支氣管哮喘(本科上課)

1、 支氣管哮喘(xiochun)（bronchial asthma）第二篇 呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾病 第七章學時數(shù)：2學時共五十一頁1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期的防治方法3.熟悉(shx)本病的病因及發(fā)病機理講授目的(md)和要求共五十一頁 概述 病因和發(fā)病(f bng)機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療 講授(jingshu)主要內(nèi)容共五十一頁概 述由于哮喘(xiochun)和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827共五十一頁1995年5月，42歲的鄧麗君因支氣管哮喘突發(fā)(t f)猝死。

2、共五十一頁 支氣管哮喘（bronchial asthma)是由多種細胞（如嗜酸性(sun xn)粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。定 義共五十一頁 這種慢性(mn xng)炎癥與氣道高反應性相關，通常出現(xiàn)廣泛多變的 可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。共五十一頁哮喘(xiochun)的本質-此“炎”非彼“炎”非特異性變應性炎癥嗜酸性(sun xn)粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的

3、抗感染治療共五十一頁一、病因 目前認為哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等 感 染如病毒、細菌、寄生蟲等 食 物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶等 藥 物心得安、阿司匹林( s p ln)等 氣候變化、運動病因和發(fā)病(f bng)機制共五十一頁共五十一頁共五十一頁 二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 可概括為免疫-炎癥(ynzhng)反應、神經(jīng)機制和氣道反應性及其相互作用。 共五十一頁 速發(fā)型(f xn)哮喘反應(immediate asthmatic reaction，I

4、AR) 1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常 遲發(fā)型哮喘反應(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天共五十一頁哮喘發(fā)病(f bng)機制示意圖環(huán)境因素遺傳(ychun)易感個體炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質相互作用神經(jīng)調節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子共五十一頁 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣

5、，杯狀細胞增殖 反復(fnf)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚，導致氣道重構。病 理共五十一頁Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結 構 改 變急性(jxng)炎癥發(fā)作激素(j s)療效反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes PJ共五十一頁急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量(shling)上皮損傷支氣管收縮黏膜(ninm)水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質共五十一頁一、癥狀 反復發(fā)作性喘息、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，嚴重者被迫坐位或端坐呼吸，口唇發(fā)紺(fgn)。 常在夜

6、間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，自行或應用支氣管舒張劑后緩解，緩解后如同常人 咳嗽變異型哮喘患者可無喘息，僅為干咳。 運動性哮喘表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。 臨床表現(xiàn)共五十一頁 二、體檢 1、發(fā)作(fzu)時 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn) （嚴重哮喘）可見心率快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺等。 2、非發(fā)作期可無異常共五十一頁1、呼吸功能檢查（1）通氣功能檢測(jin c)在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能改變，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復正常。（2）支氣管激發(fā)試驗（BPT）用以測定氣道反應性。用于通氣功能在預計值的70%以上的患

7、者，如FEV120%，可診斷為陽性。（3）支氣管舒張試驗（BDT)用以測定氣道可逆性。陽性診斷標準：FEV1較用藥前增加12%以上，且其絕對值增加 200ml； PEF較治療前增加60L/min或增加20%（4）PEF及其變異率測定可反應氣道通氣功能的變化，若24小時內(nèi)PEF或晝夜PEF波動率20%，也符合氣道可逆性改變特點。實驗室和其它(qt)檢查共五十一頁實驗室和其它(qt)檢查2、痰液檢查：涂片顯微鏡下可見較多嗜酸性(sun xn)粒細胞3、動脈血氣分析：呼堿、呼酸4、胸部X線檢查： 在哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)5、特異性變應原的檢測 （1）在體試驗：皮膚變應原檢測

8、、吸入變應原檢測；（2）體外檢測：檢測血清特異性IgE水平。共五十一頁1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性(yngxng)：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；(2)支氣管擴張試驗陽性；(3) PEF 晝夜變異率20%。 符合14條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。診斷(zhndun)標準共五十一頁 (一)

9、分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。 1、急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然(trn)發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。共五十一頁2、非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期） 許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當常的時間內(nèi)仍有不同程度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀(zhngzhung)（喘息、咳嗽、胸悶），肺通氣功能下降。共五十一頁 病情嚴重程度分級 哮喘患者的急性發(fā)作期病情嚴重程度分級應分為(fn wi)輕度、中度、重度和危重4級。 共五十一頁表3 哮喘(xiochun)急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危

10、重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 共五十一頁非急性發(fā)作(fzu)期

11、哮喘控制水平的分級 臨床特征 控 制（滿足以下所有情況） 部分控制 (任何一周出現(xiàn)以下 1種表現(xiàn)） 未控制日間癥狀無（或2次/周）2次/周任何一周出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次對緩解藥物治療/急救治療的 需求無（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常80%預計值或個人最佳值急性發(fā)作無1次/年任何1周出現(xiàn)1次共五十一頁發(fā)作(fzu)時氣胸、縱膈氣腫、肺不張； 長期反復發(fā)作和感染慢支、肺氣腫、支氣管擴張、 間質性肺炎、肺纖維化和肺源 性心臟病。并發(fā)癥共五十一頁一、左心衰引起的喘息(chunx)樣呼吸困難二、COPD三、上氣道阻塞（支氣管肺癌等）四、變態(tài)反

12、應性肺浸潤鑒別(jinbi)診斷共五十一頁左心衰引起(ynq)的喘息樣呼吸困難鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰竭病史有過敏史，接觸過敏源?？烧T發(fā)多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等疾病癥狀發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴喘鳴。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰體征雙肺哮鳴音，濕啰音少有或缺乏兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律輔助檢查胸部X線肺透過度增加，心影不大，肺門清晰。心臟超聲一般正常胸部X線可見心臟增大，肺淤血征心臟超聲示有基礎心臟病改變藥物鑒別霧化吸入2腎上腺素受體激動劑或靜脈應用氨茶堿 忌用腎上腺素或嗎啡共五十一頁COPD病史：多見于中老年人，慢性(m

13、n xng)咳嗽病史，吸煙史或接觸有害氣體 病史，喘息常年存在。體征：肺氣腫、兩肺可聞及濕啰音等肺功能:支氣管舒張試驗常陰性COPD可和哮喘同時存在上氣道阻塞病史：中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染體征：吸氣性呼吸困難，肺部哮鳴音輔助檢查：痰液細胞學及細菌學檢查，胸部影像學檢查或支氣管鏡檢查。變態(tài)反應性肺浸潤病史：多有寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等致病原接觸史。癥狀：較輕，常伴發(fā)熱輔助檢查：胸部X線可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別共五十一頁 治 療 一、治療目標 長期使用最少量或不用藥物能使患者活動不

14、受限制，并能與正常人一樣(yyng)生活、工作和學習。共五十一頁二、治療 （一）脫離(tul)變應原:立即脫離的接觸是最有效的 方法。 （二）藥物治療 （三）急性發(fā)作期的治療 （四）哮喘非急性發(fā)作期的 治療 共五十一頁藥物(yow)治療治療哮喘(xiochun)藥物支氣管舒張藥 抗 炎 藥 舒張支氣管 治療氣道炎癥 緩解哮喘發(fā)作 控制或預防哮喘發(fā)作共五十一頁藥物(yow)治療支氣管舒張藥1、 2腎上腺素受體激動劑（ 2激動劑） 控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物(yow)。機理：激動呼吸道2受體 激活腺苷酸環(huán)化酶 CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛支氣管平滑肌分類：副作用：心悸，骨骼肌震顫，2受體功能

15、下調，氣道反應性升高 起效時間 作用維持時間 短效（46小時） 長效（1012小時） 速 效沙丁胺醇吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑福莫特羅吸入劑 慢 效沙丁胺醇口服劑特布他林口服劑沙美特羅吸入劑共五十一頁藥物治療(zhlio)支氣管舒張藥2、抗膽堿藥物機理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路, 降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮(shu su)，并有減少痰液分泌的作用。 與2受體興奮劑合用有協(xié)同作用，用于夜間哮喘及多痰者，老年人效果好。常用藥：霧化，MDI,異丙托溴銨（10分鐘起效，維持4-6h） 選擇性M1M3受體拮抗劑（噻托溴銨為長效制劑）副作用：口干，口苦，痰粘稠共五十一頁手控定量(dngling)

16、吸入裝置干粉(gnfn)（碟，都保）霧化器儲霧罐Inhalers共五十一頁1.取下防塵罩并用力(yng l)振搖 2.緩慢(hunmn)呼氣 3.將嘴唇緊接入口吸氣同時撳壓 4.移走吸入器屏氣10秒鐘Inhaling methods 共五十一頁舒利迭準納器的使用(shyng)方法1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(tu dng)拇指直至完全打開。2推開握住準納器使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿-直至發(fā)出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備。3 吸入將吸嘴放入口中。從準納器中深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關閉準納器。共五十一頁

17、藥物(yow)治療支氣管舒張藥3、茶堿類機 理：抑制磷酸二酯酶；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺素分泌；增加呼吸肌收縮；增加纖毛清除功能和抗炎作用。 與糖皮質激素有協(xié)同作用。常用藥物：氨茶堿、多索茶堿等副作用：消化道（惡心、嘔吐） 心血管（心動過速、心律失常、血壓下降） 利尿作用 神經(jīng)系統(tǒng)（興奮呼吸中樞，抽搐，死亡(swng)） 藥物相互作用（西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等）監(jiān)測血藥濃度：安全有效濃度6-15ug/ml。（“治療窗”窄）氨茶堿負荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh)。日注射量1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250

18、500 500 共五十一頁口服劑：吸入大劑量激素治療無效或需要短期加強的患者一般使用(shyng)半衰期較短的糖皮質激素，如潑尼松（強的松）、甲潑尼龍（美卓樂）。強的松起3060mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至10mg/d。靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（100400mgd）或甲潑尼龍（80160mgd）；地塞米松因其半衰期長，抑制下丘腦垂體腎上腺素軸（HAP），宜慎用（1030mgd）無糖皮質激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量 藥物(yow)治療抗炎藥長期、大劑量全身用藥可出現(xiàn)類腎上腺

19、皮質功能亢進綜合征、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、骨質疏松等。共五十一頁 常用(chn yn)糖皮質激素藥動學特性比較 抗炎作用 相當劑量 HPA抑制(yzh)時間 HPA抑制強度 (mg) (天)氫化可的松 1 20 1.25-1.50 1強的松 4 5 1.25-1.50 4強的松龍 4 5 1.25-1.50 4甲強龍 5 4 1.25-1.50 5地塞米松 25 0.75 3.25 50共五十一頁 機 理：調節(jié)白三烯的生物活性而抗炎，同時舒張支氣管平滑肌 ，可作為輕度哮喘的一種控制藥物的選擇。 常用藥物：孟魯斯特（10mg，qd）、扎魯斯特（20mg，bid） 不良反應：胃腸道癥狀，少數(shù)皮疹、血管性水腫等，可恢復。 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質激素，也不能取代糖皮質激素 本品可減少激素的劑量(jling)，提高激素療效 3、其它藥物 第二代組胺H1受體拮抗劑酮替芬、阿司咪唑、氯雷他定等，可同時聯(lián)合2受體激動劑。2、白三烯（LT）調節(jié)劑藥物(yow)治療抗炎藥共五十一頁（三）危重哮喘的處理 1、氧療與輔助通氣 高濃度吸氧 氧小于60，二氧化碳大于50：機械通氣 2、解痙平喘：3種藥物 3、