手術(shù)患者術(shù)前檢查準(zhǔn)備的相關(guān)制度與流程(共12頁(yè))

1、手術(shù)患者術(shù)前檢查準(zhǔn)備的相關(guān)制度與流程 手術(shù)患者(hunzh)術(shù)前準(zhǔn)備管理制度(zhd)1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知(o zh)義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，在病歷中詳細(xì)記錄。3. 主

2、管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5. 手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。7. 擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢

3、查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)(shush)安全核查制度及流程(lichng)1、手術(shù)(shush)安全核查是由手術(shù)(shush)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同(gngtng)參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 3、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名

4、、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。（二）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手

5、術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（五）核查過(guò)程要求主持人唱讀。4、手術(shù)安全(nqun)核查表由手術(shù)科室(ksh)帶入，分別由查對(duì)主持人填寫(xiě)、簽字。5、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及時(shí)清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成(wn chng)手術(shù)清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄一式兩份，一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、簽名等。5、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照

6、執(zhí)行。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。10、手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促，對(duì)未按照上述規(guī)定實(shí)施手術(shù)安全核查的，將分別按50元/例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。并予以院內(nèi)通報(bào)。

7、11、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管，手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)安全核查表視為不合格病歷（單項(xiàng)否決），將對(duì)主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。12、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。 附表： 靈寶(ln bo)友好醫(yī)院(yyun)手術(shù)(shush)安全核查流程(lichng)圖護(hù)士進(jìn)行交接核對(duì)臨 床科 室核查有誤麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查手術(shù)開(kāi)始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無(wú)誤核查有誤核查無(wú)誤核查有誤開(kāi) 始 手 術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開(kāi)手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核

8、 查 無(wú) 誤核查無(wú)誤實(shí) 施 麻 醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估制度與流程為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同(b tn)制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。手術(shù)(shush)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床(ln chun)診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)

9、評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估。病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫(xiě)內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)

10、險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）類手術(shù)切口（污染手術(shù)）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-級(jí)：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)(chogu)3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“”。手術(shù)類別由麻醉

11、醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫(xiě)。術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評(píng)估有疑問(wèn)或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科病情評(píng)估心理評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 靈寶(ln bo)友好醫(yī)院(yyun)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估表科室： 床號(hào)： 姓名： 住院號(hào)： 日期： 年 月 日擬實(shí)施手術(shù)名稱： 1、手術(shù)切口清潔程度I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） 1手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙開(kāi)放、新鮮且不

12、干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口II 類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)） 0IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名： 2、麻醉分級(jí)(ASA 分級(jí))3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病 01.淺層組織手術(shù) P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 02.深部組織手術(shù) P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力13.器官手術(shù) P4：有嚴(yán)重

13、系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 14.腔隙手術(shù) P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 1 P6：腦死亡的患者 1麻醉醫(yī)生簽名： 4、手術(shù)持續(xù)時(shí)間T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成 0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級(jí)愈合 切口感染淺層感染 深層感染 在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！T2：完成手術(shù)，超過(guò)3小時(shí) 1急診手術(shù) 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級(jí)（ 分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（ 分）= 分，NNIS分級(jí)：0- 1- 2- 3-手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程UB4 /p 一、擇期手術(shù)或急診手術(shù)術(shù)前，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)(chdu)（

14、內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。 Z wdhxbE 二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚(p f)準(zhǔn)備。_ +it X 三、在患者(hunzh)手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。 B ueI .S 四、患者到手術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。 6-KG 8/ 五、手術(shù)病人確認(rèn)流程：1、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前一日或手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)出后用記號(hào)筆或棉簽蘸龍膽紫對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，以“”作為標(biāo)識(shí)標(biāo)志，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)手術(shù)部位。2、接病人時(shí)，手術(shù)室人員與病房護(hù)士共同核對(duì)患者床號(hào)、姓名

15、、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。3、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開(kāi)始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，特別是涉及左右側(cè)時(shí)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)并簽字。4、手術(shù)(shush)醫(yī)生與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士(h shi)在手術(shù)切皮前再次核對(duì)患者的姓名(xngmng)、性別、年齡、手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無(wú)誤后方可開(kāi)始手術(shù)。切實(shí)做到手術(shù)麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前“三確認(rèn)”。5、對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95% 。六、無(wú)手術(shù)

16、部位及體表標(biāo)識(shí)的手術(shù)病人麻醉科可以拒絕接病人入手術(shù)室。此規(guī)定從2015年4月22日起執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)科 2015年4月20日麻醉師手術(shù)安全術(shù)前訪視制度1、 麻醉師對(duì)于擇期手術(shù)應(yīng)于前一日訪視患者，告知患者或委托人麻醉方法，麻醉中可能出現(xiàn)(chxin)的意外，并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及其他問(wèn)題征得患者本人或代理人，授權(quán)人同意后，并在麻醉知情同意書(shū)（告知書(shū)）上行醫(yī)患雙方簽字。 2、 接到麻醉會(huì)診單的特殊(tsh)患者應(yīng)及時(shí)會(huì)診，并按照書(shū)寫(xiě)格式記錄到病程中。 3、 術(shù)前查房記錄格式參照吉林省病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）。主要記錄內(nèi)容有：目前診斷，簡(jiǎn)要病史及診斷依據(jù)，目前情況（術(shù)前應(yīng)注意的事項(xiàng)(shxing)及異

17、常輔助檢查結(jié)果），麻醉禁忌癥及適應(yīng)癥。 4、 術(shù)前訪視內(nèi)容包括： （1） 全面了解患者健康狀況；（2）心肺功能；（3）X光檢查（MRI，CT）和各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；（4）特殊患者術(shù)前準(zhǔn)備；（5）是否充分；（6）手術(shù)部位及麻醉方法；（7）進(jìn)行必要的體格檢查。根據(jù)麻醉方法進(jìn)行特殊檢查。如椎管內(nèi)阻滯麻醉檢查脊柱；（8）全身麻醉注意有無(wú)假牙，氣管內(nèi)插管門(mén)齒是否完整，頸部長(zhǎng)度和活動(dòng)度。其他尚有動(dòng)靜脈穿刺的難易腫瘤對(duì)呼吸循環(huán)的影響等。 5、 了解(lioji)患者的精神狀態(tài)和對(duì)麻醉的要求，對(duì)于實(shí)施局部麻醉（椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯）必須做好耐心解釋，消除患者恐懼。 6、 根據(jù)患者病史和檢查(jinch)結(jié)果，決定麻醉方法。 7、 術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)麻醉所需用具，麻醉藥品和麻醉