胎盤早剝臨床診斷與處理

1、胎盤早剝臨床診斷與處理病例介紹患者呂*，女，28歲，因“停經(jīng)6月，下腹痛7+小時(shí)，加重1小時(shí)”于2017-04-11 17:07收入本區(qū)。病史LMP:2016-10-中旬。G4P0A3，人流3次。停經(jīng)1月驗(yàn)?zāi)駿IPT（），孕早期無不良接觸史，未產(chǎn)檢，入院前7+小時(shí)無明顯誘因下開始出現(xiàn)陣發(fā)性下腹隱痛，1小時(shí)前開始腹痛加劇，呈持續(xù)性，伴頭暈、冷汗，惡心，無嘔吐，無陰道流血、流水等不適。有高血壓病史2年，未服藥，未監(jiān)測血壓。查體血壓154/94mmHg，心率77次/分，心肺聽診無異常。腹隆，宮底臍上兩橫指，可及強(qiáng)直性宮縮，未及胎心音，陰查：宮口未開，宮頸Bishop評(píng)分3分，胎膜存。輔助檢查血常規(guī)：

2、HB 118g/L,PLT 169x109/Ls肝功、腎功無異常急診床邊B超：宮內(nèi)單死胎，胎兒大小約24+周，胎盤早剝。診斷2.慢性高血壓并發(fā)子癇前期？3.胎死宮內(nèi)(孕24+周)處理予開放靜脈通道，補(bǔ)液，備血，擬急診行剖宮取胎術(shù)，患者及其家屬不同意手術(shù)，報(bào)告醫(yī)院總值班，予患者及其家屬反復(fù)溝通交待病情后18:50患者同意手術(shù)。氣管插管全麻下行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見子宮增大，表面呈紫藍(lán)色，雙側(cè)附件外觀無異常，19:55 LSA位娩出一死男嬰，胎盤位于前壁，2/3與宮壁剝離，剝離面見血塊及血液1000ml，胎盤胎膜完整娩出,術(shù)中出血200ml。處理術(shù)后予急查血常規(guī)、凝血，予申請(qǐng)輸同型紅細(xì)胞5U糾正貧血，

3、冷沉淀12U補(bǔ)充凝血因子。術(shù)后腹部切口明顯滲血，陰道流血無凝血塊。血常規(guī)：HB 77 g/L，PLT 59 x109/L,凝血：PT 18.3 s，F(xiàn)bg 0.24 g/L，TT 29.9 s考慮DIC，再次予申請(qǐng)輸冷沉淀12U補(bǔ)充凝血因子。輸血后腹部傷口滲血情況好轉(zhuǎn)，陰道流血見血凝塊。復(fù)查血常規(guī)示：Hb 82 g/L,凝血功能：Fbg 1.42 g/L。胎盤早剝定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，如不及時(shí)處理，可危及母兒生命。病因孕婦血管病變：妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓

4、、慢性腎臟疾病、全身血管病變。 底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。病因機(jī)械性因素：外傷；32-34周外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位；臍帶30cm或臍帶繞頸,分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶而造成胎盤剝離；羊膜腔穿刺時(shí)，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后形成血腫。病因?qū)m腔壓力驟減：雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快，使宮腔內(nèi)壓驟減，子宮驟然收縮，胎盤與宮壁錯(cuò)位而剝離。病因子宮靜脈壓突然升高：晚期妊娠如孕產(chǎn)婦長期取仰臥位，巨大子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血回流，使子宮靜脈壓突然升高，導(dǎo)致底蛻膜靜脈床瘀血或破裂，發(fā)生胎

5、盤剝離。 其他高危因素：如高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦有血栓形成傾向等病理分類子宮胎盤卒中 胎盤后血腫血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑子宮胎盤卒中臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為3度I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀： 輕微腹痛或無腹痛 貧血不明顯腹部檢查： 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符 胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右癥狀： 常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān) 無陰道流血或少量陰道流血 貧血程度與陰道流血量不相符腹部檢查： 子宮大于妊娠

6、周數(shù) 胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤則不明顯） 宮縮有間歇 胎位可及，胎兒存活臨床表現(xiàn)度：胎盤剝離面積大于1/2癥狀： 臨床表現(xiàn)較II度加重 休克癥狀腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù) 子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松 胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬a，有凝血功能障礙屬b。輔助檢查B超：可協(xié)助了解胎盤位置及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況。有一定的局限性，特別是胎盤附著于后壁時(shí)，但可排除前置胎盤。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：了解貧血程度及凝血功能。 重癥患者應(yīng)行以下檢查：DIC篩查試驗(yàn)：包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定；纖溶確診試驗(yàn)：包括凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精

7、蛋白副凝試驗(yàn)。 并發(fā)癥DIC： 重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)者可能發(fā)生DIC?？沙霈F(xiàn)皮下、黏膜、注射部位出血，子宮出血不凝或血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。 嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶 激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）消耗大量的凝血因子凝血功能障礙繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)并發(fā)癥出血性休克：無論顯性或隱性出血，量多時(shí)可致休克；子宮胎盤卒中者，產(chǎn)后可因?qū)m縮乏力致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血；凝血功能障礙也是出血的重要原因。急性腎功能衰竭：伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多休克，或DIC時(shí)，均嚴(yán)重影響腎血流量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)和腎小管缺血壞死，發(fā)生急性腎

8、衰。并發(fā)癥羊水栓塞：胎盤早剝時(shí)，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可通過開放的血管進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。胎兒宮內(nèi)死亡：剝離面積大，出血多，胎兒多因缺氧死亡。處理糾正休克：積極開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。及時(shí)終止妊娠：其預(yù)后與處理的及時(shí)密切相關(guān)，因此一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。陰道分娩適應(yīng)癥：I度患者，一般情況好，以顯性出血為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間能結(jié)束分娩者。 -人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離 -必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程 -密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、

9、宮縮與出血情況，全程胎心監(jiān)護(hù)，備足血制品，發(fā)現(xiàn)異常征象，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)適用于：度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。 剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水紗墊濕熱敷子宮；B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若發(fā)生不能控制的大量出血，應(yīng)快速輸入新鮮血、凝血因子，并行子宮切除。并發(fā)癥處理（1）產(chǎn)后出血：分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥物，持續(xù)按摩子宮。不能控制的出血，須行子宮切除術(shù)。（2）凝血功能障礙：（3）腎功能衰竭：每小時(shí)尿量30ml，需及時(shí)補(bǔ)充血容量，17ml或無尿，可靜注呋塞米40-80mg，可重復(fù)。尿毒癥時(shí)須血液透析。 凝血功能障礙抗凝治療：多主張?jiān)谠缙?、高凝期用肝素治療，可阻斷DIC的發(fā)展，禁止在有顯著出血