改病毒性肝炎課件改

1、傳染病護理學病毒性肝炎(n yn)（一）共七十一頁概述(i sh)（12-1）概念：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變(bngbin)為主的一組傳染病主要表現(xiàn)疲乏、食欲減退肝大、肝功能異常可有黃疸共七十一頁病毒(bngd)種類Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎共七十一頁五種(w zhn)肝炎HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV 乙肝急

2、性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細胞癌肝硬化肝纖維化HCV丙肝共七十一頁一、病原學及血清學檢查(jinch)共七十一頁甲型肝炎病毒(bngd)（HAV）1973年應用免疫電鏡技術(shù)在急性期肝炎患者糞便(fnbin)中發(fā)現(xiàn)的病原學共七十一頁甲型肝炎病毒(bngd)（HAV）HAV一個(y )血清型球形顆粒無包膜病原學共七十一頁病原學甲型肝炎?。℉AV）1、HAV為單股正鏈 RNA 病毒， 抵抗力較乙肝弱，不引起病變，通過糞便排出2、HAV僅有一個血清型和一個抗原(kngyun)抗體系統(tǒng)3、感染后免疫力持久抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標志共

3、七十一頁抵抗力HAV耐低溫、耐酸堿，在20貯存(zhcn)數(shù)年仍保持感染性。HAV對紫外線、熱力消毒劑敏感。HAV在海產(chǎn)品中和土壤中易存活。病原學共七十一頁乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）1963年在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)一種新抗原，稱為澳大利亞抗原1968年確定這種抗原與血清型肝炎密切相關(guān)(xinggun)，稱為肝炎相關(guān)(xinggun)抗原1970年D.S. Dane在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，即Dane顆粒。從而HBV被確認，為雙股DNA病毒。病原學共七十一頁小球形顆粒(kl)，直徑22nm；管形顆粒，直徑22nm，長度在50700nm之間；大球形顆粒，即Dane顆粒，直徑

4、42nm。病原學共七十一頁乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）病原學共七十一頁抗原(kngyun)系統(tǒng)HBsAgHBeAgHBcAg 病原學共七十一頁HBV血清(xuqng)標志物及其臨床意義 （1）HBsAg出現(xiàn)時間：HBV感染后26個月（潛伏期）持續(xù)時間：急性自限性肝炎(n yn)：6個月內(nèi)可消失 慢性肝炎或慢性攜帶者：可持續(xù)陽性 具有抗原性，不具有傳染性，是HBV感染的標志，即說明體內(nèi)有HBV。共七十一頁HBV血清(xuqng)標志物及其臨床意義 （2）抗-HBs出現(xiàn)(chxin)時間：急性感染后期或HBsAg 消失后是乙肝中三個抗體中唯一的保護性抗體（中和抗體）HbsAb(+)提示既往感

5、染過乙肝但已恢復并有免疫力，或接種過疫苗。共七十一頁HBV血清(xuqng)標志物及其臨床意義 （3）HbeAg: 具有獨特的抗原性，具有強傳染性。提示病毒活動性復制(fzh)，病情較重，預后較差。 即：HBeAg是病毒復制和有傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBV DNA陽性率為92%左右共七十一頁HBV血清(xuqng)標志物及其臨床意義 （4）抗-Hbe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)HbeAg轉(zhuǎn)陰：標志著病毒復制減少(jinsho)，傳染性降低,表示病情好轉(zhuǎn)； 但長期陽性預后差，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蛞渍T發(fā)肝Ca共七十一頁HBV血清(xuqng)標志物及其臨床意義 （ 5）HBcAg

6、HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)DANE 顆粒核心(hxn)中，具有強 的抗原性，強的傳染性，提示急性感染血液中沒有游離的 ,一般血清學方法檢測不到共七十一頁HBV血清(xuqng)標志物及其臨床意義 （6）抗-HBc 持續(xù)時間：618個月 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(hu dng)的標志 抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性共七十一頁二、病原學（丙、丁、戊、庚）HCV 又稱“輸血后或體液傳播型的非甲非乙型肝炎病毒”為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬。HDV RNA病毒，是一種(y zhn)缺陷病毒，必須有HbsAg的存在才能復制。HEV R

7、NA病毒，腸道傳播型非甲非乙型病毒。共七十一頁乙肝五項臨床意義HBsAg、抗HBs（HBcAg）抗HBcHBeAg、抗HBe病原學共七十一頁乙肝五項檢測(jin c)結(jié)果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析+-HBV感染、無癥狀攜帶者+-急、慢性乙肝、無癥狀攜帶者+-+急、慢性乙肝（傳染性強）大三陽+-+急性感染趨向恢復（小三陽）-+既往感染恢復期-+-既往感染恢復期-+既往感染或“窗口期”-+-既往感染或接種疫苗共七十一頁HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBs

8、Ag -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +接種乙肝疫苗成功(chnggng)或乙肝病毒感染恢復期對乙肝已有免疫力共七十一頁-HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝但為易感者共七十一頁大三陽與小三陽肝炎大三陽是表面抗原（+），E抗原（+），核心抗體（+）， 表示病毒(bngd)在人體內(nèi)不斷復制，有較強的傳染性，如果伴有肝功能異常，應積極到?？漆t(yī)院抗病毒(bngd)治療。肝炎小三陽是表面抗原（+），E抗體（+），核心抗體（+），表示病毒復制活動及傳染性較弱。但少數(shù)病毒變異病人雖為“小三陽”，病毒仍進行復制，所以應進一步檢查乙肝病毒、D

9、NA多聚酶定性或定量檢查，才能決定是否有傳染性和如何治療共七十一頁 病毒復制(fzh) 具有傳染性HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三陽HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -雙抗原(kngyun)陽性共七十一頁 小三陽 小二陽 病毒(bngd)停止復制或復制水平低 不再具傳染性或傳染可能性小 但如為HBV-DNA陽性，則有復制和傳染性！HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +共七十一頁HBV抵抗力HBV 對理化因素的抵抗力相當

10、強： 對低溫(dwn)、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚有抵抗性。高亞蒸汽消毒、2%戊二醛及含氯消毒劑、煮沸均可使其滅活。失活的HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。病原學共七十一頁HBV的致病機制(jzh)免疫低下：HBsAg無癥狀攜帶者病毒變異：逃逸免疫細胞介導的免疫損傷：為主免疫復合物性的免疫損傷：肝外損傷自身免疫反應(fnyng)的免疫損傷：肝特異性脂蛋白抗原病原學共七十一頁丙型肝炎病毒(bngd)HCV呈球形，單股RNA病毒(bngd)，其直徑約為30nm60nm，外有脂蛋白包膜。病原學共七十一頁血清(xuqng)（病原）學檢查抗 HCV IgM 出現(xiàn)(chxin)較早，持續(xù)時間

11、短抗HCV IgG 出現(xiàn)較遲病原學共七十一頁抵抗力HCV對氯仿、乙醚等有機溶劑敏感，紫外線照射(zhosh)、100加熱5min、20%次氯酸、福爾馬林 (11000)均可使HCV失活。病原學共七十一頁丁型肝炎(n yn)病毒是一種缺陷病毒，單股RNA病毒，必須(bx)在HBV或其它嗜肝DNA病毒輔助下才能復制，因此其致病必須同時有HBV感染，病情較單純感染HBV的患者嚴重。 病原學共七十一頁感染有兩種形式： 共同(gngtng)感染 與HBV同時感染； 重疊感染 在慢性乙型肝炎或HBsAg攜帶者的基礎(chǔ)上再感染HDV病原學共七十一頁戊型肝炎(n yn)病毒1989年在美國夏威夷召開的國際肝癌會

12、上，將腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒(bngd)正式命名為戊型肝炎病毒 。病原學共七十一頁戊型肝炎(n yn)病毒HEV呈球形，單股RNA病毒(bngd)，無包膜，表面呈現(xiàn)鋸齒狀，類似杯狀病毒(bngd)。只有一個血清型病原學共七十一頁戊型肝炎病毒血清（病原(bngyun)）學檢查抗-HEV IgMHEV RNA病原學共七十一頁新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關(guān)病毒(bngd)庚型肝炎病毒（HGV）輸血傳染性病毒（TTV） 它們對肝臟和肝外的致病性至今尚不能確定，特別是TTV的感染未發(fā)現(xiàn)對人體有致病性。病原學共七十一頁二、護理(hl)評估流行病學(li xn bn xu)資料共七十一頁甲、戊型肝炎(n yn)傳

13、染源 患者(hunzh)和隱性感染者 患者潛伏期后期及急性期的血液和糞便均有傳染性。流行病學共七十一頁甲、戊型肝炎傳播(chunb)途徑 糞-口途徑(tjng) 水源性暴發(fā)流行密切接觸 食物污染 流行病學共七十一頁乙、丙、丁型肝炎(n yn)病毒傳染源急性(jxng)、慢性乙肝患者HBsAg無癥狀攜帶者 危害性更大流行病學共七十一頁乙、丙、丁型肝炎傳播(chunb)途徑、血液、血制品傳播(chunb) 、醫(yī)源性傳播 注射、手術(shù)采血、拔牙內(nèi)窺鏡檢查預防接種針刺、紋身、各種醫(yī)療器具、工作人員的手流行病學共七十一頁乙型肝炎傳播(chunb)途徑、母嬰傳播 圍產(chǎn)期、分娩新生兒接觸或吸吞入含HBV的母血

14、、羊水、或分泌物。宮內(nèi)感染(10%)，母乳、體液(ty)或密切接觸而傳播。、接觸傳播唾液傳播、牙刷、洗澡刷子、剃須刀。性傳播尤其男性同性戀傳播HBV。尿液、鼻液、汗液和糞-口傳播的可能性很小。流行病學共七十一頁3、人群(rnqn)易感性 甲肝感染后免疫力一般可維持終生HbsAb(+)可維持較長時間抗-HCV-和抗-HDV 并 非保護性抗體抗-HEV-IgG維持時間(shjin)約1年，故可反復感染共七十一頁4、流行(lixng)特征HAV 秋冬季高峰HEV 雨季洪水后HBV、HCV、HDV無明顯季節(jié)(jji)變化，有家庭聚集現(xiàn)象。共七十一頁復習(fx)思考題、乙肝五項及其在臨床診斷中有何意義？

15、2、五型肝炎(n yn)各通過什么途徑傳播？共七十一頁五、病毒性肝炎(n yn)的臨床類型2001年第十次全國病毒性肝炎(n yn)會議標準 急性肝炎(n yn) 慢性肝炎 重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化急性無黃疸型 急性黃疸型輕度中度重度急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎共七十一頁六臨床表現(xiàn)（一）急性肝炎(n yn) :黃疸型 、無黃疸型（占90以上）黃疸型：黃疸前期：乏力、納差、厭油食等消化系癥狀 或類似上感的表現(xiàn)（57天）黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但黃疸漸加深、肝大、 肝區(qū) 壓痛、叩擊痛，可有梗阻性黃疸 表現(xiàn)（ 26 W）恢復期：癥狀、體征消失(xiosh)，肝功能恢復無黃疸型：乏力納

16、差、厭油食等。但無黃疸易漏診共七十一頁六臨床表現(xiàn)（二）慢性(mn xng)肝炎： 肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復發(fā)作， 病程超過6個月； 或發(fā)病日期不明確(mngqu)而臨床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表現(xiàn)者； 表現(xiàn)常為反復乏力、納差、肝功能異常。 分：輕、中、重度（按酶、膽紅素等分度）共七十一頁黃疸(hungdn)及肝病面容共七十一頁蜘 蛛 痣共七十一頁蜘 蛛 痣共七十一頁肝 掌共七十一頁共七十一頁共七十一頁六臨床表現(xiàn)（三） 重型肝炎(n yn) 有精神神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)急性重肝又稱暴發(fā)型肝炎，常有誘因，起病14天內(nèi)出現(xiàn)，：1、極度乏力（懶言）、胃納差、嘔吐、頻繁呃逆 ；2、黃疸進行性加深；3、肝進

17、行性縮小 ； 4、出血傾向：牙齦、鼻衄或針口大片淤斑；5、腹水 、腹脹明顯；6、膽酶分離（黃疸高酶正常）；7 、肝腎綜合征； 8、不同程度的肝性腦病。共七十一頁六臨床表現(xiàn)亞急性重肝：又稱亞急性肝壞死，起病(q bn) 15天24W間出現(xiàn)，類似急重肝的表現(xiàn)?？捎芯瘛⑸窠?jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。慢性重肝:表現(xiàn)(bioxin)同上,但常有慢性肝炎或肝炎 肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎重型肝炎均有凝血酶原活動度40%共七十一頁六 臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎：又稱毛細膽管類型肝炎病原體： 可見于各型肝炎病毒感染 表現(xiàn)(bioxin)： 肝內(nèi)梗阻性黃疸的表現(xiàn)(bioxin)， 黃疸明顯、皮膚瘙癢、糞色變淺等肝炎(n yn

18、)肝硬化：分活動性與靜止性兩型 表現(xiàn)：門脈高壓的表現(xiàn)，及乏力、納差等， 早期可肝大，晚期肝小共七十一頁四、診斷 1.病史(bn sh): 2.體格檢查: 3.輔助檢查:CT ,B超等 4.血液生化檢查:共七十一頁反映肝細胞損傷指標： ALT，AST肝臟嚴重損害指標： TB：與肝細胞壞死程度有關(guān) PT（血漿凝血酶原時間）：判斷疾病進展及預后(yhu)有較大價值 膽堿酯酶：反映肝臟合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝臟合成功能 -GT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）和ALP (AKP)（堿性磷磷酸酶）:兩者均是反應膽汁淤積的指標AFP：明顯升高往往提示HCC（需綜合分析）共七十一頁5.病毒學檢查 (1) ELI

19、SA法檢測抗HAV-IgM 是目前診斷急性(jxng)甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法 (2) 乙肝病毒感染的診斷: 血清學檢測： HBV血清學標志(兩對半） HBV DNA定性和定量檢測共七十一頁十、治療(zhlio)急性肝炎 1、一般支持療法(lio f)為主：臥床休息，飲食合理 2、藥物 護肝：肝太樂、甘利欣、凱西萊等 降酶：聯(lián)苯雙酯、齊墩果酸片、五酯膠囊、 降酶靈等 退黃：消炎利膽片等3、急性丙肝可抗病毒治療：干擾素、病毒唑等共七十一頁十、治療(zhlio) 慢性肝炎1、活動期靜養(yǎng)、穩(wěn)定期動靜適宜，飲食(ynsh)清淡。2、護肝、降酶、退黃對癥治療及VitB、VitC、肌苷輔助3、抗病毒：干擾素、拉米夫定（賀普?。?泛昔洛韋等。4、增強免疫力：胸腺肽等共七十一頁十、治療(zhlio)原則：適當休息、合理(hl)營養(yǎng)為主，藥物輔助，避免勞累和精神刺激，避酒及用肝損 害藥物共七十一頁十、治療(zhlio) 重型肝炎 1、一般支持療法： 絕對(judu)臥床，低蛋白飲食，補充能量：VitB、VitC，及輸白蛋白或新鮮血漿，注意水、電解質(zhì)平衡 共七十一頁十、治療(zhlio)2、對癥：護肝+降酶+退黃防治(fngzh)肝性腦?。航笛奔皽p少氨生成 維持氨基酸平衡：肝安 防治腦水腫：甘露醇防治出血：VitK、凝血酶原、奧美拉唑防治腎功能