醫(yī)學(xué)研究生開題報(bào)告課件

1、醫(yī)學(xué)研究生開題報(bào)告目 錄1. 課題研究背景2. 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀3. 研究的目的和意義4. 課題研究?jī)?nèi)容5. 研究計(jì)劃進(jìn)度課題研究背景卒中后感染(post-stroke infection，PSI)最早由Vargas等于2006年提出，Emsley和Hopkins于2008年對(duì)其做了進(jìn)一步完善:是指卒中發(fā)病時(shí)無感染且不處于感染潛伏期，而在卒中發(fā)病48 h后發(fā)生的感染，主要包括卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)和尿路感染(urinary tract infection，UTI)。75的PSI發(fā)生在卒中發(fā)病后72 h內(nèi)。1Vargas M，Stroke2

2、00637：461-465其中急性期、神經(jīng)危重癥病房以及卒中單元內(nèi)的患者以SAP為主，恢復(fù)期和康復(fù)病房?jī)?nèi)的患者則以UTI多見。SAP發(fā)生率約為23一65，嚴(yán)重感染是卒中患者死亡的首要原因。2-42Chell YDEur Neurol2011.66：204209 3Chen CMAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219. 4Westcndorp WF，BMC Neurol，201111：1lO國外定義：臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，并根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照了美國疾病控制中心對(duì)肺炎診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)(發(fā)熱、肺部聽診、叩診、

3、呼吸道膿性分泌物)、微生物學(xué)檢查(支氣管活檢分泌物或血培養(yǎng))以及胸部X線/CT表現(xiàn)等制定。5Hilker R,Stroke,2003,34:975-981 2010年國內(nèi)專家共識(shí)：是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。6 6卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組,卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí),中華內(nèi)科雜志2010年12月,第49卷第12期.課題研究背景卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)課題研究背景卒中相關(guān)性肺炎病原體肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌 G+菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌等 厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌等

4、不動(dòng)桿菌等 G-菌大腸桿菌真菌、支原體、衣原體.課題研究背景腦卒中免疫激活免疫抑制清除壞死組織繼發(fā)性組織損傷神經(jīng)保護(hù)感染課題研究背景腦卒中后免疫抑制早在1974年，Howard和Simmons 就提出了“卒中后獲得性免疫缺陷”的概念，它是指卒中發(fā)病后早期出現(xiàn)的對(duì)細(xì)菌感染的易感性。7Howard RJSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782 1979年 Czlonkowska等報(bào)道卒中后存在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能受損以來,大量的研究表明腦卒中后存在以外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、T細(xì)胞活性受損以及致炎因子產(chǎn)生減少為特點(diǎn)的周圍免疫功能的變化。8Czlonkowska A,J

5、 Neurol Sci，1979，43：455-464 2005年 Meisel等提出了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(CNS injury-induced immunodepression syndrome, CIDS)的概念,包括腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變均可出現(xiàn)外周免疫功能的抑制。9MejselC,Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.2005年Meisel等提出腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(stroke induced inununodepression syndrome，SIDS)：特征是急性卒中后出現(xiàn)快速和持續(xù)的細(xì)胞免疫反應(yīng)抑制

6、，主要表現(xiàn)為廣泛的淋巴細(xì)胞凋亡和功能障礙。9免疫變化出現(xiàn)在血液和肺部可檢測(cè)出細(xì)菌之前，說明細(xì)胞免疫反應(yīng)抑制削弱了抗菌防御能力，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌感染。課題研究背景國外研究現(xiàn)狀時(shí)間作者結(jié)果2003年P(guān)rass等在小鼠腦卒中模型中觀察到血液、脾和淋巴結(jié)中B細(xì)胞、T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)等免疫細(xì)胞數(shù)量減少,TNF-和INF-等細(xì)胞因子水平降低。102006年Offner等觀察到局灶性腦缺血可引起廣泛的淋巴細(xì)胞凋亡,并促進(jìn)使Th1向Th2轉(zhuǎn)化的細(xì)胞因子產(chǎn)生以及脾臟和胸腺萎縮。并對(duì)腦卒中后22h及4d的小鼠進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)小鼠脾細(xì)胞數(shù)量減少且功能減退;進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)脾細(xì)胞分化生成減少和凋亡增多這兩個(gè)途徑共

7、同導(dǎo)致脾細(xì)胞數(shù)量減少。112008年Vogeigesang等發(fā)現(xiàn)腦卒中后機(jī)體存在CD4+T細(xì)胞功能下降。122009年Klehmet等觀察到腦卒中后發(fā)生感染的患者早期即有明顯的CD4+Th細(xì)胞數(shù)量減少,并有血漿IL-6水平及尿去甲腎上腺素水平升高。132009年Offner等使用缺少T細(xì)胞和B細(xì)胞的轉(zhuǎn)基因小鼠建立局灶性腦缺血模型,與野生型小鼠比較,存在免疫 細(xì)胞缺陷的小鼠腦梗死面積明顯較小,提示在腦缺血發(fā)生后約40%的梗死損傷是T細(xì)胞或B細(xì)胞參與的結(jié)果。 142011年Hug等在小鼠腦卒中模型及卒中患者中均觀察到CD4 +CD25+ 調(diào)節(jié) T 細(xì)胞減少及功能受抑制。152013年Kleinsc

8、hnitz等在小鼠腦卒中模型中觀察到調(diào)節(jié)T細(xì)胞能夠減少梗死面積并且改善卒中后24小時(shí)神經(jīng)功能。16國內(nèi)研究現(xiàn)狀時(shí)間作者結(jié)果2012年馬嘉等在卒中患者中觀察到感染組CD3+T細(xì)胞百分比、CD4+T細(xì)胞百分比和CD4+CD8+比值均顯著低于非感染組。172013年張新顏等在卒中患者中觀察到SAP組單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、cD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非SAP組。182013年林真珍等在大鼠腦卒中模型中觀察到大鼠腦缺血后72 h，腦組織內(nèi)cD3+細(xì)胞比例升高，血標(biāo)本內(nèi)cD3+細(xì)胞比例未見明顯升高。192013年Qing Li等在卒中患者中

9、均觀察到CD4 +CD25+ 調(diào)節(jié) T 細(xì)胞減少及Th17細(xì)胞增加。20課題研究背景中性粒細(xì)胞吞噬活性下降NK細(xì)胞毒性下降巨噬細(xì)胞活性下降B細(xì)胞減少 免疫球蛋白？Th1 Th2 腦卒中合并肺部感染的患者和腦卒中后無合并肺部感染的患者進(jìn)行血清IgA，IgG，C3，C反應(yīng)蛋白和白蛋白測(cè)定，了解其水平與腦卒中患者合并肺部感染及腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系。 結(jié)果: 肺部感染組與對(duì)照組比較， IgG，IgA，白蛋白含量 降低，C3，C-反應(yīng)蛋白升高。21何文貞,Chinese Journal Clinical Rehabilitation,August 7 2005 Vol. 9 No.29. 課題研

10、究背景 目前國內(nèi)外尚缺乏觀察不同病原體所致卒中相關(guān)性肺炎患者免疫抑制作用和機(jī)理的臨床研究！課題研究背景研究目的和意義 研究目的：探索不同病原體所致腦卒中相關(guān)性肺炎患者免疫抑制變化的差異，進(jìn)一步了解腦卒中并發(fā)肺部感染的病因。 研究意義：對(duì)不同病原體所致免疫低下進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，有望降低感染的發(fā)生率。 改善卒中的預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用！課題研究?jī)?nèi)容健康體檢者病程不同時(shí)期進(jìn)行外周血免疫免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)及免疫球蛋白測(cè)定根據(jù)三組檢測(cè)結(jié)果的差異，討論不同病原體所致腦卒中相關(guān)性肺炎免疫功能抑制的差異，并觀察其動(dòng)態(tài)變化腦卒中非合并感染患者腦卒中合并SAP患者病原學(xué)診斷細(xì)胞表面抗原細(xì)胞名稱主要功能T細(xì)胞抗原CD2總T細(xì)胞

11、參與細(xì)胞免疫CD3成熟T細(xì)胞CD4T輔助/誘導(dǎo)性細(xì)胞亞群CD5T細(xì)胞（B細(xì)胞亞群）CD8T細(xì)胞/細(xì)胞毒性細(xì)胞亞群CD28T細(xì)胞受體共刺激分子CD8+/CD28+細(xì)胞毒性T細(xì)胞CD8+/CD28-T抑制性細(xì)胞CD3+/HLA-DR-靜止T細(xì)胞B細(xì)胞抗原CD19全部B細(xì)胞參與體液免疫CD20全部B細(xì)胞NK細(xì)胞抗原CD3-/CD16+56+NK細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞，分泌INF-、IL-2和TNF參與免疫調(diào)節(jié)課題研究背景各免疫細(xì)胞亞群表面抗原技術(shù)路線腦卒中患者第 1 天第 3 天第 7 天觀察上述指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì),分析不同病原體SAP組免疫抑制差異 健康體檢者抽取外周靜脈血透射比濁法測(cè)定免

12、疫球蛋白流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+Tc.、CD4+Tc.、CD8+Tc.、CD4 +CD25+ Treg 、Bc.、NKc.、單核c.樣本病例選擇 選取2014年2月至2015年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者。根據(jù)住院2周內(nèi)是否發(fā)生感染，將患者分為感染組和非感染組。 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT(或)MRI證實(shí)。包括病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)痛風(fēng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤,近期曾服用過B族維生素、葉酸; (2)明顯的肝、腎功能障礙; (3)急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病; (4)甲亢及其他慢性消耗性疾病; (5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周內(nèi)有外科手術(shù)或外傷 病史。 對(duì)照組：選擇我院同期體檢中心體檢者。數(shù)據(jù)處理方法 使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，采用t檢驗(yàn)。 P0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。質(zhì)量控制方法對(duì)選取研究對(duì)象及標(biāo)本的一線工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)研究數(shù)據(jù)及時(shí)計(jì)入工作手冊(cè)及時(shí)制訂修改研究方案、工作手冊(cè)、研究進(jìn)度表等課題可行性分析研究對(duì)象選?。耗X卒中病人入院后，第一時(shí)間篩查入組標(biāo)本檢測(cè)：外周血免疫球蛋白 病房化驗(yàn)室 免疫球蛋白