“三類人員”王廷利《安全生產(chǎn)考核合格證書》延期“行政許可”文本樣式

1、牡丹江市建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書延期“行政許可”文本格式（一式3份，報(bào)省廳1份，市安全站留存1份，企業(yè)自存1份。）說明：所有材料每一份單獨(dú)裝訂成冊(cè)，經(jīng)牡丹江市建設(shè)安全監(jiān)察站審核合格，加蓋“牡丹江市建筑施工三類人員安全生產(chǎn)考核合格證延期考核申報(bào)初審專用章”后，提供電子文檔掃描件一份（個(gè)人呈報(bào)的表格、證明、證件等資料、逐頁掃描，每人一個(gè)文件夾，文件夾名稱為職務(wù)、姓名，單位匯總形成總文件夾，文件夾名稱為單位名稱），同時(shí)上報(bào)。附表2：申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)： 申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間： 建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考核申請(qǐng)表 申請(qǐng)人姓名：王廷利 填

2、報(bào)日期：二一一年一月四日考核類別：初次考核 延期考核 黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 說 明 一、本表用于申請(qǐng)建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格初次考核或延期考核。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其它由申請(qǐng)人或聘用企業(yè)填寫（蓋章）。申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請(qǐng)按目錄順序用A4型紙與申請(qǐng)表合并裝訂成冊(cè)（一式三份）；申請(qǐng)人在申請(qǐng)時(shí)，需

3、要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在黑龍江建設(shè)安全監(jiān)督網(wǎng) ()下載后用A4型紙打印。申請(qǐng)人聲明本人（申請(qǐng)人） 王廷利 鄭重聲明，本人填報(bào)的建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考核申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本人此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考核，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 申請(qǐng)人：(簽名) 二一一年一月四日一、 申請(qǐng)人基本情況姓名王廷利性別男照片年齡61民族漢學(xué)歷高中職稱助理工程師身份證號(hào)23108申請(qǐng)考核資格類別主要負(fù)責(zé)

4、人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理人員執(zhí)業(yè)資格證書（崗位證書）號(hào)黑建安A(2008)0302292安全教育2303C03139聘用企業(yè)意 見 （公章） 年 月 日注：申請(qǐng)考核資格類別包括：主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員。二、考核情況 三、附件材料目錄 （一）初次考核材料1、身份證；2、最高學(xué)歷、學(xué)位證書；3、工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建造師執(zhí)業(yè)資格證書；4、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格證明；5、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)考試合格證明。（二）延期考核材料1、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安

5、全生產(chǎn)管理人員年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)證明；2、證書有效期內(nèi)無事故證明（由市地建設(shè)主管部門認(rèn)定）；3、原安全生產(chǎn)考核證。注：附件材料為復(fù)印件。行政許可申請(qǐng)書申請(qǐng)人姓名：王廷利 身份證號(hào)碼：2310住址：東寧鎮(zhèn)1委10組所在單位： 東寧縣易建建筑安裝工程有限責(zé)任公司 電話：04533622792郵編：157200申請(qǐng)單位名稱：東寧縣易建建筑安裝工程有限責(zé)任公司 法定代表人姓名：王廷利地址： 東寧縣中華南路28號(hào) 電話：04533622792郵編：157200委托代理人姓名：孫紅剛身份證號(hào)碼：231住址：東寧鎮(zhèn)7委9組電話： 行政許可事項(xiàng)：建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書“延期申請(qǐng)”申請(qǐng)事實(shí)

6、和理由：本人“安全生產(chǎn)考核合格證書”黑建安A(2008)0302292考核期限已經(jīng)到期，現(xiàn)申請(qǐng)延期。附件：申請(qǐng)行政許可材料清單行政許可申請(qǐng)人：王廷利委托代理人：孫紅剛 （印章）二一一年一月四日申請(qǐng)行政許可材料清單序號(hào)材 料 名 稱數(shù) 量備 注12009、2010年度繼續(xù)教育印章證明。12無事故證明13原安全生產(chǎn)考核證（復(fù)印件）14567行政許可申 請(qǐng) 人申請(qǐng)人：（印章）法定代表人（或委托代理人）：孫紅剛2011年1月4日行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人：安小雷（直接送達(dá)：省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站） 2011年1月4日受理行政許可申請(qǐng)通知書牡建安C許受字2011第 號(hào)王廷利： 你于二一一年一月四日提出的建筑

7、施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書“延期申請(qǐng)”行政許可申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查,符合法定受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定自二一一年一月四日起受理。 牡丹江市建設(shè)安全監(jiān)察站 二一一年一月四日黑龍江省建筑施工企業(yè)職工安全教育資格證書（封面，主頁復(fù)印件）2009、2010年度繼續(xù)教育印章證明（復(fù)印件）。粘貼處無事故證明黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳： 王廷利，在20082010年度所承建的工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人期間，沒有發(fā)生一般（及以上）生產(chǎn)安全責(zé)任事故。特此證明。 牡丹江市建設(shè)安全監(jiān)察站 二一一年一月四日原安全生產(chǎn)考核證（復(fù)印件）粘貼處。（應(yīng)有主頁，及考核延期專頁復(fù)印件）附件“三類人員”安全任職資格初次（延期）考核信息匯總表 編號(hào)：序號(hào)姓名行政許可申請(qǐng)事項(xiàng)行政許可申請(qǐng)時(shí)間行政許可受理時(shí)間所在單位身份證號(hào)碼聯(lián)系電話1王廷利A證延期東寧縣易建公司2王廷國(guó)A證延期東寧縣易建公司3牟敦江A證延期東寧縣易建公司4孫鐵山A證延期東寧縣易建公司5孫興春B證延期東寧縣易建公司6龐喜龍B證延期東寧縣易建公司7劉 亞B證延期東寧縣易建公司8姜潤(rùn)德B證延期東寧縣易建公司9候獻(xiàn)耀B證延期東寧縣易建公司10陳曉峰B證延期東寧縣易建公司11常 江B證延期東寧縣易建公司12楊慶芝B證延期東寧縣易建公司37292719620214413613仇登賢B證延期東寧縣易建公司37