肺結核病歷模板書寫規(guī)范范文

1、 （ ）XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 黃XX 住院號： 357303 20XX-10-8 11：00 首次病程記錄患者黃XX，男性，52歲，XX縣人，因“反復咳嗽咳痰2月余，咯血3天”收入我科。（一）、 病例特點:1、中年男性患者，急性起病。2、患有“2型糖尿病、高血壓病3級”病史多年，具體用藥不詳。3、患者于2月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，為少許白色粘痰，伴間有胸悶氣促，伴頭暈乏力，在當?shù)卦\所就治，具體用藥不詳，療效欠佳，反復發(fā)作，3天前無誘因出現(xiàn)咯血，為少許暗紅色血絲痰，遂來診，查胸部CT示：“胸部未見明確病變”，現(xiàn)擬“咯血查因”收入本區(qū)。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無胸痛嘔吐

2、，精神疲，胃納睡眠差，大小便正常。 4、體查: T：36.6 P：62 次/分 R：20 次/分 BP：160/97mmHg 急性病容，神清，應答切題，構音清晰，查體合作，呼吸平順。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率62次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。病理征陰性。 5、輔助檢查：胸部CT示：胸部未見明確病變。（二）、診斷及鑒別診斷:1.初步診斷:咯血查因？ 慢性支氣管炎 高血壓病3級 2型糖尿病2.診斷依據(jù)：中年男性患者，急性起病。因“反復咳嗽咳痰2月余，咯血3天”收入我科?；加小?型糖尿病、高血壓病3級”病史。BP：160/97mmHg雙

3、肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率62次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。胸部CT示：胸部未見明確病變。3.鑒別診斷：肺結核可有咳嗽咳痰咯血消瘦發(fā)熱等癥狀，查胸片等可鑒別。 （三）、診療計劃：1.完善相關檢查，如胸片、血常規(guī)等。2.消炎、止咳、制酸、調控血壓、血糖、血脂，維持水電解質酸堿平衡。 3.待診斷明確，必要時調整方案。 張三 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 黃XX 住院號： 357303 20XX-10-9 許宏俊主治醫(yī)師查房記錄 患者訴仍有咳嗽、咳痰，咯少量鮮紅血絲，偶伴胸悶、乏力，無胸痛氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，一般情況尚可。查體：BP：136/77mmHg雙肺

4、呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音。心界不大，心率66次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。病理征陰性。血常規(guī)示：WBC 5.7109/L，GRAN 61.2%，HB 132g/L，PLT 234109/L。生化全套示：未見明顯異常。糖化血紅蛋白6.8%。血沉27mm/h。凝血功能無異常。甲狀腺功能未見異常。腫瘤標志物未見異常。胸部CT：未見明確病變。胸片示：支炎。頸動脈彩超示：雙側頸動脈未見明顯異常。心臟彩超示：左室肥厚，符合高血壓病心臟超聲改變，左室舒張功能正常。泌尿系B超示：右腎多發(fā)結石，左腎小結石，膀胱、前列腺未見異常，雙側輸尿管未見明顯擴張。心電圖示：竇性心律，正常

5、心電圖。許宏俊主治醫(yī)師查房示：結合患者病史及查體，同意目前診斷，予進一步檢查以盡快明確診斷。治療方案同前處理。 張三XX2014-10-10 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴仍有咳嗽、咳痰，咳黃色膿痰，無咳血絲，偶伴胸悶、乏力，無胸痛氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，一般情況尚可。查體：BP：136/77mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音。心界不大，心率66次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。尿常規(guī)示：GLU+3。大便常規(guī)示：OB+-。肝炎標志物示：未見異常。HIV、USR未見異常。肝膽脾胰示：脂肪肝、膽脾胰未見異常。陳德俊副主任醫(yī)師查房示：結合患者病史及查體及輔助

6、檢查結果，治療方案基本同前，密切觀察病情變化。 張三X2014-10-13 患者訴咳嗽較前好轉，咳白色粘痰，無咳血絲，偶伴胸悶、乏力，無胸痛氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，一般情況尚可。查體：BP：151/99mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音。心界不大，心率64次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。24小時動態(tài)心電圖示：1、竇性心律2、偶發(fā)房性早搏（偶呈短陣房速）3、偶發(fā)多形室性早搏4、ST-T缺血型改變。PPD（+）。患者病情好轉，PPD試驗陽性，加用抗結核藥治療，余治療方案基本同前。 陳奕彬2014-7-8 患者咳嗽、咳痰較前好轉，咯血減少，間有胸悶、乏力、氣

7、促，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，胃納睡眠一般，間有排黑便，尿液呈褐色。查體：BP：124/76mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音，心率74次/分，律齊，無雜音。雙下肢無浮腫。復查血常規(guī)提示：WBC 6.0109/L，HB 99g/L，PLT 333109/L。急診生化示：BUN 7.7mmol/L，CREA 58umol/L，KET（ 陳奕彬 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 黃XX 住院號： 357303 20XX-10-16 患者訴咳嗽咳痰較前好轉，偶伴胸悶、乏力，無胸痛氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，一般情況尚可。查體：BP：154/95mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音。

8、心界不大，心率66次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。患者病情好轉，治療方案基本同前，注意觀察。 張三XX 2014-10-19 患者訴咳嗽咳痰較前好轉，昨日出現(xiàn)咯血痰多次，量不多，無胸痛氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，一般情況尚可。查體：BP：150/90mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。請耳鼻喉科大夫會診后建議：對癥治療。喉鏡示：慢性咽喉炎?；颊卟∏檩^前好轉，治療方案大致同前，加強巡視。 張三X2014-10-21患者無訴咳嗽咳痰咯血，無胸悶氣促，無返酸噯氣，無畏寒發(fā)熱，一般情況可

9、?；颊卟∏楹棉D，要求出院，給予辦理出院手續(xù)。 陳奕彬 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 肖鳳龍 住院號： 348043 20XX-7-1 許宏俊主治醫(yī)師查房記錄 患者訴仍有咳嗽、咳痰，咯少量鮮紅血絲，伴胸悶、乏力、胸痛、氣促，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，一般情況尚可。查體：BP：119/72mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音。心界不大，心率76次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。病理征陰性。血常規(guī)示：WBC 8.1109/L，GRAN 79.5%，HB 116g/L，PLT 290109/L。生化全套示：ALB 30.9g/L，CK 832U/L，CK-MB 7

10、u/L，CRPC 4.53mg/dl。凝血功能無異常。許宏俊主治醫(yī)師查房示：結合患者病史及查體，同意目前診斷，予進一步檢查以盡快明確診斷。治療方案同前處理。 張三XX2014-7-2 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴仍有咳嗽、咳痰、咯血，伴胸悶、乏力、胸痛、氣促，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，胃納睡眠一般，間有排黑便，小便正常。查體：BP：124/77mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。大便潛血（+）。尿常規(guī)未見明顯異常。陳德俊副主任醫(yī)師查房示：結合患者病史及查體及輔助檢查結果，考慮“肺結核”引起咯血可能性大，治療上予抗結核、消炎、止血、祛痰平喘及對癥等處理。密切觀察病情變化。 張三X2014-7-5 患者訴仍間有咳嗽、咳痰、咯血，伴胸悶、乏力、氣促，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，胃納睡眠一般，間有排黑便，小便正常。查體：BP：127/73mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音，心率82次/分，律齊，無雜音。雙下肢未見水腫。治療加強止血、消炎、祛痰平喘及對癥等處理。密切觀察病情