)。在困難道患者，不僅可協(xié)助完成氣管插管操作，而且可作為CVCI患者的應(yīng)急氣道。在一些困難氣道患者的CVCI狀態(tài)處理中，及時(shí)正確地使用LMA可避免經(jīng)氣管通氣和氣管切開術(shù)。面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理3.T

12、TJV TTJV是指應(yīng)用粗口徑靜脈套管針穿刺環(huán)甲膜后，將其直接與高頻噴射呼吸機(jī)相連接后給患者進(jìn)行給氧和通氣。TTJV的優(yōu)點(diǎn) 與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管切開術(shù)相比，TTJV的建立更快、更簡(jiǎn)單，從而更為有效。面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理 4.氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù) 如果經(jīng)上述處理無(wú)法解決問(wèn)題，就應(yīng)立即采用緊急氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù)。即使外科醫(yī)師不在場(chǎng)，麻醉科醫(yī)師亦可作簡(jiǎn)單的類似手術(shù)。.困難氣道患者拔管的原則:ASA建議1 權(quán)衡：清醒后拔管與意識(shí)恢復(fù)前拔管2 評(píng)估：拔管后可影響患者通氣的臨床因素3 準(zhǔn)備：拔管后通氣困難的緊急處理4 考慮：拔管后需要快速再次氣管插管的引導(dǎo)設(shè)備 困難氣道的原因

13、已解除如果經(jīng)手術(shù)治療困難氣道的原因已被解除（如頸部瘢痕攣縮已切除），預(yù)計(jì)拔管后氣道處理不再困難，可按常規(guī)拔管處理。最簡(jiǎn)單的方法是在拔管前用直接喉鏡檢查口咽部的結(jié)構(gòu)，如果可清楚看到氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的位置，示再次氣管插管無(wú)明顯困難。困難氣道的原因依然存在如果手術(shù)后困難氣道的原因仍然存在，拔管后患者則有再度發(fā)生呼吸窘迫的危險(xiǎn)，而且再次氣管插管和通氣管理將更加困難，甚至無(wú)法進(jìn)行。在此種情況下，理想的拔管方法應(yīng)當(dāng)是逐步、漸進(jìn)和可控的。清醒拔管主要適用于飽胃、口腔手術(shù)傷口仍有滲血可能或施上下頜骨固定的患者。此方法的優(yōu)點(diǎn)是安全性高，缺點(diǎn)是較為費(fèi)時(shí)，患者的痛苦較大，并且不適用于高血壓、心臟病、顱內(nèi)壓增高和呼吸

14、道高敏的患者。通過(guò)引導(dǎo)芯拔管 困難氣道處理后的事項(xiàng):ASA建議于困難氣道患者來(lái)講，麻醉科醫(yī)師的職責(zé)不應(yīng)局限于完成手術(shù)前的氣管插管和手術(shù)后的安全拔管。為了預(yù)防這類患者再次手術(shù)時(shí)可能發(fā)生的氣道處理意外，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該特別注意做好以下問(wèn)題： 1.在患者完全清醒后，對(duì)患者及其家屬詳細(xì)介紹氣道處理所遇到的問(wèn)題及其處理措施，以便他們能夠?qū)⑦@一情況在日后的手術(shù)前告知有關(guān)的麻醉科醫(yī)師。 2.麻醉科醫(yī)師應(yīng)將患者氣道處理中遇到的各種問(wèn)題以及解決方法盡可能詳盡地記錄在病案中，以作為日后手術(shù)麻醉時(shí)的參考。(具體標(biāo)明這些技術(shù)在這次氣道處理過(guò)程中那些技術(shù)起到了促進(jìn)作用，那些反而成為了不利的因素)。 3.隨訪患者，監(jiān)測(cè)困難氣道處理后的并發(fā)癥：包括：水腫、出血