《心肌肌鈣蛋白實驗室檢測與臨床應(yīng)用中國專家共識》（2021）要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487600&idx=6&sn=7a66ba5fd9683f884b0519f020a5fce7&chksm=e8d410dfdfa399c9fc6bc7684b8035c1d6e1e5b387c647b68e9b4509db191a53a9713d4aed8c l rd t _blank 心肌肌鈣蛋白實驗室檢測與臨床應(yīng)用中國專家共識（2021）要點 心肌肌鈣蛋白（cTn）的臨床應(yīng)用從根本上改變了急性冠脈綜合征（ACS）診斷、預后判斷、治療和危險分層方向的格局，其對急性心肌梗死（AMI）的診斷被相關(guān)國際指南列

2、為級a類推薦。隨著肌鈣蛋白檢測敏感性的不斷提高，即高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）的檢測在臨床實驗室的廣泛開展，導致部分非冠狀動脈缺血事件引起肌鈣蛋白升高的檢出率大大提高，由此引發(fā)的臨床困惑時有發(fā)生。同時，臨床診療流程中對cTn報告時間要求越來越短（20min 內(nèi)），有更多的肌鈣蛋白檢測方法以即時檢測（POCT）為主被臨床關(guān)注和使用，導致不同方法間檢測質(zhì)量（特別是檢測敏感性）和方法間可比性存在很大差異。如何平衡檢測敏感性和出報告速度的關(guān)系？如何面對檢測敏感性提高所帶來的臨床應(yīng)用新局面？如何根據(jù)使用醫(yī)院的臨床實際選擇最適合的檢測方法？如何使檢驗與臨床了解自己所使用檢測手段的優(yōu)勢與不足？如何保證肌

3、鈣蛋白的日常檢驗質(zhì)量？一、cTn病理生理機制肌鈣蛋白（Tn）是一種異三聚體復合物，包含TnC、TnT、TnI 三個亞基，在骨骼肌和心肌均有表達，是肌肉興奮收縮耦聯(lián)中重要的結(jié)構(gòu)蛋白。心肌細胞中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）由單獨基因編碼，與骨骼肌細胞中的sTnI和sTnT完全不同。當心肌細胞壞死、凋亡、更新、細胞膜通透性改變以及膜泡形成時，肌鈣蛋白被釋放入血，并被足夠敏感的方法檢測到。心肌梗死發(fā)生后，外周循環(huán)中最主要的形式是游離cTnI、cTnT、cTnI-cTnC 復合物，以及全分子量和低分子量cTnT-cTnI-cTnC 三聚體。【推薦意見1】 （1）cTnI和cTn

4、T特異地表達于心肌細胞中，心肌損傷或壞死時以單體和復合物等多種形式釋放到外周血，是心肌損傷的生物標志物，兩者在AMI診斷中具有同等價值。（2）hs-cTn檢測技術(shù)可檢出從心肌細胞胞漿內(nèi)釋放至外周循環(huán)血中的少量游離cTn。二、cTn檢測性能標準及檢測方法分類定義1987、1989年報道的使用放射免疫方法檢測cTnI/T，當時其最低檢出限僅為10ng/ml，檢測時間需要2d?，F(xiàn)階段根據(jù)檢測性能將cTn檢測方法大致分為兩類：即高敏和普通，后者包括絕大部分POCT檢測方法（圖 2）。兩類檢測方法的主要區(qū)別是：第99百分位值處總CV和健康人群中能檢出超過檢出限（LoD）的比例。（1）hs-cTn檢測法：

5、（2）普通心肌肌鈣蛋白（con-cTn）檢測法：（3）即時檢測（POCT）心肌肌鈣蛋白檢測法【推薦意見2】 （1）hs-cTn 檢測方法應(yīng)當滿足在超過50% 健康男性和女性人群外周血中均能夠穩(wěn)定地檢測到cTn，且檢測的結(jié)果等于或高于檢出限 ，同時第99百分位濃度下CV10%，否則為con-cTn 檢測方法。（2）con-cTn要求在20%50% 健康人群外周血中能夠穩(wěn)定地檢測到cTn，同時第99百分位濃度下CV值20%時，為臨床可接受。hs-cTn和con-cTn檢測的均為cTn，差異在于檢測系統(tǒng)靈敏性，而不是被測物質(zhì)。三、肌鈣蛋白檢測性能驗證要求1. 評估檢測限：2. 評估精密度：3. 評估

6、第99百分位值參考上限（99thURL）及正常人檢出率：4. 評估方法學一致性和臨床診斷能力：【推薦意見3】（1）臨床實驗室應(yīng)該至少驗證LoD、定量檢出限（LoQ）、99th URL以及附近濃度下的總CV。每年至少驗證1次，也可以根據(jù)需要增加次數(shù)。（2）引進POCT 檢測系統(tǒng)時，應(yīng)評估LoD和99th URL濃度下CV值等性能參數(shù)。（3）臨床診斷性能評價也十分重要，有條件的實驗室應(yīng)開展。四、cTn實驗室檢測的室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評（一）室內(nèi)質(zhì)控（二）室間質(zhì)評【推薦意見4】 （1）對于hs-cTn檢測，中心實驗室應(yīng)該每天至少檢測3種濃度的質(zhì)控物1次。（2）對于con-cTn檢測，臨床實驗室應(yīng)該每天至

7、少檢測兩種濃度的質(zhì)控物各1次。（3）在開始檢測患者樣本之前，可接受的精密度至少要低于或接近生產(chǎn)廠家聲稱的數(shù)值。五、cTn的結(jié)果報告1. 報告單模板：2. 關(guān)于參考區(qū)間建立：3. 關(guān)于健康人群設(shè)立的要求：4. 關(guān)于cTn危急值的設(shè)立建議：【推薦意見5】 （1）用整數(shù)報告hs-cTn濃度，單位為ng/L，對于質(zhì)控數(shù)值建議保留一位小數(shù)。（2）用保留兩位小數(shù)的數(shù)值報告con-cTn濃度，單位為ng/ml或g/L，對于質(zhì)控數(shù)據(jù)建議保留3位小數(shù)。（3）建議制造商應(yīng)公開其選擇表觀健康人群的入選和排除標準，并明確其99th URL的統(tǒng)計方法。（4）hs-cTn 使用性別特異性99th URL，con-cTn提

8、供統(tǒng)一99th URL。六、檢測影響因素（表1）1. 干擾肌鈣蛋白檢測的因素：2. 肌鈣蛋白檢測是否存在干擾的確定：3. 減少或消除針對肌鈣蛋白檢測干擾的方法：【推薦意見6】 （1）臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解外源性和內(nèi)源性的干擾因素。（2）對于采用兩種以上cTn檢測方法的醫(yī)療機構(gòu)，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解檢測方法間的差異。（3）臨床醫(yī)師對懷疑與臨床癥狀不相符合的結(jié)果要第一時間與實驗室溝通。（4）實驗室應(yīng)具有判斷及處理假陽性或假陰性的能力，對于臨床質(zhì)疑要積極處理。七、cTn檢測結(jié)果的臨床應(yīng)用（一）在ACS診斷中的應(yīng)用1. AMI診斷：需要強調(diào)cTn高于99th URL是診斷AMI的必要條件，但不是唯一條件?！?/p>

9、推薦意見7】 （1）cTn是診斷AMI的首選標志物，TnT、TnI診斷價值相同。（2）cTn水平出現(xiàn)上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值參考上限，同時具有任意臨床缺血證據(jù)可診斷AMI。如無心肌缺血的表現(xiàn)和證據(jù)，則應(yīng)診斷為心肌損傷。2. 非ST段抬高AMI診斷：所有可疑ACS的患者均應(yīng)該測定肌鈣蛋白，首選高敏肌鈣蛋白，其敏感性和特異性顯著優(yōu)于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Myo）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）及和肽素（Copeptin）。（1）hs-cTn 在非ST段抬高AMI診斷中的策略：（2）con-cTn在非ST段抬高AMI診斷中的策略：（3）cTn

10、 聯(lián)合風險評估工具在疑似ACS鑒別診斷中的應(yīng)用：【推薦意見8】 （1）所有疑似ACS患者均應(yīng)檢測cTn，不同的診斷流程需要選擇特異性的診斷方法和界值。（2）01、02、03 h的快速診斷流程應(yīng)采用hs-cTn 檢測方法，并進行臨床驗證。（3）單次檢測hs-cTn低于 LoD可安全排除胸痛時間超過3h患者的AMI風險。（4）單次檢測con-cTn陰性，或低于LoD不可直接排除 AMI，應(yīng)在6h后再次檢測，觀察其變化。（二）心肌損傷的診斷和鑒別心肌損傷的診斷標準：cTn高于99th URL 診斷為心肌損傷，如果伴隨著上升或下降考慮為急性心肌損傷；如持續(xù)升高狀態(tài)，且增幅變化20%則可能為慢性心肌損傷

11、。心肌損傷可見于多種心臟和非心臟疾病（圖5） 1. cTn用于診斷心力衰竭相關(guān)的心肌損傷或心肌梗死：2. cTn用于診斷Takotsubo綜合征：3. cTn 用于診斷腎臟疾病相關(guān)的心肌損傷：4. cTn 用于診斷全身性疾病導致的心肌損傷：5. cTn 用于診斷手術(shù)操作相關(guān)的心肌損傷：【推薦意見9】 cTn高于99th URL，且變化幅度超過20%，考慮為急性心肌損傷；如持續(xù)升高狀態(tài)，且增幅變化20%，則可能為慢性心肌損傷。動態(tài)監(jiān)測結(jié)合臨床情況是明確心肌損傷病因的重要手段。心力衰竭、腎功能不全、全身性疾病、手術(shù)、感染甚至藥物治療均能導致心肌損傷，不同疾病的確診需要結(jié)合臨床情況。八、hs-cTn

12、在普通人群心血管危險分層中的應(yīng)用【推薦意見10】 hs-cTn（不是con-cTn）可用于經(jīng)傳統(tǒng)心血管風險分層中的中風險普通人群心血管風險分層，預測心血管事件。九、檢驗與臨床溝通【推薦意見11】 （1）臨床和檢驗應(yīng)該充分溝通在樣本留取和檢驗過程中可能出現(xiàn)的干擾因素。（2）對于具有兩種以上不同cTn檢測方法的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該為臨床提供不同方法的敏感性的差異。（3）檢驗與臨床應(yīng)依據(jù)所采用的診斷流程確定檢驗方法和出報告時間。（4）對于hs-cTn快速診斷急性胸痛患者流程建議從采血至結(jié)果報告時間短于1 h。十、cTn檢測標準化總之，良好的cTn檢測系統(tǒng)應(yīng)具有下列性能：（1）具有準確、及時的AMI診斷能力

13、，即特異性好，具有較高的檢測敏感性（臨床認可、滿意）；（2）早期、準確的ACS危險分層的辨別能力，即高檢測靈敏度及低值穩(wěn)定可靠的檢測能力（濃度變化敏感、有利于動態(tài)觀察）；（3）早期ACS的排除能力，即極高且穩(wěn)定的極低值檢測能力（LoD 排除策略）；（4）優(yōu)秀的AMI的診斷、病變程度、療效及預后判斷能力，即檢測下限低且范圍寬；（5）對進行性慢性結(jié)構(gòu)性心肌損傷的判斷能力敏感，且特異性好；（6）心血管疾病一級預防判斷能力，即穩(wěn)定的ng/L級的檢測能力；（7）特異性好，抗干擾能力強，試劑穩(wěn)定性好，效期長；（8）具有完善配套的質(zhì)控品（特別是LoD99thURL間低值）；（9）檢測標準化；（10）出結(jié)果快（使用肝素抗凝血漿、全血檢測）。hs-cTn是心肌損傷生物標志物，心肌損傷不等于心肌缺血或心肌梗死。檢驗結(jié)果一定要在特定的臨床背景下才能發(fā)揮應(yīng)有的價值，醫(yī)師在解釋hs-cTn結(jié)果方