第十二章外科感染講述

1、 外科感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但又是 可以治療和預(yù)防的1、現(xiàn)代外科血奠基于19世紀(jì)40年代是由于先后解決了疼痛、傷口感染、止血、輸血等問題。2、傷口化膿是100多年前最大困難之一，當(dāng)時截肢死亡率達(dá)4950%3、1846年漂白粉洗手，產(chǎn)婦死亡率10%1%4、1867年Lister石炭酸沖洗手術(shù)器械，使截肢死亡率由46% 15%第一節(jié) 概論 （outline）外科感染（surgical infection）：是指需手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、介入性診療操作后并發(fā)的感染。 （二）按感染發(fā)生情況分類 一、 分 類（一）按病菌種類和性質(zhì)（一）按病菌種類和病變性質(zhì)分類1、非特異性感染（nonspe

2、cific infection）稱化膿性或一般性感染。 常見致病菌 如金葡菌、鏈球菌、大腸、綠膿桿菌等?；撔愿腥咎攸cA、可是單菌感染或多菌感染B、多數(shù)局部癥狀明顯，一般先有急性炎癥，繼續(xù)進(jìn)展可致局部化膿C、常需外科手術(shù)治療才能有效控制D、愈后多遺留瘢痕（局部）2、特異性感染（specific infection）： 一般性感染以外的細(xì)菌、真菌等引起如：A、 破傷風(fēng)梭（桿）菌破傷風(fēng)B、 產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌 腐敗桿菌、溶組織桿菌氣性壞疽C 、真菌，如白念珠菌、新型隱球菌 皮膚感染、敗血癥D、 結(jié)核桿菌結(jié)核?。ㄆつw、肺結(jié)核等）（二）從感染發(fā)生條件分類1、條件（機會）性感染（opportunis

3、tic infection ）：指平常為非致病菌或致病力低的致病菌，由于 數(shù)量多，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染2、二重感染（superinfection）：應(yīng)用抗生素后，敏感致病菌被抑制，而耐藥致病菌繁殖引起3、醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomial infection）一般指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染。4、原發(fā)性感染5、繼發(fā)性感染6、急性、亞急性和慢性感染診斷：病史+體檢+輔助檢查（一）臨床表現(xiàn)：1、全身狀態(tài)一般情況：T、P、R、BP、 意識、營養(yǎng)狀況2、局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙3、器官-系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)如肌強直痙攣，皮下捻發(fā)音5、有關(guān)外科感染的其它病史

4、 （二）醫(yī)技科室檢查：1、實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)及分類，血常規(guī)，肝功能，尿常規(guī)，腎功能等； 膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗、穿刺。2、影象學(xué)檢查： 超聲波檢查， X-線檢查， CT、MRI檢查。治療：目標(biāo)：制止病菌生長，促使機體的組織修復(fù) 應(yīng)局部治療與全身治療并重，須防止處理不當(dāng)反而使病情加重（一）局部處理：1、局部防擠壓損傷、感染擴散。2、淺層病變：未成膿時用藥膏外敷，魚石脂軟膏、SD-Ag霜、硫酸鎂溶液、中藥膏，理療。成膿后應(yīng)及時切開排膿，濕敷引流。3、深層病變：成膿后穿刺抽膿或切開排膿。（二）抗菌藥物的應(yīng)用：1）抗菌藥物的品種很多，有西藥、中藥2）有針劑、口服藥、外用藥，3）根據(jù)病人的具體

5、情況、藥敏實驗和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗選擇。具體用法將在第六節(jié)中介紹。（三）改善全身狀態(tài)：1、物理或藥物降溫，體溫過低時保暖2、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝3、輸血或成份輸血：多次少量、白蛋白4、中醫(yī)辨證施治5、原發(fā)病的治療：糖尿病6、并發(fā)休克或多器官功能不全綜合征（MODS）時，要加強監(jiān)測治療 第二節(jié)淺部化膿性感染一、癤1、癤：是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。2、致病菌：金葡菌為主3、好發(fā)部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位、臨床表現(xiàn)皮膚紅、腫、痛，范圍不過2CM直徑，中心可有膿栓和膿液。危險三角區(qū)1、危險三角區(qū)？2、為什么危險三角區(qū)癤不能擠碰？ 病菌內(nèi)眥靜脈眼靜脈化膿性海綿竇靜脈炎（顱內(nèi)感染） 癤病不同

6、部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤1、癤病常見于什么病人？ 病人抗感染能力低下 如營養(yǎng)不良小兒、糖尿病 皮膚不潔常受擦傷小兒5、診斷病史、查體、輔助檢查1、局部表現(xiàn)明顯，一般無全身癥狀2、血常規(guī)（有全身癥狀時）3、癤?。?血糖和尿糖 膿液或血的細(xì)菌培養(yǎng)及6、預(yù)防和治療1）預(yù)防A、保潔 B、換衣 C、防傷 D、敗火2）治療原則：早期促進(jìn)炎癥消退 膿腫形成及早排膿 消除全身不良反應(yīng)A、初起紅腫階段理療或外敷藥物B、已形成膿腫階段剔除排膿+藥物外敷C、全身反應(yīng)較重時 應(yīng)用抗菌藥物D、癤?。荷鲜鲋委?排除或治療糖尿病等+加強支持療法癤治療小結(jié) 1、局部治療 1）理療或外敷藥物：早期促進(jìn)炎癥

7、消退 2）切開引流： 膿腫形成及早排膿 2、全身治療 1）應(yīng)用抗菌藥物 青霉素、磺胺等 2）癤病時注意排除或治療糖尿病等+ 加強支持療法二、癰、概念：癰是多個相鄰的毛囊及所屬的皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染?；蛴啥鄠€ 癤融合而成。、致病菌：葡萄球菌為主、好發(fā)部位：頸項、背等厚韌皮膚部位、臨床表現(xiàn)1）范圍大2）開始有小片皮膚紅腫、幾個膿點，范圍增大后中心壞死，瘡口呈蜂窩狀。3）常有全身反應(yīng)，可有淋巴結(jié)腫大。、預(yù)防和治療：預(yù)防同癤局部處理： 初期紅腫階段治療與癤同 有多個膿點或膿腫形成切開引流，清 除壞死組織，換藥、植皮。全身治療： 及早用抗菌的西藥或中藥以制止膿毒癥，青霉素、磺胺等。1、切口線應(yīng)超

8、過皮膚病變邊緣2、切口不一定都是“+”“+”，有特殊情況，如乳癰3、非油紗類紗條填塞引流4、注意觀察、加強換藥切開引流注意事項 膿 腫、概念：急性感染后病變組織壞死、液化，形成局限性膿液積聚，并有了一完整的膿壁者，或繼發(fā)各種化膿性感染。2、臨床表現(xiàn)：與寒性膿腫區(qū)別淺部：局部隆起，有紅、腫、熱、痛，分 界清楚，壓痛，波動感。深部：局部隆起，紅、腫、熱、痛不明顯， 壓痛，無波動感。疼痛區(qū)的某一部位 可出現(xiàn)凹陷性水腫，患處常有運動障 礙，可做試行性穿刺3、治療：膿腫尚未形成的治療同癤癰。膿 腫形成有波動感時應(yīng)切開引流。 切開排膿注意點： 波動感明顯部位切開。 切口長度要足夠，做在低位。 注意切開方向

9、。 深部膿腫切開前應(yīng)做試驗性穿刺。三、皮下急性蜂窩織炎、概念：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。、致病菌：多為溶血性鏈球菌，其次金葡菌、大腸桿菌等、特點：病變擴展迅速； 淋巴結(jié)炎； 多伴全身感染臨床類型：1、一般性皮下蜂窩織炎2、新生兒皮下壞疽3、老年人皮下壞疽4、頜下急性蜂窩織炎5、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎1、一般性皮下蜂窩織炎A先有損傷B局部癥狀明顯C有全身癥狀D局部淋巴結(jié) 腫痛 2、新生兒皮下壞疽皮膚粘污、擦傷受壓，細(xì)菌侵入皮膚發(fā)紅、變硬擴大、變軟，壞死、破潰 3、老年人皮下壞疽A 、男性多見B、長時間泡熱水浴擦身、躺在池邊、長凳休息，局部長時間受壓C、局部表現(xiàn)紅

10、腫痛熱壞死 全身癥狀 4、頜下急性蜂窩織炎1）可源于口腔或面部2）阻礙通氣，危及生命3）短期抗炎治療無效，及早切開引流。5、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病原菌：厭氧菌，如腸球菌、擬桿菌炎癥：主要在皮下結(jié)締組織特點：擴張快, 皮下粘發(fā)音, 傷口有臭味 全身狀態(tài)差、預(yù)防和治療： 預(yù)防：1）注意皮膚清潔衛(wèi)生和防避受傷2）受傷或患病及早處理3）嬰兒和老年人要重視生活護(hù)理 治療1）局部：休息、熱敷、中藥外敷和理療。 切開引流、感染擴散，尤其四肢 、口底2）全身治療 A、應(yīng)用抗菌藥物：青霉素、滅滴靈、中藥 B、改善全身狀態(tài)（加強支持療法及對癥治療） 如止痛、退熱，營養(yǎng)、體液平衡。3）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎需隔離四、丹毒

11、1、概念 是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌感染所致。 常先有皮膚或粘膜的某些疾病，如足癬、口腔潰瘍等2、臨床表現(xiàn)局部有急性炎癥體征，呈片壯紅斑，界清，壓之退色，淋巴結(jié)腫大。 還有可能復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可使淋巴管阻塞形成淋巴水腫甚至變成象皮腫。3、治療： 1）局部治療 A、休息，抬高患肢、促進(jìn)回流 B、外敷中藥：金黃散或玉露散 C、治療與丹毒有關(guān)的口腔潰瘍、足癬 D、丹毒一般不化膿，不需切開引流2）全身治療：青霉素療效好 癤 癰急性蜂窩織炎 丹毒發(fā)生部位單個毛囊及所屬皮脂腺多個毛囊及所屬皮脂腺、汗腺皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織皮膚網(wǎng)狀淋巴管好發(fā)部位毛囊和皮脂腺豐富部位頸項背等皮膚厚韌處可發(fā)生在

12、人體各部位下肢、面部病原菌金葡菌金葡菌金葡菌、乙型溶血性鏈球菌乙型溶血性鏈球菌特殊點危險三角多有全身反應(yīng) 常有膿毒癥淋巴水腫橡皮腫，少見化膿破潰五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎1、概念： 淋巴結(jié)炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致2、致病菌：有乙型溶血性鏈球菌或金葡菌引起。六、淺部膿腫波動試驗陽性膿腫尚未形成時治療同疔膿腫形成后切開外引流 第三節(jié) 手部急性化膿性感染 這類感染臨床較多見，以金葡菌為主，可發(fā)生在手受各種輕傷后。常見有：1、甲溝炎2、膿性指頭炎3、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎4、滑囊炎5、掌深間隙感染手部解剖特點決定了手部感染的特殊性 1、掌面皮膚厚 皮下膿腫侵入后，一般難從表面突破，而形成啞鈴狀

13、膿腫。掌 面2、掌面皮下有致密的纖維組織索，與皮膚 垂直，一端連于真皮，另一端固定在骨膜（末節(jié)手指）、腱鞘（近節(jié)、中節(jié)手指）、掌腱膜，將掌面皮下組織分成許多致堅韌致密小腔， A、感染后難向四周擴散 腱鞘炎 B、手指末節(jié)直接蔓延致 指骨骨髓炎 3、掌面組織致密、背面疏松、淋巴引流大部分從手掌到掌背手掌面感染，手背腫脹明顯4、手指組織結(jié)構(gòu)致密，感染后張力大，末梢神經(jīng)受壓疼痛劇烈5、手部腱鞘、滑囊與筋膜組織相互溝通，發(fā)生感染?？陕尤帧Ｒ?、甲溝炎和指頭炎 甲溝炎、概念：甲溝或其 周圍組織感染。、致病菌：金葡菌、臨床表現(xiàn)：一側(cè)甲溝皮下紅、腫、痛，有的自行消退，有的迅速化膿，蔓延到甲根處及對側(cè)甲溝，指

14、頭炎。、治療：A、局部治療 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏膿腫切開引流（縱型）B、全身治療 抗菌藥物二、膿性指頭炎、概念：手指末節(jié)的掌面的皮下組織化膿性感染、致病菌：金葡菌為主 3、臨床表現(xiàn)：A、早局部紅、腫、痛（針刺樣）B、重時跳痛指被壓迫 C、晚期組織缺血壞死疼痛 減輕指骨壞死，形成骨髓炎。4、治療 局部治療 + 全身治療早期A、早期可敷藥、理療B、口服抗生素嚴(yán)重時切開排膿問題：膿性指頭炎時，何時要切開排膿？ A、疼痛劇烈 B、明顯腫脹 C、伴有全身癥狀二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎 和掌深間隙感染 1、化膿性腱鞘炎：患指腫痛，活動加劇，以中、近關(guān)節(jié)為主拇指腱鞘炎橈側(cè)滑囊炎小指腱鞘炎尺側(cè)滑囊炎2、

15、3、4指腱鞘炎掌中間隙 治 療1、局部治療 A、早期理療、外敷藥物 B、及時切開引流2、全身治療，早期應(yīng)用抗生素，可配合中藥2、化膿性滑囊炎尺側(cè)滑囊炎拇指腫脹活動受限 指小腫脹活動受限橈側(cè)滑囊炎治療1、局部治療 A、早期理療、外敷藥物 B、及時切開引流2、全身治療，早期應(yīng)用抗生素可配合中藥 3、掌深間隙感染：手腫，手背為重，手掌壓痛明顯。示指腱鞘炎魚際間隙3、4指腱鞘炎掌中間隙治療1、局部治療 A、早期理療、外敷藥物 B、及時切開引流2、全身治療，早期應(yīng)用抗生素 可配合中藥第四節(jié) 全身性感染多年來，在全身性感染的習(xí)慣用詞 1）毒血癥 2）菌血癥 3）膿血癥 4）敗血癥 目前用詞 膿毒癥（sep

16、sis） 菌血癥（bacteremia)敗血癥：是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存 在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引 起嚴(yán)重的全身癥狀者。膿血癥：是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或 脫落的感染性血栓，間歇地進(jìn)入血 液循環(huán)，并在身體各處的組織或器 官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：是少量致病菌侵入血液循環(huán)，即被 人體的防御系統(tǒng)清除，不引起或僅 引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。毒血癥：是由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引 起劇烈的全身反應(yīng)。概 念膿毒癥（sepsis）： 是有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸、等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（bacteremia）：是膿毒癥的一種，而血培養(yǎng)檢出病原菌者。與過去概念不

17、同，現(xiàn)多指有明顯感染癥狀的菌血癥 病理生理對機體的損害病原菌、及其內(nèi)毒素、外毒素病原菌及其毒素介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)：TNF、NO、白介素1等 適量 過量 防御 組織損害 感染未控制 SIRS Shock 、 MODS一、病 因1、全身性感染的原因 致病菌數(shù)量多、毒力強 和（或）機體抗感染能力底下2、常繼發(fā)常繼發(fā)于嚴(yán)重的損傷的感染：如大面積深度燒傷、開發(fā)性骨折并感染各種化膿性感染，如急性彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎靜脈導(dǎo)管感染：深靜脈高營養(yǎng)。腸源性感染：腸粘膜屏障受損 原有抗感染能力降低病人：糖尿病、抗癌藥二、全身感染的常見致病菌：1、-桿菌膿毒癥 1）大腸桿菌、擬桿菌內(nèi) 綠膿桿菌、變形桿菌

18、2）內(nèi)毒素2、+菌膿毒癥 1）金葡菌、表葡、 腸 球菌 2）金葡轉(zhuǎn)移性膿腫3、無芽孢膿毒癥 1）擬桿菌、梭狀桿菌 厭氧葡萄球菌和鏈球菌 2）普通培養(yǎng)基無法檢出4、真菌性膿毒癥1）白念珠菌、曲霉菌毛霉菌、新型隱球菌2）條件性感染普通培養(yǎng)（-）液惡臭口、胃腸、外陰7、擬桿菌 厭氧菌(無氧芽孢6、克雷伯菌屬、 腸桿菌、沙雷菌屬耐藥性膿液惡臭腸道、前尿道5、變形桿菌對大多數(shù)藥不敏感傷口難愈膿液呈淡綠色、特殊甜腥腸道、皮膚4、綠膿桿菌 Vitk 合成有關(guān)單獨致病力弱不臭腸腔3、大腸桿菌一般無 轉(zhuǎn)移性膿腫膿液稀薄、淡紅色、量多口、鼻、咽、腸腔2、鏈球菌（G +）轉(zhuǎn)移性膿腫膿液稠厚、 黃色、不臭口、鼻粘膜

19、皮膚1、葡萄球菌（G + ）特殊膿液特點 人體寄生部位不致病或毒性低 用藥后易產(chǎn)生耐藥性、為院內(nèi)感染重要致病菌三、臨床表現(xiàn)（膿毒癥）病史、體檢1. 急、重、速、高2. 全身（中毒）癥狀重3. 脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難4. 肝脾腫大、黃疸、皮下出血點實驗室檢查5. WBC計數(shù)明顯增高萬，或降低、核左移、中毒顆粒6. 代謝失調(diào)和肝腎損害，尿蛋白管型等。7. 血培養(yǎng)可（+）多見少見寒戰(zhàn)少見多見并發(fā)心肌炎少見多見轉(zhuǎn)移性膿腫早、持續(xù)長晚、BP下降慢感染性休克明顯不明顯少尿或無尿多見少見肢冷、紫紺少見多見譫妄、昏迷少見多見皮疹間歇或低體溫稽留或弛張熱熱型感染+廣普膽、尿、腸、癰、蜂、燒、常見原發(fā)病白念大腸

20、、綠膿、變形（內(nèi)）金葡（外）致病菌（毒素）真菌G-桿菌G+細(xì)菌與左酷似，周圍血象呈白血病樣反應(yīng)三低：體溫、尿、白細(xì)胞四、診斷： 、原發(fā)感染灶 + 典型膿毒癥表現(xiàn)初步診斷 、原發(fā)感染灶性質(zhì) + 膿液性狀 +特征性臨床 + 實驗室檢查大致區(qū)分+菌膿毒癥 或-菌膿毒癥 、對臨床表現(xiàn)不典型，不能用原發(fā)病灶解釋， 應(yīng)警惕，進(jìn)一步檢查細(xì)菌培養(yǎng)：對多次血培養(yǎng) 陰性應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥。 、對真菌性敗血癥：做尿和血真菌檢查并作 眼底檢查：視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜常有白色發(fā)亮 隆起的小園點。普通培養(yǎng)（-）液惡臭口、胃腸、外陰7、擬桿菌 厭氧菌(無氧芽孢6、克雷伯菌屬、 腸桿菌、沙雷菌屬耐藥性膿液惡臭腸道、前尿道5、

21、變形桿菌對大多數(shù)藥不敏感傷口難愈膿液呈淡綠色、特殊甜腥腸道、皮膚4、綠膿桿菌 Vitk 合成有關(guān)單獨致病力弱不臭腸腔3、大腸桿菌一般無 轉(zhuǎn)移性膿腫膿液稀薄、淡紅色、量多口、鼻、咽、腸腔2、鏈球菌（G +）轉(zhuǎn)移性膿腫膿液稠厚、 黃色、不臭口、鼻粘膜 皮膚1、葡萄球菌（G + ）特殊膿液特點 人體寄生部位不致病或毒性低 用藥后易產(chǎn)生耐藥性、為院內(nèi)感染重要致病菌五、治療：、原發(fā)感染病灶處理 包括：清除壞死組織、異物，引流，解除 血運障礙、梗阻等。、抗菌藥物的使用：早期、大劑量、聯(lián)合。 真菌感染盡量停用廣譜。、支持療法：多次少量輸新鮮血、白蛋白等。、對癥處理：高熱、糾正水電解質(zhì)失衡等。 第五節(jié) 有芽孢

22、厭氧菌感染 破傷風(fēng) 概念： 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體 傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，引起 的一種急性特異性感染。致病菌：破傷風(fēng)梭菌是一種G +厭氧性芽胞梭菌，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，對環(huán)境有很強的抗力。一：病因： 破傷風(fēng)梭菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素 -痙攣毒素二、病理生理：傷口局部病理改變及炎癥反應(yīng)不明顯。外毒素、痙攣毒素脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核與NC的突觸結(jié)合抑制突觸釋放抑制性傳導(dǎo)介質(zhì)運動神經(jīng)元興奮性增強，交感神經(jīng)過度興奮 肌肉痙攣（全身橫紋肌緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣）血壓升高、心率快、體溫高。、溶血毒素四

23、、臨床表現(xiàn)：1、潛伏期：潛伏期越，預(yù)后越差。 一般天（天） 新生兒斷臍帶后天 七日風(fēng)。2、前驅(qū)期癥狀：頭暈、乏力、咬肌酸痛， 煩躁不安，持續(xù)3、典型癥狀： A、在肌肉緊張性收縮基礎(chǔ)上 （最初咬?。?，陣發(fā)性強烈痙攣。 B、發(fā)作時神志清楚。 C、任何輕微刺激光線、聲響均誘發(fā)全 身肌群的痙攣 和抽搐 1） 最初咬肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌群膈肌和肋間?。婚g歇期，肌不完全松弛2） 面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，磨牙、流涎、頭頻頻后仰，四肢抽搐骨折。3）一般無高熱，病程一般為。4）少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風(fēng)，傷部抽搐。 新生兒破傷風(fēng)。五、并發(fā)癥：、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭。 注意防止骨折、舌咬傷等

24、六、診斷和鑒別診斷：1、診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和外傷史。2、鑒別診斷：1）化膿性腦膜炎2）狂犬病3）其他如下頜關(guān)節(jié)炎，子癇，癔病有“角弓反張”，頸強 直，無陣發(fā)性痙攣，頭痛嘔吐高熱，神志不清。腦脊液：壓力升高，WB升高?？袢。汗坟堃?，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或見水，咽肌立即發(fā)生抽搐，不能喝水、口涎。七、預(yù)防： 破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方 法是注射破傷風(fēng)類毒素早期徹底清創(chuàng)；、主動免疫（注射類毒素）自動免疫 ： 破傷風(fēng)類毒素 0.5ml ，皮下注射， 48周后注射第二次，0.51年后注射第三次。、被動免疫：以前未注射過類毒素而有下 列之一者： 明顯污染的傷口（利于厭氧桿菌生長）細(xì)而深

25、的刺傷嚴(yán)重的開放性損傷未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)?shù)膫硪蚰承╆嚺f性創(chuàng)傷而施行手術(shù)前破傷風(fēng)抗毒素（TAT）15003000 U，皮下注射， （48小時內(nèi)）有效期10天，必要時1周后追加一次。用 前皮試！、正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)八、治療：破傷風(fēng)是嚴(yán)重疾病，應(yīng)采取積極的治療措施采取積極的綜合治療措施，包括：1）清除毒素來源，2）中和游離毒素，3）控制和解除痙攣，4）保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥，5）加強支持療法1、傷口清創(chuàng)清除毒素來源2、抗毒素應(yīng)用中和游離毒素1）TAT：16萬 U，分別肌注與靜脈滴注皮試！2）破傷風(fēng)人體免球蛋白 30006000 U，早期靜注。3、鎮(zhèn)靜、解痙控制和解除痙攣： 保持呼吸

26、通暢1）10%水化氯醛2040ml/次，保留灌腸；2）苯巴比妥鈉0.10.2，肌注；3）地西泮1020mg，肌注或靜注；每天一次。4）嚴(yán)重病例可用冬眠1號合劑：氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替碇100mg，5%葡萄糖250ml。靜脈慢滴。5）新生兒慎用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。4、注意防治并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)、抽搐損傷、褥瘡、感染。5、營養(yǎng)補充和水電解質(zhì)平衡調(diào)整加強支持療法。6、抗生素：青霉素80100萬 U，肌注，46 h一次，或大劑量靜滴。甲硝唑2.5g/d，分次口服或靜滴 二、氣性壞疽一）病因1、概念：氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所致肌壞死或肌炎。2、特點：感染發(fā)展急劇，預(yù)后嚴(yán)重。常繼發(fā)于嚴(yán)重?fù)p傷后。3、病

27、菌：產(chǎn)氣夾膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等混合感染。二）病理生理 1、病菌產(chǎn)生多種有害的外毒素和酶，產(chǎn)生大量硫化氫、氮等氣體，酶能溶解組織蛋白，使組織細(xì)胞壞死、滲出、產(chǎn)生惡性水腫。2、病變局部急劇膨脹，張力增加，皮膚呈“木版樣”硬。3、張力增加，加重組織缺血、缺氧，細(xì)菌繁殖加快，肌肉大量壞死。三）臨床表現(xiàn)1、潛伏期：早在傷后810h ，遲在56日，一般14日發(fā)病。2、臨床特點： 1）病情突然惡化，煩躁不安，雜有恐懼或欣快感。 2）皮膚、口唇蒼白，大汗，脈速，體溫上升。 3）貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒。1224 h內(nèi)全面迅速惡化。特點4）傷肢疼痛持續(xù)加劇，有脹裂，止痛藥無效。腫脹嚴(yán)重

28、，迅速蔓延擴大，大量滲出液。5）皮下、肌間積氣，有捻發(fā)音6）傷口惡臭（脂肪變性、肌肉壞死）7）分泌物涂片染色可見G+粗大桿菌。8）X線顯示軟組織積氣，特別在肌間。特點小結(jié)1）肌肉豐富部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，病情惡化快。2）傷肢疼痛持續(xù)加劇，腫脹嚴(yán)重止痛藥無 效，迅速蔓延擴大，大量滲出液。3）傷口惡臭皮下、肌間積氣，有捻發(fā)音4）分泌物涂片染色可見G+粗大桿菌。5）X線顯示軟組織積氣，特別在肌間。四）診斷與鑒別診斷：診斷：1、臨床表現(xiàn) 早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn)2、分泌物涂片見G+桿菌3、X-線有軟組織間積氣鑒別診斷1、手術(shù)引起的組織間積氣1）手術(shù)史2）皮下積氣3）不伴中毒癥狀，局部改變不明顯2、一些兼

29、性需氧產(chǎn)氣菌感染：如大腸桿菌、克雷白菌，厭氧性鏈球菌感染1）CO2，可溶，不易大量積聚2）無特殊臭味3、厭氧厭氧性鏈球菌感染1）如蜂窩織炎2）慢、輕、預(yù)后好五）預(yù)防1、盡早徹底清創(chuàng)（預(yù)防的關(guān)鍵） 去除壞死組織、異物、減張、充分敞開 引流2、雙氧水濕敷3、預(yù)防使用青霉素、甲硝唑六）治療：一經(jīng)診斷，應(yīng)及時治療，越早越好，以挽救生命，減少組織壞死或截肢率。1、急診清創(chuàng)：清除壞死組織，開放引流2、應(yīng)用抗生素：青霉素1000萬 U/日，紅霉素、麥迪霉素、甲硝唑等有一定療效。3、高壓氧治療。4、全身支持療法。第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則 1、抗生素、磺胺藥的發(fā)明與應(yīng)用在醫(yī)學(xué)史上有劃時代的意義。2、抗菌藥對

30、防治感染起到不可磨滅的作用。3、抗菌藥的濫用和種種副作用日見嚴(yán)重。 外科感染與抗菌藥的關(guān)系：1、外科感染常需要外科處理，如壞死組織清除、 膿腫引流、解除梗阻等。2、抗菌藥的應(yīng)用有利于控制感染、有利于 機體早日康復(fù)。3、濫用或依賴抗菌藥可產(chǎn)生耐藥菌群、微 生物生態(tài)失衡及毒副作用。4、抗菌藥不能代替外科處理，不能代替無 菌操作這是一條外科原則。（一）適應(yīng)證：1、較嚴(yán)重的急性化膿性感染2、全身性外科感染3、特異性感染正確的預(yù)防性用藥：1、潛在有繼發(fā)感染的病人，如嚴(yán)重污染的創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、結(jié)腸手術(shù)。2、重大手術(shù)：心臟病手術(shù)、人工材料體內(nèi)植入術(shù)、手術(shù)野污染或感染。3、圍手術(shù)期用藥：術(shù)前2小時肌

31、注、術(shù)前1小時或麻醉開始時靜脈滴注，手術(shù)時間較長，術(shù)中追加一次劑量，一般術(shù)后24小時內(nèi)停藥。（二）藥物的選擇和使用1、理想的方法：根據(jù)微生物檢查和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇應(yīng)用有效抗菌素。 問題： A、體液、分泌物取樣困難或難找病原菌，B、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗費時間，不 能及時用于臨床。 C、體外藥敏效果與體內(nèi)可能不一致。臨床經(jīng)驗用藥：1、結(jié)合感染部位：一般體表常駐菌為球菌居多，腸道、會陰為桿菌和厭氧菌。2、結(jié)合局部情況：鏈球菌易形成蜂窩織炎，膿液稀?。唤鹌暇仔纬砂X、膿腫，膿液稠厚；綠膿桿菌感染時敷料見綠染，有霉腥味；厭氧菌感染有糞臭味，有些產(chǎn)氣而形成皮下氣腫。 3、結(jié)合病情分析：G - 桿菌

32、感染時病情急，發(fā)展快，出現(xiàn)“三低”和休克；G + 球菌感染時病情相對較慢，高熱為主，有轉(zhuǎn)移性膿腫；病程遷延，持續(xù)發(fā)熱，口腔粘膜霉斑，對一般抗生素治療反應(yīng)差時，應(yīng)考慮真菌感染。普通培養(yǎng)（-）液惡臭口、胃腸、外陰7、擬桿菌 厭氧菌(無氧芽孢6、克雷伯菌屬、 腸桿菌、沙雷菌屬耐藥性膿液惡臭腸道、前尿道5、變形桿菌對大多數(shù)藥不敏感傷口難愈膿液呈淡綠色、特殊甜腥腸道、皮膚4、綠膿桿菌 Vitk 合成有關(guān)單獨致病力弱不臭腸腔3、大腸桿菌一般無 轉(zhuǎn)移性膿腫膿液稀薄、淡紅色、量多口、鼻、咽、腸腔2、鏈球菌（G +）轉(zhuǎn)移性膿腫膿液稠厚、 黃色、不臭口、鼻粘膜 皮膚1、葡萄球菌（G + ）特殊膿液特點 人體寄生部

33、位不致病或毒性低 用藥后易產(chǎn)生耐藥性、為院內(nèi)感染重要致病菌 丹毒急性蜂窩織炎 癰 癤淋巴水腫橡皮腫，少見化膿破潰 常有膿毒癥多有全身反應(yīng)危險三角特殊點乙型溶血性鏈球菌金葡菌、乙型溶血性鏈球菌金葡菌金葡菌病原菌下肢、面部可發(fā)生在人體各部位頸項背等皮膚厚韌處毛囊和皮脂腺豐富部位好發(fā)部位皮膚網(wǎng)狀淋巴管皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織多個毛囊及所屬皮脂腺、汗腺單個毛囊及所屬皮脂腺發(fā)生部位3、強調(diào)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查與藥物敏感試驗選擇合適的抗菌藥物?？咕幬锏倪x用選擇抗菌藥物注意事項：1、適應(yīng)癥2、有效性敏感抗菌藥物 病情、感染部位、膿液性狀、藥敏、3、藥物在組織的分布濃度進(jìn)行選擇 1）血腦屏障 2）肝腸循

34、環(huán)4、藥物代謝5、人體肝臟、腎臟功能6、藥源充足、價格低廉有效7、 注意毒副作用8、給藥途徑：口服、靜脈、外用藥物在組織的分布濃度進(jìn)行選擇1）血腦屏障腦脊液中的藥物濃度高的有氯霉素、四環(huán)素、磺胺嘧啶、氨芐青霉素、頭孢霉素。低濃度藥物有慶大、卡那、多粘菌素。2）肝腸循環(huán)膽汁中藥物濃度高，膽管阻塞時藥物濃度低。藥物代謝影響：1）未滿月嬰兒、老年人和腎功能衰退病人要減量或避免使用2）兒童用量偏大、老人用量偏小3）漿膜腔、滑液囊感染用量要大4）尿路感染用經(jīng)尿路排泄的藥物用量要小應(yīng)用抗菌藥物一般原則1、可單用則不聯(lián)合2、可用窄譜則不用3、藥源充足、價格低廉有效4、外科感染常為多種細(xì)菌感染、病情危重時 聯(lián)

35、合用藥。一般不超過三種。5 、注意毒副作用6 、給藥途徑：口服、靜脈、外用，避免“敢用，不敢?！钡谋撞?。注意毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)1、神經(jīng)毒性：氨基糖苷類2、骨髓毒性：氯霉素3、腎毒性：氨基糖苷類、多粘菌素4、肝毒性：四環(huán)素5、胃腸毒性；口服廣譜抗菌藥過敏反應(yīng)皮試 青霉素、鏈霉素、磺胺類藥何時換藥？何時停藥？1）一般用藥23天無效，應(yīng)及時更換2）待體溫正常，全身和局部癥狀好轉(zhuǎn)后 34天方可停藥。敗血癥SEPTICEMIA 概述1.敗血癥：病原菌及其毒素侵入血流 所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重 的血流感染。 2. 菌血癥：細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的 現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥癥狀。 3、復(fù)數(shù)菌敗血癥

36、：在同一血培養(yǎng)或72h內(nèi)從同一個病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢出二個或二個以上的致病菌.。 概述4、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上 符合以下兩條或兩條以上者： 體溫38或90次/分； 呼吸20次/分,PaCO21.2109/L或未成熟10%。概述全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性兩類。 感染性: 敗血癥 非感染性: 急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷.燒傷、缺O(jiān)2 概述膿毒敗血癥(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） Sepsis: septicemia + SIRS概述感染性休克：敗血癥發(fā)展至休克（BP40%): 葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌 2. G-

37、 (3540%): 大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌.綠膿桿菌 3. 厭O2菌(57%): 脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌 4. 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(85%） 70年代從前 G+逐漸減少 70-80年代 G-占主要 自80年代以來 G+漸上升又超過G- 發(fā)病機制 PATHOGENESIS1.細(xì)菌性因素 2.機體因素3.致病菌和機體的作用細(xì)菌性因素1. G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒素 血漿凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 脂酶: 增強細(xì)菌在脂肪組織中生存。 透明質(zhì)酸酶: 降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴散。 溶血素: 破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。 表皮剝脫

38、毒素: 皮膚損害。腸毒素: 腸毒素F可致TSS。細(xì)菌性因素2. G(以大腸桿菌為例): 釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱 血管內(nèi)皮損傷 激活補體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng) 誘生TNF-a和IL-1，導(dǎo)致休克機體因素1). 中性粒細(xì)胞減少 2).某些藥物的應(yīng)用 (免疫抑制劑，廣譜抗生素 及細(xì)胞毒類). 3). 有創(chuàng)性檢查和治療 (氣管插管, 氣管切開, 呼吸機, 靜脈導(dǎo)管, 內(nèi)鏡檢查及大手術(shù)) 4). 某些基礎(chǔ)病 (肝硬化, 尿毒癥, 糖尿病及風(fēng) 濕性疾病)致病菌和機體的作用 病理改變 PATHOLOGY1.重要器官的組織和細(xì)胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內(nèi)皮損傷 5. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

39、的增生臨床表現(xiàn) CLINICAL MANIFESTATIONS1.共同表現(xiàn)共同臨床表現(xiàn)1.毒血癥癥狀 . 2.皮膚損害 . 3.關(guān)節(jié)癥狀 . 4.肝、脾腫大 . 5.遷徙病灶 . 6.原發(fā)病灶 .1.毒血癥癥狀1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或 稽留熱型 2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀 3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀 . 4). 心動過速和呼吸急促. 5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病 6).新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無發(fā)熱， 甚至低體溫2.皮膚損害 Skin lesions:1). 出血點最常見，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2).

40、 蕁麻疹, 猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生.3.關(guān)節(jié)癥狀 Joint involvement主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛 及關(guān)節(jié)腔積液。4.肝、脾腫大 Hepatosplenomegaly一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎 或肝膿腫時可較明顯。5.遷徙病灶 Metastasis:1). 細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有 器官均可累及。 2). 以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見6.原發(fā)病灶 Primary infection1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā) 部位不同而不同； 2).確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義。不同致病菌敗血癥特點：1. Gram positive(G+)2. Gram negati

41、ve(G ) 3. 厭O2菌 4. 真菌 1. Gram positive (革蘭陽性)1).危險因素:靜脈插管,導(dǎo)管,創(chuàng)傷,燒傷,靜脈藥癮者及瓣膜性心臟病 2).原發(fā)病灶 :皮膚感染,中耳炎,骨關(guān)節(jié)感染 3). 發(fā)病年齡 : 青壯年(20-50歲). 4).發(fā)熱 :急起高熱，稽留或弛張熱型 5).皮損 :常見 6).遷徙病灶 :常見 7).休克 :少見，晚期事件 .2. Gram negative(革蘭陰性)1)危險因素:肝硬化，尿毒癥，糖尿病，風(fēng)濕性疾病，惡性腫瘤和有創(chuàng)檢查 2)原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染 3)發(fā)病年齡: 新生兒、年老體弱者 4)發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見，間歇熱甚至體溫不升 5)皮損:少見 6)遷徙病灶:少見 7)休克:多見，早期事件3.厭O2菌 Anaerobe1)多為復(fù)數(shù)菌感染； 2)1040%患者出現(xiàn)高膽紅素血癥； 3)可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。