心臟病人的麻醉

1、心臟病人的麻醉(mzu)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬(fsh)東風(fēng)醫(yī)院麻醉科朱 輝共一百一十七頁(yè)1，先天性心臟病(Congenital Heart Disease) ： 青紫型（右左）、非青紫型（左右）2，獲得性心臟病(Acquired Heart Disease)： 瓣膜病變的程度、心肌收縮力損害的程度 、合并其他(qt)臟器病變的程度3，缺血性心臟病(ischemic Heart disease) 病史、檢查、藥物共一百一十七頁(yè)心臟(xnzng)手術(shù) 非心臟手術(shù)共一百一十七頁(yè)本次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)涵蓋(hn i)內(nèi)容1，心臟瓣膜病的麻醉(mzu)2，CPB簡(jiǎn)介3，心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)分享4，心血管活性藥物的應(yīng)用共一百一

2、十七頁(yè)一、心臟(xnzng)瓣膜病的麻醉共一百一十七頁(yè)概 述 我國(guó)需要行心臟瓣膜手術(shù)的病人(bngrn)約120萬(wàn)。心臟瓣膜病主要由風(fēng)濕性心臟病所致，多累及高壓系統(tǒng)的左心心臟瓣膜。所以，熟練掌握左心瓣膜病變的麻醉特點(diǎn)是安全實(shí)施心臟瓣膜病病人麻醉（包括心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)全程）的基本功。共一百一十七頁(yè)風(fēng)心病時(shí)各瓣膜(bnm)受累頻率二尖瓣 9598% 主動(dòng)脈瓣 2035%三尖瓣 5%肺動(dòng)脈瓣 1%風(fēng)心病時(shí)各瓣膜(bnm)受累頻率共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)麻醉的關(guān)鍵最低：維持前向有效CO最佳：提高前向有效CO心臟手術(shù)的體外循環(huán)前 非心臟手術(shù)共一百一十七頁(yè)影響有效(yuxio)CO的因素

3、前向有效CO = (每博量心率)-返流量(liling)每博量 = 左室舒張末容積 EF返流量 = 返流瓣口面積返流時(shí)間返流期跨瓣壓差共一百一十七頁(yè)心臟瓣膜病變麻醉時(shí)要考慮的關(guān)鍵(gunjin)要素前負(fù)荷每博量二尖瓣返流口面積(min j)后負(fù)荷每博量返流期跨瓣壓差心肌收縮力每博量供氧/耗氧每博量心率每分CO返流量心律前負(fù)荷前向有效CO = (每博量心率)-返流量每博量 = 左室舒張末容積 EF返流量 = 返流瓣口面積 返流時(shí)間 返流期跨瓣壓差共一百一十七頁(yè)左心房(xnfng)的收縮 正常人心臟房室(fn sh)的交替收縮時(shí)，左房收縮向左室擠入的血量占左室充盈量的15-20%。而在二尖瓣狹窄和

4、左心室肥厚時(shí)可占40%。心動(dòng)周期中心房和心室活動(dòng)的順序和時(shí)間關(guān)系 共一百一十七頁(yè)二尖瓣狹窄(xizhi) 狹窄的二尖瓣使血流在舒張期由左心房流入左心室受阻。前向有效CO 二尖瓣開(kāi)口面積(min j)舒張期時(shí)間舒張期跨瓣壓差（心率是可調(diào)節(jié)因素）維持有效CO1、跨瓣壓差增加（主要是左房壓增加）2、維持竇性心律3、維持足夠長(zhǎng)的舒張期共一百一十七頁(yè)二尖瓣瓣口面積(min j)正常(zhngchng)4-6cm2 輕度狹窄1.5-2.5cm2中度狹窄1.5-1.0cm2重度狹窄1.0cm2共一百一十七頁(yè)MS麻醉(mzu)要點(diǎn)前負(fù)荷足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫后負(fù)荷不增加(zngji)右室后負(fù)荷，體循

5、環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物心肌收縮力一般無(wú)問(wèn)題，注意術(shù)后右心衰供氧/耗氧一般無(wú)問(wèn)題心率維持正常或較慢的心率心律維持竇性心率，房顫應(yīng)控制心室率共一百一十七頁(yè)幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)(jngyn)麻醉前給藥要足量：成人10mgMorphine im，另可510mg Valium po.（“偷渡”）。HR可慢至45 50bpm延長(zhǎng)舒張期。BP維持：轉(zhuǎn)機(jī)(zhunj)前 120/80mmHg(MAP 70 80mmHg)； 轉(zhuǎn)機(jī)中 MAP 50 70mmHg； 停機(jī)后 SBP 90 120mmHg； 轉(zhuǎn)運(yùn)病人 SBP90mmHg 共一百一十七頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全（MI）主要病變收縮期左室部分血液返流到左房前向有效CO

6、= (左室每博量 返流量) 心率收縮期二尖瓣返流量 返流瓣口面積 收縮期時(shí)間 跨瓣壓差跨瓣壓差 = 收縮期動(dòng)脈壓 - 左房壓代償1、左心室容量負(fù)荷(fh)增加，左心室擴(kuò)大，肥厚， 增加每博量,但心肌受損一般較重2、維持較快心率共一百一十七頁(yè) 收縮期左心室血液同時(shí)向主動(dòng)脈和左心房流出 外周阻力是決定二尖瓣返流量的關(guān)鍵因素 二尖瓣關(guān)閉不全的程度隨左室舒張末徑增大(zn d)而加重共一百一十七頁(yè)MI麻醉(mzu)要點(diǎn)前負(fù)荷不宜太高,否則增加二尖瓣返流后負(fù)荷維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力下降，血壓下降時(shí)增加心肌收縮力供氧/耗氧一般(ybn)無(wú)問(wèn)題心率維持正?；蜉^快心率，避免心動(dòng)過(guò)緩心律房顫一般沒(méi)

7、有問(wèn)題共一百一十七頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi)（AS）左心室射血受阻使左室壓力負(fù)荷增加代償(di chn):1、左心室向心性肥厚，心肌收縮力加 強(qiáng)，以克服AS所產(chǎn)生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其順應(yīng)性下降， 左室的充盈對(duì)左房收縮的依賴性增加（可達(dá)40%）共一百一十七頁(yè)心肌(xnj)供氧/耗氧失衡心室的收縮壓和舒張末壓升高，心肌耗氧增加；體循環(huán)的舒張壓下降和左室舒張壓升高使左心室心肌供氧減少；肥厚心肌中毛細(xì)血管(mo x xu un)的密度下降20-30%共一百一十七頁(yè)AS麻醉(mzu)要點(diǎn)前負(fù)荷使PCWP或LVEDP維持在最佳的高水平后負(fù)荷維持后負(fù)荷和動(dòng)脈血壓，保證心肌血供心肌收縮力一般沒(méi)問(wèn)

8、題晚期可能需要正性肌力(j l)藥物供氧/耗氧盡量避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速心率維持穩(wěn)定心率心動(dòng)過(guò)速增加心肌耗氧心動(dòng)過(guò)緩增加左室舒張末壓也增加心肌耗氧心律竇性心率共一百一十七頁(yè)主動(dòng)脈關(guān)閉不全（AI） 舒張期血液從主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣返流到左室，使其容量負(fù)荷增加。前向有效CO=總CO-返流量返流量 返流瓣口面積 收縮期時(shí)間 跨瓣壓差代償：1、左心室腔擴(kuò)大為主并伴有心室肥厚（偏心(pinxn)性肥厚），總CO增加；2、心率加快，增加總CO并減少返流量共一百一十七頁(yè)AI的麻醉(mzu)要點(diǎn)前負(fù)荷維持正?；蚱吆筘?fù)荷維持較低的后負(fù)荷心肌收縮力一般受損較重，常需要(xyo)強(qiáng)心藥物輔助供氧/耗氧左室舒張末壓太高時(shí)

9、可能誘發(fā)室顫心率避免心動(dòng)過(guò)緩心律一般沒(méi)有問(wèn)題共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)麻醉(mzu)要點(diǎn)小結(jié)要點(diǎn)(yodin)因素MSMIAS AI 前負(fù)荷正常正常/偏高正常正常/偏高后負(fù)荷正常低正常低心肌收縮力一般無(wú)問(wèn)題可能需強(qiáng)心一般無(wú)問(wèn)題可能需強(qiáng)心供氧/耗氧一般無(wú)問(wèn)題小心小心一般無(wú)問(wèn)題心率避免心動(dòng)過(guò)速避免心動(dòng)過(guò)緩維持正常避免心動(dòng)過(guò)緩心律維持竇性一般無(wú)問(wèn)題維持竇性一般無(wú)問(wèn)題控制室率 共一百一十七頁(yè) 一個(gè)瓣膜的兩種病變(如：MI+MS)，或兩個(gè)瓣膜的聯(lián)合病變（如：MS+AI）的麻醉要比單個(gè)瓣膜的單一病變要復(fù)雜。一般而言：1、應(yīng)主要針對(duì)病變最嚴(yán)重的瓣膜進(jìn)行處理(chl)，同時(shí)又要盡量兼顧另一病變瓣膜的情況；2

10、、瓣膜關(guān)閉不全比瓣膜狹窄更危險(xiǎn)；3、主動(dòng)脈瓣病變比二尖瓣病變更危險(xiǎn)；4、左心瓣膜病變比右心瓣膜病變更危險(xiǎn)。共一百一十七頁(yè)小 結(jié)心臟瓣膜病變的共同點(diǎn)是跨病變瓣膜的血流異常使心臟的有效(yuxio)CO減少，機(jī)體主要通過(guò)相關(guān)心腔的壓力或容量負(fù)荷增加和其他機(jī)制來(lái)代償來(lái)維持有效(yuxio)CO；決定有效CO的主要因素有前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特別是心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)中應(yīng)從上述因素全面考慮，以增加有效CO，改善血液循環(huán)為基本原則。共一百一十七頁(yè)謝謝(xi xie)！共一百一十七頁(yè)二、CPB簡(jiǎn)介(jin ji)共一百一十七頁(yè)血液循環(huán)(xu y xn

11、 hun)肺動(dòng)脈右心室肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左心室二尖瓣左心房(xnfng)肺靜脈主動(dòng)脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP體循環(huán)共一百一十七頁(yè)何謂(hwi)體外循環(huán)？ECC：血液從體內(nèi)流出，經(jīng)體外管道和人工臟器(zn q)循環(huán)后進(jìn)入體內(nèi)，則為體外循環(huán)。共一百一十七頁(yè)世上(shshng)本沒(méi)有路，走的人多了，也便成了路！期待(qdi)走出更多的路體外循環(huán)歷程是這句話的精辟解釋共一百一十七頁(yè)體外循環(huán)的功能(gngnng)人工心臟：循環(huán)支持人工肺臟：呼吸支持人工腎臟：排泄（代謝產(chǎn)物、毒素等）局部給藥物理降溫、升溫暫時(shí)(znsh)的血流通道共一百一十七頁(yè)體外

12、循環(huán)的基本原理共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)1796共一百一十七頁(yè)靜脈(jngmi)插管共一百一十七頁(yè)1800共一百一十七頁(yè)1806共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)1782共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)1796共一百一十七頁(yè)吸引(xyn)路徑共一百一十七頁(yè)停跳灌注(gunzh)路徑共一百一十七頁(yè)停跳灌注(gunzh)路徑第一(dy)1787,1802共一百一十七頁(yè)采樣(ci yn)給藥路徑1789,1790共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)氧氣(yngq)路徑共一百一十七頁(yè)共一百一十七頁(yè)變溫共一百一十七頁(yè)主動(dòng)脈阻斷(z dun)心臟停跳的原理主動(dòng)脈阻斷后主動(dòng)脈沒(méi)有血流灌注冠狀動(dòng)脈冷的，含氧的，

13、高K的停跳液灌注冠狀功脈術(shù)中20-30分鐘間斷給予(jy)停跳液維持高K環(huán)境及給予(jy)心肌氧供共一百一十七頁(yè)主動(dòng)脈開(kāi)放(kifng)后心臟為什么會(huì)跳？主動(dòng)脈血流開(kāi)始灌注冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)稀釋冠脈的高鉀環(huán)境溫暖的含氧的動(dòng)脈血營(yíng)養(yǎng)心臟共一百一十七頁(yè)怎樣讓心臟恢復(fù)（達(dá)到(d do)停機(jī)條件）心臟節(jié)律的恢復(fù)心臟收縮(shu su)功能的恢復(fù)共一百一十七頁(yè)何時(shí)(h sh)給于強(qiáng)心藥心臟(xnzng)缺血再灌注良好 （要讓馬兒跑必須讓馬兒先吃飽）溫度的恢復(fù)需要還血前5-10分鐘共一百一十七頁(yè)注意(zh y)維持內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)的平衡非常重要在還血停機(jī)的過(guò)程中時(shí)刻(shk)關(guān)注循環(huán)和

14、TEE強(qiáng)心藥物的調(diào)節(jié)不是依賴血壓的高低而是根據(jù)TEE提示的收縮力的強(qiáng)弱術(shù)后24小時(shí)是心肌水腫的高危期，謹(jǐn)慎減小強(qiáng)心藥共一百一十七頁(yè)三、心臟(xnzng)麻醉經(jīng)驗(yàn)共一百一十七頁(yè)（一）、心臟麻醉五原則1、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、保持平穩(wěn)足夠的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗發(fā)生率及嚴(yán)重程度4、做好五大保護(hù)5、術(shù)后鎮(zhèn)靜(zhnjng)，鎮(zhèn)痛，早期拔管共一百一十七頁(yè)術(shù)前看病人(bngrn)1、了解家族史、社會(huì)史、個(gè)人史2、體格檢查3、化驗(yàn)結(jié)果4、超聲、胸片5、送溫馨(wn xn)、送愛(ài)心、送關(guān)心共一百一十七頁(yè)術(shù)前危險(xiǎn)(wixin)因素評(píng)估1、左心功能不全（LVEF18mmHg)2、不穩(wěn)定型心絞痛或近期(jn

15、 q)心梗者（65歲）5、肥胖（BMI28）6、二次手術(shù)7、急癥手術(shù)8、其它：COPD，糖尿病，肝腎功能不全，腦栓塞，肺高壓，心律失常，惡病質(zhì)及活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，未控高血壓等共一百一十七頁(yè)Monitoring ABP CVP PAWP CI SpO2 ETCO2 ABG K+共一百一十七頁(yè)Cardiac Anesthesia Premedication Morphine 10mg Scopolamine 0.3mgInduction Fentanyl 3-8g/kg 10-20 g/kg Midazolam 0.02mg/kg Etomidate 0.3 mg/kg Pancuronium pi

16、ecurium VecuroniumMaintenance Isoflurane Enflurane Fentanyl共一百一十七頁(yè)（二）、心臟(xnzng)手術(shù)麻醉程序1、 檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、 連接ECG，SpO2，血壓袖帶2、開(kāi)放粗大靜脈3、動(dòng)脈穿刺置管4、全麻誘導(dǎo)插管5、中心靜脈置管共一百一十七頁(yè)（三）、心臟麻醉成敗(chngbi)的1/3術(shù)前準(zhǔn)備占1/3麻醉誘導(dǎo)占1/3術(shù)中維持占1/3共一百一十七頁(yè)（四）、心臟(xnzng)麻醉過(guò)五關(guān) 1、麻醉誘導(dǎo)關(guān) 2、體外循環(huán)關(guān)3、復(fù)蘇關(guān)4、停機(jī)關(guān) 5、魚(yú)精蛋白關(guān)共一百一十七頁(yè)麻醉誘導(dǎo)關(guān)1、鎮(zhèn)靜催眠2、肌肉松馳3、消除(xioch)喉反應(yīng)4、預(yù)防

17、過(guò)敏反應(yīng)5、預(yù)防低血壓、高血壓共一百一十七頁(yè)體外循環(huán)關(guān)1、防止主動(dòng)脈插管出血2、防止主動(dòng)脈插管進(jìn)入(jnr)夾層3、防止腔靜脈插管撕裂4、防止氣栓5、防止抗凝不足共一百一十七頁(yè) 復(fù)蘇關(guān) 不復(fù)蘇的原因1、心臟不跳不顫 1、心臟過(guò)脹2、心臟出現(xiàn)細(xì)顫 2、冠狀A(yù)損傷3、心臟出現(xiàn)粗顫 3、主A瓣返流4、心臟自動(dòng)復(fù)跳出現(xiàn)三度傳導(dǎo)阻滯(z zh) 4、冠A吻合口栓塞或不通5、心臟復(fù)跳后出現(xiàn)ST段抬高 5、心臟畸形未矯正好共一百一十七頁(yè)停機(jī)關(guān)(jgun)1、血壓不好不停2、血?dú)獠缓貌煌?、心電不好不停4、溫度不夠不停 5、Hb6mmol/L不停共一百一十七頁(yè)魚(yú)精蛋白關(guān)1、低血壓 2、呼吸道阻力(zl) 3、

18、肺血管阻力 4、肺水腫 5、魚(yú)精蛋白不足或過(guò)量共一百一十七頁(yè)麻醉維持(wich) 切皮時(shí)加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼510 g/kg，哌庫(kù)溴銨；可用吸入麻醉或泵入異丙酚維持。肝素化 獲得基礎(chǔ)ACT值后，肝素400萬(wàn)IU/kg由中心靜脈注入，3 5min后采動(dòng)脈血測(cè)定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨 保持麻醉深度，斷開(kāi)呼吸機(jī)以防撕破胸膜；主動(dòng)脈插管 注意血壓不宜過(guò)高(SBP90 100mmHg)，插管后的低血壓可能與出血和或插管偏大有關(guān)上腔靜脈插管 插入后應(yīng)注意觀察上腔靜脈引流情況；盡量維持循環(huán)穩(wěn)定（五）、CPB前的麻醉(mzu)管理共一百一十七頁(yè)

19、 1)開(kāi)放(kifng)升主動(dòng)脈 2)開(kāi)放上下腔 3)停機(jī)前 4)外科醫(yī)生要求（六）、體外循環(huán)心臟復(fù)跳前后何時(shí)(h sh)打開(kāi)呼吸機(jī)?共一百一十七頁(yè)開(kāi)放前：1，增加(zngji)前負(fù)荷（擴(kuò)容）； 2，降低后負(fù)荷（擴(kuò)管）； 3，增強(qiáng)心縮力（強(qiáng)心）。開(kāi)放后：1，維持3個(gè)100（SpO2、HR、SBP）； 2，注意補(bǔ)K+； （七）、主動(dòng)脈開(kāi)放(kifng)共一百一十七頁(yè)魚(yú)精蛋白反應(yīng)：產(chǎn)生血管擴(kuò)張或心肌收縮力減弱，表現(xiàn)為低血壓；過(guò)敏反應(yīng)，可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，甚至心跳停止；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，右心排血受阻，氣道阻力增高；延遲性非心源性肺水腫，大量血性泡沫痰從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，也可出現(xiàn)暴發(fā)性出血性肺水腫。預(yù)防與處

20、理：預(yù)先使用激素或組胺抑制劑；保留(boli)動(dòng)脈插管；給試驗(yàn)劑量觀察510min，再緩注入剩余量；過(guò)度通氣，降低肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力；重新CPB（八）、CPB后常見(jiàn)問(wèn)題共一百一十七頁(yè)血容量不足；魚(yú)精蛋白反應(yīng)；心率(xn l)過(guò)緩或過(guò)速，心肌收縮力不足；外周血管阻力過(guò)低；肺動(dòng)脈高壓；手術(shù)操作；麻醉過(guò)深（九）、CPB后低血壓的可能(knng)原因？共一百一十七頁(yè)肝素中和不全；血小板減少/功能低下；凝血因子缺乏(quf)；纖維蛋白溶解亢進(jìn)；魚(yú)精蛋白過(guò)量；DIC（十）、凝血功能障礙共一百一十七頁(yè)1、測(cè)ACT基礎(chǔ)值（70-130s)2、注用肝素(n s)3mg/kg3、肝素化ACT450-480s

21、4、魚(yú)精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、測(cè)ACT值回到基礎(chǔ)值(30s)（十一(ShY)）、抗凝與拮抗共一百一十七頁(yè)1、病人(bngrn)入室 23-24OC2、手術(shù)開(kāi)始 21-22OC3、體外降溫 20-21OC4、體外復(fù)溫 22-23OC5、手術(shù)結(jié)術(shù) 23-24OC（十二）、心臟手術(shù)室溫度(wnd)調(diào)控共一百一十七頁(yè)1，磷酸二酯酶抑制劑；2，正性肌力性血管(xugun)擴(kuò)張藥；3，選擇性擴(kuò)張肺血管，肺動(dòng)脈壓。（十三）、關(guān)于(guny)“氨力農(nóng)”共一百一十七頁(yè)1.心臟手術(shù)慎用速尿2.見(jiàn)化驗(yàn)(huyn)補(bǔ)K+3.見(jiàn)尿補(bǔ)K+4.中心靜脈補(bǔ)K+5.微量泵補(bǔ)K+（十四）、低鉀防治(fngzh)共一百一十

22、七頁(yè)缺氧大失血藥物過(guò)量4. 觸電(ch din)或短路 5. 迷走一迷走反射（十五）、手術(shù)室內(nèi)心跳(xn tio)驟停的原因共一百一十七頁(yè)1. 出血2. 心包(xnbo)填塞3. 機(jī)械瓣失靈4. 室間隔殘余漏5. 冠脈橋堵塞（十六）、急緊二次開(kāi)胸手術(shù)(shush)的原因共一百一十七頁(yè)1、粘連出血(ch xi)多2、晚打肝素3、先轉(zhuǎn)機(jī)后游離4、備用體外除顫器（十七(sh q)）、二次手術(shù)注意點(diǎn)共一百一十七頁(yè)途中應(yīng)準(zhǔn)備：氧氣，簡(jiǎn)易呼吸器，ECG、BP、SpO2監(jiān)測(cè)，腎上腺素；確認(rèn)雙肺呼吸音清晰，氣道通暢；搬動(dòng)病人后需檢查血壓、心率；保證連續(xù)給強(qiáng)心和升壓藥物的正常給入，停止擴(kuò)血管的藥物，帶起搏器的病

23、人要保證起搏器正常工作；進(jìn)入ICU后，立即恢復(fù)機(jī)械通氣并參照術(shù)中設(shè)制參數(shù)，聽(tīng)雙肺呼吸音 ，檢查連續(xù)輸注藥物情況；交待術(shù)中情況，待病人循環(huán)(xnhun)穩(wěn)定后方可離開(kāi)。（十八）、術(shù)后病人(bngrn)的轉(zhuǎn)運(yùn)共一百一十七頁(yè)四、心血管活性藥物(yow)的應(yīng)用共一百一十七頁(yè)背景(bijng)各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生(fshng)心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)共一百一十七頁(yè)心血管功能調(diào)節(jié)(tioji)神經(jīng)調(diào)節(jié)(tioji)壓力感受器反射：主動(dòng)脈弓外膜下和頸動(dòng)脈竇有壓力感受器容量(rngling)感受器反射：感受器位于心室

24、、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力 共一百一十七頁(yè)心血管功能調(diào)節(jié)(tioji)體液調(diào)節(jié)(tioji)全身性體液調(diào)節(jié)：來(lái)自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能(gngnng)。局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。共一百一十七頁(yè)心血管功能(gngnng)調(diào)節(jié)心血管受體效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)竇房節(jié)2心率M1心率冠脈12收縮舒張1心率心

25、房1收縮M2舒張骨骼肌2舒張2收縮1收縮房室節(jié)1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)內(nèi)臟1收縮房室束浦纖維1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)皮膚粘膜1收縮心室1快收縮M2舒張靜脈12收縮舒張11慢收縮共一百一十七頁(yè)擬腎上腺素藥在麻醉(mzu)中的應(yīng)用升高血壓心臟復(fù)蘇增加心率增強(qiáng)心肌(xnj)收縮力減少局麻藥吸收和/或增加麻醉作用共一百一十七頁(yè) 血壓心輸出量外周血管阻力心率每搏量前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷左心室壁運(yùn)動(dòng)異常瓣膜功能異常容量太差過(guò)敏反應(yīng)肺動(dòng)脈痙攣，梗阻急性心梗嚴(yán)重的右心衰主動(dòng)脈瓣三尖瓣反流共一百一十七頁(yè) 腎上腺素作用機(jī)理： 1、心臟：作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1受體，加強(qiáng)心肌 收縮性，加速傳導(dǎo)，加速心率，提高心肌的興奮(xng

26、fn)性，增加心輸出量。腎上腺素又能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)，且作用迅速，是一個(gè)強(qiáng)效的心臟興奮(xngfn)藥。 2、血管腎上腺素主要作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，皮膚粘膜血管收縮為最強(qiáng)烈；內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮。骨骼肌血管的2受體占優(yōu)勢(shì)，故呈舒張作用；也能舒張冠狀血管。 3、支氣管：能激動(dòng)支氣管平滑肌的2受體，發(fā)揮強(qiáng)大舒張作用。并能抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。用途：臨床主要用于心臟驟停、支氣管哮喘、過(guò)敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血。共一百一十七頁(yè)劑量用法： 肌注或皮下注

27、射 0.51mg 靜脈泵入 0.1- 1 ug/kg.min 心內(nèi)注射(zhsh) 0.251mg/次注意事項(xiàng): 高血壓腦動(dòng)脈硬化甲亢糖尿病器質(zhì)性心臟病老年慎用或禁用共一百一十七頁(yè) 去甲(q ji)腎上腺素作用機(jī)理： 主要興奮(xngfn)a受體，具有較強(qiáng)的縮血管作用（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張）外周血管助力增加，血壓升高。用途： 于治療急性心肌梗塞、體外循環(huán)、嗜鉻細(xì)胞瘤切除等引起的低血壓；對(duì)血容量不足所致的休克或低血壓。 共一百一十七頁(yè)用法：靜脈泵入 0.1- 1 ug/kg.min注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、無(wú)尿病人忌用 不宜與偏堿性藥物如磺胺嘧啶(m dn)鈉、氨茶堿等配伍注射，以免失效 。

28、局部注射易皮膚壞死。共一百一十七頁(yè)麻黃堿作用機(jī)理： 對(duì)和受體均有激動(dòng)作用 。皮膚黏膜內(nèi)臟血管收縮，骨骼肌、冠脈腦血管擴(kuò)張，松弛支氣管平滑肌。用途：升血壓，治療哮喘(xiochun)用法:5-10mg注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用共一百一十七頁(yè)間羥胺作用機(jī)理：本品主要直接激動(dòng)腎上腺素受體而起作用，升壓作用較弱但持久，可增加腦、腎、冠脈血流量。用途(yngt)：用作因出血、藥物過(guò)敏而發(fā)生的低血壓的輔助性對(duì)癥治療 用法：0.10.5mg 次 iv注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心 病慎用或禁用共一百一十七頁(yè) 去氧腎上腺素作用：主要興奮a受體，升壓作用比去甲(q ji)腎上

29、腺素弱而持久，肌注可維持1小時(shí)，靜注可維持20分鐘，毒性較小。可反射地興奮迷走神經(jīng)使心率減慢，并有短暫的散瞳作用用法：0.1-0.5mg/次注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心病慎 用或禁用共一百一十七頁(yè)多巴胺作用： 小劑量時(shí)（ 0.5- 2ug/kg.min ） 主要作用于多巴胺受體 小到中等劑量（ 2- 10ug/kg.min ） 能直接激動(dòng)心肌1受體； 大劑量時(shí)（ = 10ug/kg.min ） 激動(dòng) 受體，收縮(shu su)血管共一百一十七頁(yè)多巴胺用途(yngt)：適用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、 心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量后休克仍不能

30、糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。用法：靜脈泵入 2- 1 0ug/kg.min共一百一十七頁(yè)多巴酚丁胺作用：直接激動(dòng)心臟1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，對(duì)2及受體作用相對(duì)較小。對(duì)心率影響小。用法：靜脈(jngmi)泵入 2-10ug/kg.min 注意事項(xiàng)：大劑量可引起心動(dòng)過(guò)速，偶可心律失常。共一百一十七頁(yè)異丙腎上腺素作用： 興奮1受體,增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加(zngji)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，興奮竇房結(jié)、房室結(jié)。 作用于支氣管2腎上腺素受體,使支氣管平滑肌松弛,抑制組胺等介質(zhì)的釋放。擴(kuò)張外周血管。用法：靜脈泵入 0.05- 1 ug/kg.min

31、 共一百一十七頁(yè)異丙腎上腺素注意事項(xiàng)： 心絞痛，心肌梗死、甲亢者不宜使用 避免和腎上腺素合用(hyng) 不宜與堿性藥物配伍共一百一十七頁(yè)西地蘭作用：正性肌力作用 負(fù)性頻率作用 用法 ： 成人(chng rn)常用量：首劑0.4-0.6，以 后每2-4小時(shí)可再給0.20.4，總量1-1.6。 小兒：按體重0.025/ 共一百一十七頁(yè)注意事項(xiàng)：禁用： 與鈣注射劑合用 任何強(qiáng)心甙制劑中毒(zhng d) 室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng) 梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮 預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。慎用： 低鉀血癥 不完全性房室傳導(dǎo)阻滯 高鈣血癥 甲狀腺功能低下 缺血性心臟病 急性心肌梗死早期（AMI） 心肌炎活動(dòng)期 腎功能損害。 共一百一